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循证医学与 卫生管理

循证医学与 卫生管理. EBM 产生的背景 信息与网络的迅猛发展 人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起 Meta 分析引入临床研究 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 临床证据的出现. 1992 年 : 循证医学的诞生 美国医学会杂志 (JAMA) 1992 刊登了加拿大 McMaster 大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学 : 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。

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循证医学与 卫生管理

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Presentation Transcript

  1. 循证医学与卫生管理

  2. EBM产生的背景 • 信息与网络的迅猛发展 • 人类疾病谱发生变化 • 临床科研方法学兴起 • Meta分析引入临床研究 • 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 • 临床证据的出现

  3. 1992年: 循证医学的诞生 • 美国医学会杂志 (JAMA) 1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为 “循证医学: 医学实践教学的新模式” (Evidence-Based Medicine – A New Approach to Teaching the Practice of Medicine) 的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起… …” (Source: JAMA 1992;268:420-5)

  4. EBM在国外的发展 • 1992年《Journalof American Medical Association》发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。 • 1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如《British Medical Journal》；《The New Eng1and Journal of Medicine》；《The Lancet》等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。

  5. EBM在国内的发展 • 近几年来，开始大力宣传EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊 • 1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。 • 中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。

  6. 循证医学定义 1、循证医学定义 • 循证医学是指临床医生对病人诊断、治疗应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。而这些科学证据也应该是当前最佳的证据。

  7. 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 • 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。 David Sackett, Muir Gray et al. BMJ 1996; 312:71-72.

  8. 循证医学的基本方法 • 1、五个步骤： • 提出问题 • 检索证据 • 评价证据。 • 结合临床经验与最好证据对患者作出处理。 • 效果评价。

  9. 提出问题 • 病史和体格检查，病因，临床表现，鉴别诊断，诊断性试验，预后，治疗，预防， • 其它问题：卫生经济问题、医院管理问题等

  10. 确定问题的范围： • 确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。 • 提出问题的范围太宽 • 可能对病人的处理没有帮助：(1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；(2) 需要消耗更多的资源。 • “化疗可以提高泌尿系统肿瘤病人的生存率吗?”(哪一种化疗和哪一种肿瘤均不清楚)

  11. 提出问题的范围太窄 • 范围太窄的问题使所获资料较少，容易出现信息不全面，使结果不可靠。

  12. 临床问题应包括下列四个要素： • 患者或人群 • 干预措施或暴露因素 • 对比 • 结局

  13. 构建不好的问题： 干预措施 病人类型 问题1：干扰素对肾癌根治术后病人的有效吗？ • 构建良好的问题： 干预措施 对照措施 病人类型 临床结局 问题2 使用干扰素与 不用干扰素 相比能改善 肾癌根治术后病人 的 预后吗？

  14. 围绕着临床上需要解决的问题，需要去寻找外部的证据。围绕着临床上需要解决的问题，需要去寻找外部的证据。 • 一方面需要知道去寻找哪方面的研究文献，来解答具体的临床问题； • 另一方面需要熟悉寻找文献的途径。

  15. 常用检索工具和数据库： • OVID技术公司(OVID Technologies, Inc.)1984年创建。 • 提供人文、社科、科技方面的300多种数据库，其中80种为生物医学数据库：包括： MEDLINE, Embase, BIOSIS Previews, EBM Reviews等

  16. 导航条 检索历史栏 功能栏 检索式输入区 条件限制区

  17. Medline • 美国国立医学图书馆(NLM)生产的综合生物医学信息书目数据库，是当前国际上最有权威的生物医学文献数据库。 • 内容涉及基础医学、临床医学、实验医学、环境和公共卫生、药理学和药学、牙科学、护理学等许多学科。 • 共收录了5,164种期刊的题录和文摘（2007）。

  18. EMBASE • 荷兰医学文摘数据库(The Excerpta Medica Database,简称EMBASE) • 涵盖70个国家/地区出版的5000多种刊物，包含有大量的欧洲和亚洲的医学刊物 • 覆盖各种疾病和药物的信息　

  19. 二次研究证据 • Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL)：包括：Cochrane系统评价数据库；疗效评价文摘数据库；卫生技术评估数据库；卫生经济评价数据库；Cochrane系统评价方法学数据库等。 • CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。 • 1995年开始仅36篇，截至2005年已发表全文2249篇，计划书1539篇

  20. 系统评价定义 • 系统评价 (系统综述)是针对某一具体的临床问题系统全面地收集全世界所有已发表或末发表的相关的临床研究文章，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，用定性或定量的方法进行综合，去粗取精，去伪存真，得出可靠的结论。同时，随着新的临床研究结果的出现及时更新。

  21. 为什么需要系统评价 • 全世界每年出版 ( 年增长率约7％) • 1万7干种生物医学专著 • 3万种生物医学杂志 • 内科医师每天阅读19篇本专业文献才能基本掌握本学科的新进展和新研究结果。 • Sackett等调查一周之内内科临床医师阅读医学文献的时间Md<90分钟。 • 高年资住院医师以上的各级医师中，有15％--40％在过去一周内未阅读过任何医学文献。

  22. 由于繁忙的临床工作或者由于缺乏查寻、评价、合成医学文献信息的技巧，要求人人都博览群书是不现实的。因此，为了能节省阅读时间和尽快获得本专业的最新进展和信息，多数临床医师喜欢阅读医学文献综述。由于繁忙的临床工作或者由于缺乏查寻、评价、合成医学文献信息的技巧，要求人人都博览群书是不现实的。因此，为了能节省阅读时间和尽快获得本专业的最新进展和信息，多数临床医师喜欢阅读医学文献综述。 • 系统评价可为某一领域和专业提供大量的新信息和新知识。

  23. 计算机检索 • 确定检索策略 • 分解词汇 ：确定检索策略的第一步是对所提出的临床问题进行仔细分析，将其分解为几个独立的词汇。 • 词汇转化：参考将要检索的数据库词典，选择与己分解的独立词汇最相适应的词汇进行转化（Mesh）。 • 词汇组合（布尔运算原则） 根据需要采用And，Or或Not对词汇进行最佳组合，进行检索。 • 检索的限定：数据库为检索者提供了很多检索限定项目，可根据需要进行选择，如出版年限、出版类型、语言、年龄组、性别等。

  24. 证据的级别

  25. 评价证据 • 国外研究：80%系统评估文章和荟萃分析存在严重的错误 • 国内的研究：35种中华牌医学杂志164RCT（1995~1996）

  26. 应采用临床流行病学的研究质量评价标准对其真实性(Validity)、可靠性(Reliability)和实用性(Applicability)进行评价。应采用临床流行病学的研究质量评价标准对其真实性(Validity)、可靠性(Reliability)和实用性(Applicability)进行评价。 • http://www.cche.net/usersguides/main.asp

  27. http://www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/resources.htm • Systematic Reviews • Randomised Controlled Trials (RCTs) • Qualitative Research • Economic Evaluation Studies • Cohort Studies • Case Control Studies • Diagnostic Test Studies

  28. EBM概念的延伸 • 早期循证医学的研究主要集中在临床医生检索、评估和利用临床研究证据，但是忽略了其在宏观医疗卫生决策遵循研究证据的重要性 • EBM与医学各个领域相结合，产生了循证公共卫生、循证健康保健(Evidence-based health care)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。

  29. EBPH的定义 • “EBPH是用目前最好的证据来对社区和人民的护理（包括健康防护、疾病预防、健康维护和改善等方面）中作出负责、明确而明智的决定。” Jenicek(1997)

  30. “EBPH是通过科学推理（包括数据和信息的系统应用和项目计划模型的适当应用），有效的项目策略在公共卫生领域的发展、执行和评价。” Brownson(1999) • 循证公共卫生概念是：“将科学论证的原则应用于公共卫生项目的发展、执行和评价” Brownson(2003)

  31. 卫生管理学者格雷使用了循证健康保健这一名词来涵盖更广泛的医学领域。卫生管理学者格雷使用了循证健康保健这一名词来涵盖更广泛的医学领域。 • 其定义是“循证健康保健的核心是遵循研究证据制定关于一组患者、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式” • 格雷强调了循证不仅可以应用于诊断、治疗等临床医学，而且可以用于政策制定和管理决策等，即循证健康保健包括了循证临床实践和循证卫生决策。

  32. 循证卫生管理定义 • 将卫生研究者、管理决策者和公众需求之间形成了一个卫生服务链。研究者和群众向卫生决策者提供科学的研究证据和卫生需求,管理决策者根据具体的需求来制定相关政策和进行管理决策,从而使卫生政策和医院的管理更具有针对性、有效性,卫生资源配置更加合理, 医院管理更加科学化和规范化，真正实现维护人类健康利益的崇高理想

  33. 循证卫生管理的实践主要包含两个层次： 在宏观上， • 主要是指通过循证公共卫生决策来提高整个公共卫生体系绩效 • 要用循证医学的思想处理和解决群体的公共卫生问题,即慎重、准确和明智的应用现有最佳研究证据,同时根据当地实际情况和民众的服务需求,将三者有机结合,制定出切实可行的卫生政策。循证公共卫生决策的关键是证据的获取;核心是证据的评价;目的是为科学决策提供依据

  34. 在微观上， • 循证卫生管理主要指通过循证医院管理提高医院服务质量和资源利用效率 • 遵循最科学的依据对医院实施的管理，在客观、科学依据的基础上,结合个人的管理经验作出管理决策

  35. 我国实施循证实践的意义 • 教学实践能够促进传统医学教育模式的转变 • 有利于改进传统的以个人“经验”及“权威”为主导的医学模式 • 能够改善我国在这些领域的管理及决策水平 • 对我国的新药及中医药的研究具有积极的影响

  36. 我国实施循证实践的问题 • 我国在公共卫生决策和医院管理实践中，长期只重视“经验”和“权威 • 信息基础设施相对落后 • 关于有效证据的获取和利用 • 循证医学实践的普及程度低

  37. Questionsand Comments

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