第九章 应知应会的内容 ：

1. 第九章 应知应会的内容： 1。菌斑性龈炎的临床表现和主要的病理变化 2。药物性龈增生的临床特点、诊断与鉴别诊断及治疗原则 3。坏死性溃疡性龈炎的病因、临床表现及治疗原则 4。白血病龈病损的临床表现及诊治时的注意事项

2. 牙龈病 Gingival Diseases 北京大学口腔医学院牙周科 和璐 2006年3月

3. 牙龈在口腔中不断受到外界和口腔内环境的各种刺激，包括生物性的(如外来的、口腔内的、消化道和呼吸道的各种微生物及其代谢产物)、物理性的(各种机械性创伤、咀嚼力、温度刺激等)、化学性的(食物、药物、烟草等)刺激；其对刺激的反应受机体的生理、代谢、免疫机制和全身状况的影响。某些全身情况或疾病（肿瘤）也可以表现在牙龈上，也可影响或改变牙龈对局部刺激的反应方式和程度 。

4. 概述 牙龈病 Gingival Diseases 局限于牙龈组织的一组病变, 一般不侵犯深层牙周组织。包括牙龈组织的炎症及全身疾病在牙龈的表现。 • 不是单一的疾病诊断名称，是一组病变 • 部位 • 病理变化多样，炎症、增生、坏死、瘤样 • 致病因素 局部、全身 • 转归 部分牙龈炎可发展为牙周炎

5. 1999 牙周病分类的国际研讨会 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions • 在牙周病的新分类法中 增加了牙龈病的分类 ---Annals of Periodontology, Vol 4, 1999. ---中华口腔医学杂志 2001,36(5)：391

6. 概述 菌 斑 性 牙 龈 病dental plaque-induced gingival disease 1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大 2. 受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎 (1)与内分泌系统有关 与口服避孕药有关的龈炎 • 1) 青春期龈炎 其他 • 2) 月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病 • 3) 妊娠期龈炎: (1) 维生素C 缺乏性龈炎 • 牙龈炎 (2) 其他 • 化脓性肉芽肿 • 4) 伴糖尿病的龈炎 (2) 与血液病有关 1) 伴白血病的龈炎 2) 其他

7. 菌斑性牙龈病的共同特征 • 1. 体征和症状局限于牙龈组织 • 2. 菌斑的存在引起和/或加重病损的严重性 • 3. 炎症的临床表现（牙龈由于水肿和纤维化而肿大，色泽红和/或暗红，龈沟温度升高，刺激易出血，龈沟液渗出增加） • 4. 牙周组织无附着丧失或虽已有附着丧失但稳定无进展 • 5. 去除病因后疾病可逆 • 6. 若不及时治疗，有可能发展为牙周炎 Mariotti ，1999

8. 概述 非 菌 斑 性 牙 龈 疾病 non-plaque-induced gingival lesions • 1. 特异细菌引起的牙龈病 5. 全身病的牙龈表现 • (1) 淋病奈瑟菌性病损 (1) 皮肤粘膜病损 • (2) 苍白密螺旋体性病损 1) 扁平苔藓 • (3) 链球菌性病损 2) 类天疱疮 • (4) 其他 3) 寻常型天疱疮 • 2. 病毒性牙龈病 4) 多形性红斑 (1) 疱疹病毒感染 5) 红斑狼疮 • 1) 原发性疱疹性龈口炎 6) 药物性 • 2) 复发性口腔疱疹 7) 其他 • 3) 水痘-带状疱疹病毒感染 (2) 变态反应 1)牙科修复材料 • (2) 其他 2）不良反应（牙膏/漱口剂/口香糖/食物） • 3. 真菌性牙龈病3）其他 • (1) 念珠菌感染 6. 创伤性病损（人为、医源性、意外） • (2) 线状牙龈红斑 (1) 化学性损伤 • (3) 组织胞浆菌病 (2) 物理性损伤 • (4) 其他 (3) 温度性损伤 • 4. 遗传性牙龈病损7. 异物反应 • (1) 遗传性牙龈纤维瘤病 8. 未明确者 • (2) 其他

9. 牙 龈 病 Gingival Diseases 病因 临床病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗原则

10. 菌 斑 性 龈炎dental plaque-induced gingivitis慢性龈缘炎Chronic Marginal Gingivitis边缘性龈炎 Marginal Gingivitis单纯性龈炎 Simple Gingivitis 菌 斑 性 牙 龈 病 仅与牙菌斑有关的牙龈炎 Gingivitisassociated with dental plaque only (1)不伴其它局部促进因素 (2)伴有局部促进因素

11. 菌斑性龈炎 流行病学 人群 儿童和青少年 患病率 高、最常见 70-90% 年龄青春期达高峰 部位 游离龈和龈乳头 病因 局部因素— 局部促进因素— 菌斑 始动因子 牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙列拥挤

12. 菌斑性龈炎 组织病理学改变 • 牙龈炎症是牙龈病主要的原发变化 * 初期病损 initial lesion * 早期病损 early lesion * 确立期病损 established lesion * 重度病损 advanced lesion （Page & Schroeder , 1976)

13. 概述 牙龈炎症 • 时间：2-4天 • 临床：可为健康牙龈 • 病理：血管扩张，龈沟液（GCF）增多，白细胞（主要为PMNs）移出血管壁至结合上皮和龈沟区，炎症浸润区约占结缔组织的5% 初期病损

14. 概述 牙龈炎症 • 时间：4-7天 • 临床：牙龈红肿，探诊可出血 • 病理：血管增生扩张。主要为淋巴细胞（约75%），及中性粒细胞浸润，炎症区占15%，胶原破坏，白细胞吞噬细菌，上皮出现钉突。 早期病损

15. 概述 牙龈炎症 • 时间：慢性炎症期 • 临床：牙龈红肿，探诊出血，龈沟加深 • 病理：浆细胞为主， 静脉回流受阻，牙龈缺氧，炎症区胶原丧失，白细胞浸润，上皮钉突明显，但上皮附着位置不变 确立期病损

16. 菌斑性龈炎dental plaque-induced gingivitis 临床表现

17. 正常牙龈 临床表现 • 牙龈 色 粉红 形 菲薄而紧贴牙面 附着龈有点彩 质 致密而坚韧 有弹性 • 龈沟深度 不超过 2-3 mm 附着位置 釉牙骨质界 • 探诊出血 无

18. 菌斑性龈炎 牙龈 色深红 暗红 鲜红 形龈缘变厚 不紧贴 龈乳头圆钝 点彩消失 质松软脆弱 缺乏弹性 龈沟深度 可加深大于3mm，形成假性牙周袋 附着位置不变 探诊出血牙龈炎症有无的重要客观指标 龈沟液 增多 自觉症状 刷牙咬物出血，痒、胀、不适、 口臭

19. . 菌斑性龈炎的诊断特征 • 1. 龈缘处牙面有菌斑，疾病主要限于龈缘和龈乳头 • 2. 牙龈色泽、形状、质地的改变，刺激后出血 • 3. 无附着丧失和牙槽骨吸收* • 4. 龈沟液量增加 • 5.龈沟温度升高 • 6. 菌斑控制及其他刺激因素去除后病损可逆 • *发生于牙周炎治疗后的牙周组织可能存在附着丧失和骨丧失，但附着稳定不加重，即无新的附着丧失。

20. 菌斑性龈炎 诊断 局部因素 临床表现 • 鉴别诊断 • 早期牙周炎 • 血液病引起的牙龈出血 • 坏死性溃疡性牙龈炎 • HIV相关性龈炎 • 5. 维生素C缺乏性牙龈炎

21. 菌斑性龈炎 治疗原则 • 去除病因（菌斑 牙石 不良修复体 食物嵌塞等）, 局部药物辅助 • 防止复发 OHI （Oral Hygiene Instruction) 定期口腔检查和治疗（prophylaxis)

22. 菌斑性龈炎 预后牙龈炎是可逆性病变 及时完善治疗---预后良好 菌斑控制不佳---易复发 不治疗--- 牙龈炎 牙周炎 预防 OHI(正确刷牙，合理使用牙签牙线）以 彻底控制牙菌斑 定期牙周检查洁治

23. 概述 菌 斑 性 牙 龈 病dental plaque-induced gingival disease 1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大 2. 受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎 (1)与内分泌系统有关 与口服避孕药有关的龈炎 • 1) 青春期龈炎 其他 • 2) 月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病 • 3) 妊娠期龈炎: (1) 维生素C 缺乏性龈炎 • 牙龈炎 (2) 其他 • 化脓性肉芽肿 • 4) 伴糖尿病的龈炎 (2) 与血液病有关 1) 伴白血病的龈炎 2) 其他

24. 青春期龈炎（Puberty Gingivitis) • 是受内分泌影响的牙龈炎之一，青春期少年的慢性非特 异性牙龈炎，女性稍多 Mariotti 女性，雌激素水平≥26 pmol/L； 男性，睾丸激素水平≥8.7 nmol/L。 病因 局部因素 菌斑+其它菌斑滞留因素 错合拥挤 萌牙替牙 口呼吸 矫治器 全身因素 性激素 增加了对局部刺激的敏感性

25. 青春期龈炎（Puberty Gingivitis) • 临床表现 • 牙龈色形质 肿胀明显，球状突起，暗红或鲜 • 红，光亮，松软或脆 • 探诊 易出血 龈沟加深 附着水平不变 • 好发部位 前牙唇侧牙间乳头和龈缘 • 自觉症状 刷牙咬物出血 牙龈肿胀/肿大 炎症程度和局部刺激因素不相一致

26. 青春期龈炎（Puberty Gingivitis) 诊断 临床表现（与局部刺激不一致） +青春期 1青春期前后的患者; 2牙龈肥大发炎的程度超过局部刺激的程度； 3可有牙龈增生（gingival hyperplasia） 4.口腔卫生一般较差，可有促进因素。

27. 青春期龈炎（Puberty Gingivitis) 治疗原则 • 去除局部刺激因素（洁治、去除/改正不良修复体和矫治器、纠正不良习惯） • OHI，控制菌斑 • 牙龈切除术gingivectomy和 牙龈成形术gingivoplasty（牙龈纤维性增生） 良好的菌斑控制是治愈和防止复发的关键 青春期后炎症减轻 预防

28. 妊娠期龈炎(Pregnancy Gingivitis)（Pregnancy-associated gingivitis) 是受内分泌因素影响的牙龈炎之一。 妇女妊娠期女性激素水平升高，原有牙龈慢性炎症加重，使牙龈肿胀或形成瘤样改变，分娩后病损可自行减轻或消退。 Prevalence 30~100% OH 良好者发生率低 上海 73%

29. 妊娠期龈炎 病因 局部因素 全身因素 孕酮水平升高 中间普氏菌（Prevotella intermedia, Pi) 妊娠本身不会引起牙龈炎症过程，只是加重原有牙龈炎症的因素

30. 妊娠期龈炎(Pregnancy Gingivitis) 组织病理改变 非特异性、多血管、 大量炎细胞浸润的 炎症性肉芽组织变化

31. 妊娠期龈炎(Pregnancy Gingivitis) 临床表现 妊娠前存在不同程度牙龈炎症 • 妊娠后2-3个月症状开始明显 8个月时达高峰 分娩后2个月，龈炎恢复到妊娠前水平 • 少数牙或全口，前牙区重，龈缘和龈乳头 • 牙龈鲜红或发绀，松软光亮，肿胀肥大 • 探诊易出血，龈袋或假性牙周袋形成 • 无痛，刷牙咬物自吮出血

32. 妊娠瘤(Pregnancy Tumor) 妊娠妇女中发生率1.8%-5%。 病因 病理 瘤样病变（tumorlike)，炎性肉芽肿，明显的毛细血管增生。程度超过一般牙龈对慢性刺激的反应。

33. 妊娠期龈炎妊娠瘤 诊断 临床表现 + 妊娠状态 1 孕妇，在妊娠期间牙龈炎症明显加重且易出血。 ２临床表现为牙龈鲜红、松软、易出血，并有菌斑等刺激物的存在。 ３妊娠瘤易发生在孕期的第四个月到第九个月.

34. 妊娠期龈炎(Pregnancy Gingivitis) 治疗原则 去除局部刺激因素 操作仔细轻巧少出血 局部辅助用药 避免抗生素类全身药物治疗 严格控制菌斑 是关键 预防 妊娠前或早期治疗原有炎症，孕期良好菌斑控制

35. 妊娠瘤(Pregnancy Tumor) 治疗原则 手术时机在4~6个月内，避免术中流血过多，术后严格菌斑控制，防止复发。

36. 鉴别诊断 1。药物性牙龈炎（口服避孕药） 2。牙龈瘤 非妊娠妇女、男性 无痛性肿胀、瘤样增生，牙间乳头，有蒂或无蒂，光滑松软易出血，鲜红暗红，溃疡或渗出 局部刺激因素 如不良修复体、残根

37. 白血病的龈病损Leukemia-Associated Gingivitis 3.6%的白血病患者出现牙龈肿胀。以急性非淋巴细胞白血病（急性髓样白血病）最常见。 患者因牙龈肿胀和出血首先就诊于口腔科，正确鉴别，早期诊断，避免误诊很重要。 病因 大量幼稚白细胞浸润牙龈组织，组织增生。肿胀出血促进菌斑堆积，加重牙龈炎症。

38. 白血病的龈病损 histopathology 组织病理 上皮和结缔组织内浸润大量不成熟无功能白细胞，结缔组织高度水肿，胶原纤维为白细胞代替，毛细血管扩张，白细胞栓塞，可见组织坏死。

39. 白血病的牙龈病损 临床表现 • 牙龈肿大 全口牙龈肿胀，肿大波及牙间乳头、边缘龈和附着龈，有时增生成瘤样 • 牙龈色苍白或暗红发绀，极易出血 • 牙龈松软脆弱或中等硬，表面光滑、光亮 • 龈缘处坏死、溃疡、假膜覆盖，口臭，牙松 • 牙龈明显出血倾向 自发出血或渗血， 不易止住，牙龈及口腔粘膜的广泛出血点或淤斑 • 自觉症状 龈肿胀或增生，出血，自发痛；发热，淋巴结肿大，皮乏，贫血；发病急，短 • 人群 儿童、青少年

40. 白血病的牙龈病损 诊断 临床表现+血象检查 治疗原则 • 配合内科治疗 • 禁忌手术或活检 • 口腔治疗以保守为主，局部用药，OHI 牙龈出血----压迫止血 脓肿----根据时机相应处理，不扩散感染 全身情况允许----简单轻巧的洁治

41. 鉴别诊断 • 与牙龈肿大的病损鉴别 牙龈的炎症性增生、 药物性龈增生 龈纤维瘤病 • 与牙龈出血的病损鉴别 菌斑性龈炎 血液系统其他疾病

42. 概述 菌 斑 性 牙 龈 病dental plaque-induced gingival disease 1. 仅与牙菌斑有关的牙龈炎 3. 受药物影响的牙龈病 (1)不伴其它局部促进因素 (1) 药物性牙龈病 (2)伴有局部促进因素 1) 药物性牙龈肥大 2. 受全身因素影响的牙龈病 2) 药物性牙龈炎 (1)与内分泌系统有关 与口服避孕药有关的龈炎 • 1) 青春期龈炎 其他 • 2) 月经周期性龈炎 4. 受营养不良影响的牙龈病 • 3) 妊娠期龈炎: (1) 维生素C 缺乏性龈炎 • 牙龈炎 (2) 其他 • 化脓性肉芽肿 • 4) 伴糖尿病的龈炎 (2) 与血液病有关 1) 伴白血病的龈炎 2) 其他

43. 药物性牙龈肥大（drug-influenced gingival enlargements)

44. 药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia) 药物引起的牙龈纤维性增生和体积增大 病因 心痛定 环孢菌素A 苯妥英纳 • 长期服用大仑丁，使原有炎症的牙龈发生纤维性增生。机制不清。 服药者的40~50%发生增生，增生程度与牙龈炎症和年龄有关，与服药剂量的关系尚有争论。胶原的合成与分解失衡；基因背景。 • 菌斑引起的牙龈炎症可能促进增生的发生。

45. 药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia) 临床病理 上皮棘层显著增厚 钉突伸长 结缔组织中有致密的胶 原纤维束和新生血管 炎症细胞少 继发炎症后有炎症细胞 浸润

46. 药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia) 临床表现 • 全口牙龈，但前牙较重，只发生在有牙区，拔牙后可消退 • 牙间乳头和边缘龈，球状，无痛，桑葚分叶状，色浅，质有弹性，覆盖牙冠，严重时可影响咬合、牙齿移位，波及附着龈，增生牙龈与正常组织间有一沟状切迹 • 继发性牙龈炎症 • 影响言语,咀嚼,牙齿萌出和美观

47. 药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia) 诊断 临床表现（牙龈实质性增生）+用药史 鉴别诊断 • 遗传性牙龈纤维瘤病 • 白血病引起的牙龈肿大 • 菌斑性龈炎、青春期龈炎（纤维型/炎症性的牙龈肥大） • 浆细胞性龈炎

48. 药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia) 治疗原则 • 停药或换药，需与内科专科医师协商 • 去除局部刺激因素 • OHI • 局部辅助药物治疗 • 手术治疗:牙龈切除术或牙龈成形术

49. 药物性牙龈增生（drug-induced gingival hyperplasia) 预防 • 用药前口腔检查，治疗原有牙龈炎或牙周炎 • 用药中菌斑控制，定期检查和维护治疗

50. 牙龈纤维瘤病(gingival fibromatosis） • 遗传性牙龈纤维瘤病（ hereditary ~) • 先天性家族性牙龈纤维瘤病 (congenital familial ~) • 特发性牙龈纤维瘤病 (idiopathic ~) 牙龈的弥漫性纤维结缔组织增生，罕见