儿童流感重症救治

1. 儿童流感重症救治 首都医科大学附属北京儿童医院 曾 健 生

2. 小儿流行性感冒 • 流行特点 • 小儿是流感的易感人群 • 6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染本病 • 6个月至3岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，并发症的发生率较高。 • 5岁至20 岁儿童和青少年是流感高发年龄

3. 小儿流行性感冒临床表现 • 常因年龄不同而有差异 • 年长儿症状与成人相似 • 起病急骤 • 发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛 • 部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力

4. 小儿流行性感冒临床表现 • 婴幼儿 • 症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕 • 常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状—胃肠型流感 • 可见高热惊厥 • 新生儿 • 少见 • 一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎

5. 实验室检查 • 外周血常规 • 白细胞总数一般不高或降低 • 血生化 • 部分病例出现低钾血症 • 少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高

6. 影像学表现 • 多数患者无肺内受累 • 发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶 • 进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变

7. 病原学相关检查 • 病毒分离-------金标准 • 病毒抗原 • 病毒核酸 • 病毒抗体-------回顾性调查 早期诊断

8. 确诊标准 • 有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者 • 流感病毒核酸检测阳性 • 流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。 • 流感病毒分离培养阳性。 • 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高

9. 流感重症病例 • 流感后并发 • 重症肺炎、并发细菌感染 • 呼吸窘迫综合症 • 神经系统损伤 • 休克、心力衰竭 • 肌炎、横纹肌溶解综合征 • 多器官功能不全 • 弥漫性血管内凝血

10. 重症流感判断标准 • 流感病例出现下列1项或1项以上情况者 • 呼吸困难和/或呼吸频率加快 • 新生儿-2月龄＞60次/min。 • 2 -12月龄＞50次/min • 1 -5岁＞40次/min • 成人及5岁以上儿童＞30次/min • PaO2＜60 mmHg或PaO2/ FiO2＜300mmHg

11. 重症流感判断标准 • 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 • 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 • 原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭

12. 重症流感判断标准 • 少尿 • 成人尿量＜400ml/24hr • 小儿尿量＜0.8ml/kg/h • 婴幼儿 ＜200ml/m2/d • 学龄前儿＜300ml/m2/d • 学龄儿＜400ml/m2/d • 14岁以上儿童＜17ml/h

13. 重症流感判断标准 • 动脉血压降低 年龄血压（mmHg） 0~1月<60 1月~1岁<70 1岁-10岁< 70＋年龄×2 >10岁或成人 <90/60

14. 重症流感判断标准 • 胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50% • 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高

15. 高危因素 • 高危人群 • 年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症) • 《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》 • 《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》 • 现有研究报道 • 重症病例中年龄>5岁更多 中国小儿急救医学，2009，16(6)：533-536 MSWR Morb Mortal WHy Rep，2009，58(34)：941-947 中华儿科杂志， 2010,48（8）：571-574

16. 高危因素 • 基础疾病 • 慢性肺部疾病：哮喘 • 神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚 • 肾病 • 肝病 • 肥胖 • 先天性心脏病 • 糖尿病 • 遗传代谢疾病 • 免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、HIV感染） • 19岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病）

17. 重症流感识别 • 观察患儿症状体征变化 • 严密监测生命体征变化：体温、脉搏、呼吸、血压 • 持续发热 • 病程中突然咳嗽加重和呼吸急促 （病程4-6d） • 精神状态变差 • 毛细血管再充盈时间延长 • 尿量减少

18. 化验检查 • 血常规：WBC升高 • 血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高 • 动脉血气分析：低氧血症

19. 小儿流行性感冒治疗

20. 单纯性流感治疗 • 居家隔离，充分休息，多饮水， • 密切观察病情变化 • 对症治疗 • 解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳 • 儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂 • 发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗

21. 抗病毒治疗 • 减轻症状和缩短病程1-2天 • 防止流感严重并发症 • 尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因素的患者尤为重要

22. 抗流感病毒药物

23. 抗流感病毒药物

24. 住院治疗标准 • 符合重症流感诊断标准 • 基础疾病明显加重 • 伴有器官功能障碍

25. 重症病例治疗 • 治疗原则 • 积极治疗原发病 • 防治并发症 • 进行有效的器官功能支持 流感重症病例应收入重症监护室治疗

26. 呼吸支持 • 氧疗---脉搏氧饱和度＞90% • 无创通气 • 持续气道正压–CPAP • 双水平气道内正压通气--BiPAP • 有创通气 • 常频机械通气 • 高频振荡通气 • 体外膜肺（ECMO）

27. 持续气道正压--CPAP • 指征 • 面罩吸氧（流量＞5 L/min） • SpO2≤93%或PaO2≤65 mmHg • PaO2/ FiO2＜300 mmHg • 呼吸频率快（大于同年龄2标准差） • 呼吸费力（三凹征、呼吸音低）

28. 持续气道正压--CPAP • 压力 • 维持合适的肺容量或功能残气量 • 4 －6cmH2O，逐渐升高，但一般不超过10cmH2O • 流量 • 婴儿 6－12 L/min • 儿童 8－20L/min

29. 持续气道正压--CPAP

30. 双水平气道内正压通气--BiPAP • 初始参数 • 吸气相压力 7-9 cmH2O • 呼气相压力 3 － ５cmH2O • 呼吸频率 20－40次/分 • 吸气时间 0.6－0.8秒 • 吸氧浓度 0.4-0.7 • 在5－20 分钟内逐步调节至合适的水平 • 胸廓起伏适度 • 经皮氧饱和度95%左右

31. 双水平气道内正压通气--BiPAP

32. 机械通气 • 指征 • 2-4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化 • FiO2≥60% • PaO2不能改善， • PaO2/FiO2≤200 mmHg或进行性下降 • 呼吸窘迫不能缓解

33. 机械通气 • 策略：保护性通气策略 • 小潮气量通气，≤6 ml/kg • 根据脉搏/氧饱和度调节氧浓度 • PEEP：5-12 cmH2O，一般≤15 cmH2O • 平台压≤30cmH2O

34. 高频振荡通气

35. 高频振荡通气 • 呼吸机参数设置为 • FiO2 1.0 • MAP较常频通气时高2～6cmH2O • 偏置气流 • 小婴儿15-25L/min • 儿童20-30L/min • 青少年30-40L/min • 吸气时间33％ • 振荡频率 • 小婴儿和新生儿10-15Hz • 儿童8-10Hz • 青少年5-8Hz • ΔP • <10 kg 20～30cmH2O • 11～30kg 30～40cmH2O • >30kg 40-60 cmH2O

36. 机械通气中应注意的问题 • 密切监测生命体征与参数变化 • 充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤 • 初始从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低氧浓度 • 减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平 • 防止呼吸机相关性肺炎的发生 • 需高度重视液体管理

37. 恰当使用抗菌药物 • 可选用抗生素 • 阿莫西林 • 阿莫西林/克拉维酸 • 二代或三代头孢菌素 • 糖肽类 • 利奈唑胺 • 仅在继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等 • 最常见病原菌 • 肺炎链球菌 • 金黄色葡萄球菌 • 流感嗜血杆菌 • 医院获得性肺炎

38. 感染性休克治疗 • 重视早期液体复苏 • 血管活性药物：去甲肾上腺素 • 正性肌力药物 • 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素

39. 肾脏支持 • 急性肾功能衰竭可采用持续的静脉－静脉血液滤过或间断血液透析治疗 • 有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理 • 对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利

40. 糖皮质激素治疗 • 指征 • 重症流感患者 • 血流动力学不稳定 • 感染性休克需要血管加压药治疗 • 剂量 • 氢化可的松 5-10 mg/kg.dIV • 甲基泼尼松龙 1-2 mg/kg.dIV

41. 静脉丙种球蛋白 • 无循证医学证据 • 主要针对严重脓毒症 • 剂量1.0 g/(kg·d)，连用2天

42. 其他支持治疗 • 纠正内环境紊乱 • 营养支持 • 降颅压 • 镇静止痉 • 中医治疗

43. 谢 谢