CONTEXTE DU FINANCEMENT DES HOPITAUX

1. CONTEXTE DU FINANCEMENT DES HOPITAUX PASSAGE DU BUDGET GLOBAL A LA TAA = étranglement financier organisé. Sous-financement de 800 millions d’euros, soit 20 000 postes budgétaires à supprimer. Gros effort budgétaire des hôpitaux : de 45% des dépenses de santé en 2000 à 34% en 2007, alors que privé +10% en 2007, médicaments + 7%. Déficit de la SS : 28 milliards d’allégement de charges sociales (19% des cotisations patronales en 2007!!).

2. Projet de loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires4 titres et 31 articles Titre I – Modernisation des établissements de santé Titre II – Accès de tous à des soins de qualité Titre III – Prévention et santé publique Titre IV – Organisation territoriale du système de santé Prévu de légiférer par ordonnances, décrets et arrêtés.

3. Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital • Un directeur PDG, président du Directoire (au recrutement élargi) • Nommé en conseil des ministres (CHU) ou par le DG du CNG sur proposition du directeur de l’ARS (Non CHU) • Révocable. • Surveillé par un conseil de surveillance (CA) composé de 4 représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiés désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des usagers) • Un directeur PDG qui préside un directoire (CE) dont il nomme les membres parmi les personnels de l’établissement (7 maximum)

4. Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital • Le président de la CME est chargé de préparer un projet d’établissement qui sera validé par la directeur • La CME n’a qu’un rôle consultatif et devient une commission qualité • Le directeur concentre tous les pouvoirs : • Il nomme ses directeurs adjoints, ses directeurs de soins et ses chefs de pôle d’activité après avis du président de la CME • Il recrute : sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la CME, sans avis de la CME, il propose au DG du CNG la nomination des personnels médicaux • Il élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM) avec l’ARS, avec les chefs de pôleet avec des médecinsnouveau régime, hors statut, recrutés par voie contractuelle.

5. Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital • Les contrats d’objectifs et de moyens doivent contenir des objectifs qualitatifs et quantitatifs • La rémunération des médecins nouveau régime, sous contrat, comprend « des éléments variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs » • Le directeur a maintenant les mains libres pour agir et décider : • Il arrête le projet médical d’établissement • Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’investissement • Il fixe l’état des dépenses et des recettes et le plan global de financement pluriannuel • Il arrête l’organisation interne de l’établissement , le règlement intérieur et conclut les contrats de pôle • Il soumet au conseil de surveillance le projet d’établissement • Il présente à l’ARS un plan de redressement • A défaut d’accord avec les organisations syndicales, il décide de l’organisation du travail et des temps de repos

6. Une Nouvelle Gouvernance de l’hôpital • Si il reste de l’énergie à notre directeur il peut devenir « super » directeur d’une communauté hospitalière de territoire (CHT) rassemblant différent établissements de soins publics dont son établissement serait l’établissement siège • Et ainsi être le bras armé de l’ARS en vue d’une restructuration entre établissements :

7. Une Nouvelle Gouvernance du territoire • Création d’uneARS par territoire de santé présidée par un directeur général lui aussi tout puissant • Nommé en conseil des ministres (des chasseurs de têtes sont déjà au travail pour leur recrutement) • Révocable sans préavis par l’autorité de tutelle, le ministère de la santé • Surveillé par un conseil de surveillance présidé par le préfet de région et composé de représentants de l’état, des collectivités territoriales, de l’assurance maladie et des usagers (pas de médecins).

8. Une Nouvelle Gouvernance du territoire • Les compétences des ARS sont élargies à tous les domaines de la santé (disparaissent ARH, URCAM, GRSP, MRS, branches sanitaires des CRAM, DDASS et DRASS) : • Politiques de santé publique • Soins ambulatoires et hospitaliers • Prise en charge des services médicosociaux • La médecine de ville et les professions de santé • Les ARS élaborent : • Un schéma régional de prévention • Un schéma régional d’organisation des soins (SROS) • Un schéma régional d’organisation médicosocial

9. Une Nouvelle Gouvernance du territoire • Contractualisation en amont et en aval par des contrats d’objectifs et de moyens (COM): • En amont, entre les ARS et le ministère de la santé • En aval, entre les ARS et les établissements de santé, les CHT, les groupements de coopération sanitaires (GCS) et les professionnels de santé. Possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunérations (capitation ?) • La loi conforte les groupements de coopérations sanitaires (GCS) entre «  des établissements de santé de droit public ou de droit privé, des établissements médicosociaux, des professionnels médicaux libéraux à titre individuel ou sous forme de société collective, ainsi que des centres de santé ou autres professionnels de santé autorisés à y adhérer par le directeur de l’ARS »

10. Une Nouvelle Gouvernance du territoire • La loi évoque la possibilité d’ouvrir en totalité à des investisseurs privés le capital des laboratoires d’analyses médicales (actuellement limité à 25 %) • Illustration du rôle « restructurant » des ARS : • Suite

11. Une Nouvelle Gouvernance du territoire

12. Justes craintes ou paranoïa ? Pourquoi mettre en place un exécutif si fort, si lié au pouvoir et sans contre feu si ce n’est pour : • Contenir les dépenses de santé public en les contrôlant plus étroitement et en faisant de l’hôpital une entreprise rentable • Elargir le champ d’action des missions de service public vers le secteur lucratif (permanence des soins, recherche, formation contractualisable avec des établissements privés) • Organiser de vastes restructurations de l’offre de soins aux profits du privé (GCS, ouverture capital LAM) qui garderait les activités rentables. Risque de voir des territoires entier au main du privé. Les grands absents de la réforme : • L’attractivité des professions de santé • Les alternatives à la T2A (financement des MIGAC, capitation) • La régulation de l’offre de soins et la liberté d’installation • Le contrôle des dépenses de santé du secteur libéral

13. Stratégie de destruction de la FPH