มาตรฐานโรงพยาบาลกับการประเมินตนเอง

1. มาตรฐานโรงพยาบาลกับการประเมินตนเองมาตรฐานโรงพยาบาลกับการประเมินตนเอง สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล มิถุนายน 2549

2. หัวใจสำคัญของการประเมินตนเอง การประเมินตนเอง ควรนำไปสู่การพัฒนา คุณภาพและความปลอดภัย กระบวนการ เรียนรู้ การพัฒนาตนเอง การประเมินจากภายนอก (เยี่ยมสำรวจ) การรับรองคุณภาพ การประเมินตนเอง ค่านิยมและแนวคิดหลัก -HA เป็นกระบวนการเรียนรู้ -มุ่งเน้นผู้ป่วยและสุขภาพ -พัฒนาต่อเนื่อง

3. การใช้มาตรฐานอย่างมีคุณค่าการใช้มาตรฐานอย่างมีคุณค่า ผู้ป่วยได้รับการติดตามผลการบำบัดรักษาด้วยยาและบันทึกไว้ในเวชระเบียนเพื่อสร้างความมั่นใจในความเหมาะสมของเภสัชบำบัดและลดโอกาสเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์ ยากลุ่มไหนบ้างที่มีโอกาสเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์ ยากลุ่มไหนบ้างที่ควรติดตามความเหมาะสมของการบำบัด จะติดตามผลการรักบำบัดรักษาอย่างไร ใครควรจะต้องติดตามและบันทึก เอามาตรฐานมาคุยกันเล่น ติดมาตรฐานไปดูผู้ป่วยแต่ละราย ผู้ป่วยรายนี้ใช้ยาอะไร คาดหวังผลอะไร มีโอกาสเกิด ADE อะไร เราติดตามและเฝ้าระวังกันอย่างไร เรามีการบันทึกไว้อย่างไร ฝึกการเป็นนักวิจัยสมัครเล่น สุ่มตัวอย่างผู้ป่วยจำนวนหนึ่งว่ามีการติดตามและบันทึกอย่างไร

4. เมื่อต้องเขียนเอกสารประเมินตนเองตามหัวข้อมาตรฐานเมื่อต้องเขียนเอกสารประเมินตนเองตามหัวข้อมาตรฐาน นำโอกาสพัฒนา ไปดำเนินการ บอกเล่า พูดคุย ซักถาม แลกเปลี่ยน เทปบันทึก นำเสนอ ใช้นักเขียนมืออาชีพ มาสรุปประเด็น ความสำเร็จและบทเรียน

5. การประเมินตนเองที่เรียบง่ายและได้ประโยชน์การประเมินตนเองที่เรียบง่ายและได้ประโยชน์ เริ่มด้วยการพูดคุย ศึกษาแผนภูมิที่แสดง key word และความสัมพันธ์ พูดคุยกันว่าอะไรคือ จุดแข็ง จุดอ่อน ที่มีอยู่ นำโอกาสพัฒนาไปดำเนินการ นำจุดอ่อนไปดำเนินการพัฒนา ใช้เครื่องมือคุณภาพที่หลากหลายร่วมกัน วัดผลถ้าเป็นไปได้ กลับมาเล่าเรื่องราวและใช้ผู้เขียนที่มีทักษะ นำผลการพัฒนามาเล่าสู่กันฟัง ให้คนที่มีทักษะในการเขียน เป็นผู้สรุปและเรียบเรียง

6. หลักในการเขียนแบบประเมินตนเองหลักในการเขียนแบบประเมินตนเอง ทำให้เห็นบริบทที่ชัดเจน ระบุว่าประเด็นสำคัญของเราในเรื่องนั้นคืออะไร เช่น ปัญหาสิทธิผู้ป่วยที่สำคัญคืออะไร ผู้ป่วยที่ถูกผูกยึดบ่อยๆคือกลุ่มใด แสดงให้เห็น PDSA ออกแบบระบบดี นำไปปฏิบัติครอบคลุม ประเมิน/เรียนรู้ ปรับปรุง แสดงให้เห็นว่ามีการปฏิบัติจริง หลีกเลี่ยงการตอบเชิงทฤษฎี ระบุการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้น ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้น บทเรียนที่เกิดขึ้น

7. สิ่งที่ควรตอบให้ได้จากการประเมินตนเองสิ่งที่ควรตอบให้ได้จากการประเมินตนเอง ทำได้ดีหรือไม่ ใช้ประโยชน์จากตัวชี้วัดอย่างไร มีการปฏิบัติตามระบบที่ออกแบบไว้หรือไม่ มีการปรับปรุง ระบบงานอย่างไร ทำอะไรไปแล้ว จะทำอะไรต่อ มีการออกแบบหรือจัดระบบงานไว้อย่างเหมาะสมหรือไม่

8. ประเมินให้ครอบคลุมทั้งสามส่วนประเมินให้ครอบคลุมทั้งสามส่วน ความสำเร็จ: P: มีที่มาและวิธีคิดอย่างไร สิ่งที่ดีๆ ในระบบที่ออกแบบไว้ D: มีความครอบคลุมหรือการขยายผลอย่างไร C: ผลลัพธ์ (มีบทเรียนอะไร) ส่วนใหญ่: P: ออกแบบอย่างไร (โดยสรุป) D: ความครอบคลุมในการปฏิบัติ (ใช้ตารางให้เป็นประโยชน์) C: ผลลัพธ์ (เชิงปริมาณ ถ้าเป็นไปได้) ความเสี่ยง/ปัญหา: P: อยู่ตรงไหน ป้องกันอย่างไร D: สร้างความมั่นใจว่ามีการปฏิบัติตามอย่างไร C: ผลลัพธ์ (มีบทเรียนอะไร)

9. มาตรฐาน -> ประเมิน -> พัฒนา ทำความเข้าใจเป้าหมายของมาตรฐาน Scan ระดับการปฏิบัติที่เป็นอยู่ในแต่ละประเด็น อธิบายสถานการณ์ (ทำให้เห็นบริบทชัดเจนขึ้น) กำหนดลำดับความสำคัญ/ความเป็นไปได้ วิเคราะห์ทางระบาดวิทยา(อะไร ใคร ที่ไหน เมื่อไร) ตั้งเป้า เฝ้าดู ปรับเปลี่ยน

10. Scan ระดับการปฏิบัติที่เป็นอยู่ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคโดยมีข้อมูลเพียงพอเพื่ออธิบายเหตุผลของการวินิจฉัยโรค. มีการลงบันทึกการวินิจฉัยโรคภายในเวลาที่กำหนดไว้และบันทึกการเปลี่ยนแปลงการเมื่อมีข้อมูลเพิ่มเติม. มีการทบทวนความเหมาะสมของการวินิจฉัยโรคและความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรคของแต่ละวิชาชีพในทีมผู้ให้บริการอย่างสม่ำเสมอ. ไม่มี/ไม่ดี/ต้องปรับปรุง พอใช้ ดีแล้ว ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรค ข้อมูลเพื่ออธิบายเหตุผล การลงบันทึกในเวลาที่กำหนด บันทึกการเปลี่ยนแปลง การทบทวนความเหมาะสม/สอดคล้อง อธิบายว่าดีอย่างไร กระบวนการ/ผลลัพธ์ การปิดจุดอ่อน อธิบายสถานการณ์ว่ามีจุดอ่อนอย่างไร

11. อธิบายสถานการณ์ ไม่มี/ไม่ดี/ต้องปรับปรุง พอใช้ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรค บางครั้งแพทย์ระบุเพียงอาการ มีปัญหาการระบุการวินิจฉัยทางการพยาบาล ข้อมูลเพื่ออธิบายเหตุผล ข้อมูลกระจัดกระจาย แพทย์มิได้ระบุเหตุผลที่คิดอยู่ในใจ บันทึกการเปลี่ยนแปลง ไม่มีการบันทึก หรือ บันทึกล่าช้า พยาบาลไม่ได้รับรู้การวินิจฉัยโรคที่เปลี่ยนไป การทบทวนความเหมาะสม/สอดคล้อง ไม่มีการทบทวนอย่างเป็นระบบ พบปัญหาความไม่สอดคล้องของการวินิจฉัยระหว่างแพทย์กับพยาบาล

12. กำหนดลำดับความสำคัญ/ความเป็นไปได้กำหนดลำดับความสำคัญ/ความเป็นไปได้ ไม่มี/ไม่ดี/ต้องปรับปรุง พอใช้ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรค 2 ข้อมูลเพื่ออธิบายเหตุผล 4 บันทึกการเปลี่ยนแปลง 3 การทบทวนความเหมาะสม/สอดคล้อง 1

13. วิเคราะห์: อะไร ใคร ที่ไหน เมื่อไร ไม่มี/ไม่ดี/ต้องปรับปรุง พอใช้ ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรค บางครั้งแพทย์ระบุเพียงอาการ: อาการอะไรที่มักปรากฎในการวินิจฉัยโรค มีปัญหาการระบุการวินิจฉัยทางการพยาบาล: การวินิจฉัยตรงไหนที่เป็นปัญหา, พยาบาลกลุ่มไหนขาดทักษะ ข้อมูลเพื่ออธิบายเหตุผล ข้อมูลกระจัดกระจาย แพทย์มิได้ระบุเหตุผลที่คิดอยู่ในใจ บันทึกการเปลี่ยนแปลง ไม่มีการบันทึก หรือ บันทึกล่าช้า: แผนกไหนที่มักเป็นปัญหา พยาบาลไม่ได้รับรู้การวินิจฉัยโรคที่เปลี่ยนไป: โรคอะไรที่มีการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยบ่อย การทบทวนความเหมาะสม/สอดคล้อง ไม่มีการทบทวนอย่างเป็นระบบ: อะไรคือการวินิจฉัยที่ไม่เหมาะสมที่มักจะพบ พบปัญหาความไม่สอดคล้องของการวินิจฉัยระหว่างแพทย์กับพยาบาล: อะไรคือความไม่สอดคล้องที่พบบ่อย

14. ตั้งเป้า-เฝ้าดู-ปรับเปลี่ยนตั้งเป้า-เฝ้าดู-ปรับเปลี่ยน การทบทวนความเหมาะสม/สอดคล้อง ไม่มีการทบทวนอย่างเป็นระบบ: อะไรคือการวินิจฉัยที่ไม่เหมาะสมที่มักจะพบ พบปัญหาความไม่สอดคล้องของการวินิจฉัยระหว่างแพทย์กับพยาบาล: อะไรคือความไม่สอดคล้องที่พบบ่อย ทุกสาขามีการทบทวนการวินิจฉัยโรคเพื่อเก็บข้อมูลพื้นฐานภายใน สค.49 ทุกสาขามีการทบทวนการวินิจฉัยโรคในจุดที่เป็นปัญหาทุก 3 เดือน อัตราการวินิจฉัยที่ไม่เหมาะสมลดลงร้อยละ.... /เหลือ.... อัตราความไม่สอดคล้องของการวินิจฉัยระหว่างแพทย์กับพยาบาลลดลง.... ตั้งเป้า เฝ้าดู การทบทวนตามกำหนด อัตราการวินิจฉัยที่ไม่เหมาะสม อัตราความไม่สอดคล้องของการวินิจฉัย ปรับเปลี่ยน จัดทำเครื่องมืออำนวยความสะดวกในการประเมินและวินิจฉัยโรคที่มักจะเป็นปัญหา จัดเวทีพูดคุยแลกเปลี่ยนในประเด็นการวินิจฉัยโรคที่เป็นปัญหาทั้งในสาขาและทั้ง รพ. Direct feedback ให้แก่เจ้าตัว เลือกผู้ป่วยที่ซับซ้อนมาทบทวนความสอดคล้องของการวินิจฉัยวันละ 1 ราย

15. Scoring Guideline: For Continuous Improvement to Excellence 1 2 3 4 5 1.5 2.5 3.5 ผลลัพธ์ดีเลิศ ผลลัพธ์ดีกว่า ระดับเฉลี่ย ผลลัพธ์อยู่ใน ระดับเฉลี่ย เป็นแบบอย่างที่ดี ของการปฏิบัติ มีวัฒนธรรม คุณภาพ ผลลัพธ์ไม่น่าพึงพอใจ ปรับปรุงระบบ บูรณาการ นวตกรรม บรรลุเป้าหมาย พื้นฐาน เริ่มต้น นำไปปฏิบัติ กิจกรรม คุณภาพพื้นฐาน 5ส., ข้อเสนอแนะ วัฒนธรรม เรียนรู้ นำไปปฏิบัติ ครอบคลุม ถูกต้อง สื่อสาร มีความเข้าใจ ประเมินผล อย่างเป็นระบบ ตั้งทีม วางกรอบการทำงาน ปรับปรุงโครงสร้าง ออกแบบ กระบวนการ เหมาะสม สอดคล้องกับ บริบท แก้ไขเมื่อเกิดปัญหา

16. แนวทางการใช้Scoring Guidelines 1. ใช้ Scoring Guideline เป็นจุดเริ่มของการแลกเปลี่ยนความคิดเห็น ไม่ต้องพยายามหาข้อสรุปของตัวคะแนน 2. ผู้ที่ให้คะแนนน้อย ให้บอกว่าเห็นจุดอ่อนอะไร ควรจะมีอะไรเพิ่มเติมเพื่อยกระดับคะแนนให้เพิ่มมากขึ้น 3. ผู้ที่ให้คะแนนมาก ให้บอกว่าเห็นจุดแข็งอะไร มีข้อมูลสนับสนุนอย่างไร มีการใช้ค่านิยมหลักอะไร สอดคล้องกับบริบทอย่างไร 4. หา consensus ว่า “จะทำอะไรต่อ” ไม่ต้องสนใจเรื่องคะแนน 5. ในระยะแรกอาจจะประเมินที่ระดับข้อย่อย เมื่อมีความสอดคล้องมากขึ้นจะประเมินในระดับที่สูงขึ้นมา ถึงระดับหัวข้อ

17. การประเมินตามCore Value การมุ่งเน้นเจ้าหน้าที่ อะไรคือตัวอย่างของการมุ่งเน้นเจ้าหน้าที่ เรื่องนี้มีความเป็นมาอย่างไร ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นเป็นอย่างไร บอกเล่าเรื่องราว สรุปบทเรียน มีเรื่องราวทำนองนี้เกิดขึ้นที่ใดบ้างใน รพ.ของเรา อะไรเป็นปัจจัยที่ทำให้แนวคิดนี้ได้รับการยอมรับและมีการปฏิบัติ จะขยายผลแนวคิดนี้ให้เกิดประโยชน์มากขึ้นได้อย่างไร แลกเปลี่ยนและขยายผล

18. การพัฒนาในส่วนต่างๆ ของโรงพยาบาล หน่วยงาน กลุ่มผู้ป่วย Context Clinical Tracer Clinical QA/CQI Better outcome Context Unit Profile QA/CQI Achieve Purpose Safety Quality Holistic ระบบงาน องค์กร Context Org. Profile Strategic Man. Achieve Mission Context SWOT/Standards QA/CQI Effective & Efficient System

19. ระดับของการประเมินตนเองระดับของการประเมินตนเอง Hospital Profile & Context มาตรฐานโรงพยาบาลทั้ง 4 ตอน ระดับโรงพยาบาล มาตรฐานส่วนที่เกี่ยวข้อง ทีมนำในระบบงานสำคัญ ทีมนำทางคลินิก ทีมนำในระบบงานสำคัญ ทีมนำทางคลินิก ทีมนำในระบบงานสำคัญ ทีมนำทางคลินิก CLT Profile Clinical Tracer (มาตรฐานตอนที่ 3) Service Profile หอผู้ป่วย หน่วยงานอื่นๆ หอผู้ป่วย หน่วยงานอื่นๆ หอผู้ป่วย หน่วยงานอื่นๆ หอผู้ป่วย หน่วยงานอื่นๆ Service Profile

20. ระดับของการประเมินตนเองระดับของการประเมินตนเอง ระดับโรงพยาบาล Hospital Profile ตามแนวทาง TQA ร่วมกับข้อมูลพื้นฐานที่สำคัญ การประเมินตนเองตามมาตรฐานทั้ง 4 ตอน ระดับCLT/PCT Service Profile ของ PCT ซึ่งครอบคลุมหอผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง Clinical Tracer ที่สำคัญของทีม ระดับหน่วยงาน Service Profile ของหน่วยงาน/หน่วยบริการ (เฉพาะหน่วยงานที่มิได้มีข้อมูลอยู่ใน Service Profile ของ CLT)

21. ตรวจสอบประเด็นสำคัญในระบบงานสำคัญตรวจสอบประเด็นสำคัญในระบบงานสำคัญ

22. ตรวจสอบประเด็นสำคัญใน Service Profile (Unit/Service/CLT)

23. การใช้มาตรฐานในระดับหน่วยงานการใช้มาตรฐานในระดับหน่วยงาน กำหนด/ใช้ประโยชน์ จากข้อมูลข่าวสาร ตอนที่ I การวัด วิเคราะห์ และจัดการความรู้ Alignment กับองค์กร Integration กับทีมอื่น [GEN.1] พัฒนาคนทำงาน [GEN.3/4] การวางแผน กลยุทธ์ การมุ่งเน้น ทรัพยากรบุคคล ผู้นำหน่วย ติดตาม รายงาน [GEN.2] การนำ ผลลัพธ์ การมุ่งเน้นผู้ป่วย และสิทธิผู้ป่วย การจัดการ กระบวนการ รับฟัง เรียนรู้ ตอบสนอง (listen, learn, response) ออกแบบ กำกับ ปรับปรุง กระบวนการทำงาน [GEN.5, 8, 9] ระบบงานสำคัญของ รพ. ตอนที่ II ความเสี่ยง ความปลอดภัย คุณภาพ โครงสร้างกายภาพและสิ่งแวดล้อม กระบวนการดูแลผู้ป่วย [GEN.6, 7]

24. แนวคิดเรื่อง Tracer • เป็นการติดตามสิ่งที่เป็นรูปธรรมจับต้องได้ ซึ่งดูเหมือนเป็นเรื่องเล็กๆ ในระบบ เป็นการติดตามด้วยความอยากรู้อยากเห็น และอย่างชนิดกัดไม่ปล่อย • ทำให้เห็นภาพและเกิดความเข้าใจระบบใหญ่ที่ซับซ้อนได้ ทำให้เห็นความเชื่อมโยงขององค์ประกอบต่างๆ • ตัวอย่างของการติดตาม • พฤติกรรมของผู้ป่วยคนใดคนหนึ่งที่เป็นโรคเรื้อรัง • การเข้ารับบริการในโรงพยาบาลของผู้ป่วยคนใดคนหนึ่ง • เส้นทางเดินของผ้าในโรงพยาบาล • เส้นทางเดินของสิ่งส่งตรวจในโรงพยาบาล • การสั่งและใช้ยาบางกลุ่ม เช่น เคมีบำบัด • กลุ่มผู้ป่วยโรคใดโรคหนึ่ง

25. ใช้ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เพื่อเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงาน Quality Process 1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา บริบท ประเด็นสำคัญ Content 2. ตามรอยกระบวนการดูแลผู้ป่วย วัตถุประสงค์ Integration 3. ตามรอยระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง Result สิ่งที่ดี ตัวชี้วัด ติดตามผลลัพธ์ โอกาสพัฒนา การพัฒนาคุณภาพ การดูแลผู้ป่วย กรอบที่จะช่วยให้เกิดการคิดอย่างเชื่อมโยงและเป็นระบบ