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我輸的血安全嗎 ?

我輸的血安全嗎 ?. Jan 9, 2009 血液科 林建廷. 輸血風險 vs 一年內死因別 ( 英國為例 ). 風險分類. 高. 每日抽菸 10 支. 中. 流感. 馬路意外. 低. 踢足球. 甚低. 被謀殺. 鐵路火車意外. PLT bacteria contamination. 極低. 天打雷劈. HCV infection. 微不足道. HIV infection. 10 -1 10 -2 10 -3 10 -4 10 -5 10 -6.

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Presentation Transcript

  1. 我輸的血安全嗎? Jan 9, 2009 血液科 林建廷

  2. 輸血風險 vs 一年內死因別 (英國為例) 風險分類 高 每日抽菸10支 中 流感 馬路意外 低 踢足球 甚低 被謀殺 鐵路火車意外 PLTbacteria contamination 極低 天打雷劈 HCV infection 微不足道 HIV infection 10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

  3. History of blood transfusion • Dog to dog transfusion • 1665-1666, 勞厄 (Lower ) • Animal to man transfusion • 1667-12-19, 6PM, 貝提斯.丹尼斯 (Jean-Baptiste Denis) • 小牛 安東尼.毛尹 (2 times) • Rx: fever, vomiting, hemolysis • 保守派獲勝, 下達禁止輸血禁令

  4. History of blood transfusion • Human to human transfusion • 1818-12-22, OBS/GYN, 詹姆斯.布蘭岱 (James Blundell) • 勝率:5/10

  5. History of blood transfusion • 終於有ABO血型概念 • 1901, 卡爾.藍特史帶納 (Karl Landsteiner) • 維也納病理解剖研究中心驗屍官 • 因為不同人之間的血液凝集現象, 發現ABO血型的存在

  6. History of blood transfusion • 1907, 紐約西奈山醫院 魯賓.奧登柏格 (Reuben Ottenberg) • Cross-match • 輸血死亡率:0% • 抗凝劑 • 1915-1, 理查.劉依係 (Richard Lewisohn) • 0.2% Sodium citrate • 『非常簡單的技術, 不需要特殊儀器或裝置, 隨便一個鄉下醫師也做得了』

  7. History of blood transfusion • 1910年代, 直接輸血法 • 卡萊耳技術 (Carrel technique): 由外科醫師將 donor artery與 patient vein以手術相連 (直接相連或是透過套環)

  8. 成份分離術-原理 • 血液成份的比重 Plasma Platelet Leukocytes RBCs

  9. Monitor & Evaluate Pre-transfusion Evaluation Recruitment Issue Medical Indication for Transfusion Donor Screening Administer Pre-transfusion Testing Collection & Preparation Infectious Disease Testing Product: Blood Safety Entire process: Blood Transfusion Safety Transfusion 2003; 43:1190-1199

  10. 供血者的選擇 • Malignancy, Leukemia • HBV, HCV, HIV/ AIDS, HTLV • Syphilis • 吸毒, AIDS高危險群(ex. Hemophilia, 同性戀) • CJD • Hx of Pituitary hormone injection • 胎盤素(人, 牛, 羊)??

  11. Risk per unit Frequency

  12. Broad Categories of Pathogens

  13. Comparison of EIA/NAT after transfusion by Taiwan Blood Foundation

  14. 新聞報告 • 96年12月, 衛生署疾病管制局(CDC)證實一名30歲男子, 9年捐血10幾次, 導致2名存活者因輸血感染HIV • 自1984年至今, 23年有18人感染HIV • 救濟金200萬 • 台灣目前仍使用EIA, 但許多國家已改用NAT法 • 台灣若改用NAT法每年約需8.5億

  15. Non-Infectious Risks Monitor & Evaluate Recruitment Issue Medical Indication for Transfusion Donor Screening Administer Pre-transfusion Testing Collection & Preparation Infectious Disease Testing Product: Blood Safety Entire process: Blood Transfusion Safety Transfusion 2003; 43:1190-1199

  16. 輸血的風險 輸血反應 Acute Delayed 急性血管內溶血ABO mismatch Fluid Overload 血管外溶血 Iron overload 血製品污染 FNHTR HBV/HCV/HIV and other transmitted disease TA-GVHD 過敏反應 PTP TRALI Alloimmunization

  17. 規則抗體ABO

  18. 一般輸血ABO配對 • 除了同血型互捐以外: RBC輸血 PLT, FFP輸血

  19. Forward typing (cell typing): 病人血球 +抗A, 抗B血清 Reverse typing (serum typing):病人血清+A1,B紅血球 4+ 4+ 3+ 2+ 1+ 0 目前血庫作業是將血球凝集作用分作四種強度

  20. Forward and reverse typing 目的:提供再確認的工作，特別是有ABO discrepancy 時之避免血型錯誤 另有常見的亞型 (如白人A2, 台灣B3亞型)不在此次討論範圍

  21. Some causes of ABO discrepancy

  22. 異體移植後輸血

  23. 不規則抗體

  24. 不規則抗體

  25. 不規則抗體 Irregular AntibodyRh血型之考量 • 超過99.5%的台灣人皆屬Rh(+) • Rh(-)之紅血球可輸給Rh(+)者,因不怕被溶血 • Rh(+)之紅血球輸給Rh(-)者,若受血者已帶有Anti-Rh Ab,將導致輸入之RBC發生延遲性溶血(Delayed hemolysis), 可能會黃疸, 但少致命, 故緊急時可以這麼做

  26. 輸血前檢查

  27. 小心、再小心 • 仔細、再仔細 • 不小心、不仔細，會鬧出人命

  28. 血液製品的細菌污染 • Risk: PLT 1/6000最高(其他血液製品也有可能) • 原因: • Donor在捐血時處於bacteremia • 細菌在集血過程中進入血袋（消毒不嚴格） • 製備過程中發生 • PLT是唯一須室溫保存的製品

  29. 發熱性非溶血性輸血反應Febrile non-hemolytic transfusion reaction (FNHTR) • 輸血中或後數小時,體溫升高1℃以上 (排除其它因素) • RBC輸注的1-3%，PLT輸注的30% • 血品中WBC產生的cytokine導致 • 多數self-limited, 8-10h • 輸血後發燒 (在分不清是否感染下) • 第一次: 考慮B/C, 退燒 • 第二次:Empirical Abx cover GPC

  30. Transfusion-relatedacute lung injury (TRALI) • 輸血開始後1-6hrs內，輕度的呼吸困難~非心源性肺水腫, chills、fever、dyspnea、hypotension • All products can cause TRALI: PLT > FFP > pRBC • Anti-HLA I/II or anti-neutrophil Ab

  31. TRALI Course • 嚴重度可輕可重 • 100%: O2 support • 72%: mechanical ventilation • 5-10% mortality (40% for ARDS) • 迅速改善 • 80% pts:4天內 • 20% pts:＞ 7天 Transfusion. 1985;25:573-577.

  32. 治療及預防TRALI • Steroid/支持性療法 • Filter無效 • Washed RBC • PLT & FFP 怎麼辦??無解 • 新鮮的製品較佳 • 此Donor不宜繼續為donor… 薄酒萊新酒

  33. 血液製品 • 1U= 250cc提煉的成分 (ref. 國外是500cc) • 萬能RBC捐贈者O 型 • pRBC • CPD-A1保存35天, 體積較小 • CPD-SAGM保存42天, 體積較小 • 何謂『減白RBC』?不必再用bedside filter • 何謂『washed RBC』?不必再用bedside filter • Plasma以N/S取代，幾乎將全部的WBC及cytokine移除，無法提供RBC足夠的營養，儲存時間＜24 hrs，需特別訂製 • PNH, repeated FNHTR

  34. 嘗鮮比較好？ 2,3-DPG K, phospholipid Cytokine 採集 10 20 35 42 一般認為CPD-A1保存7天內的血比較好

  35. 血液製品 • 萬能FFP or PLT捐贈者AB型 • 緊急時輸ABO不相容之FFP or PLT, 最好< 300~500 cc or Abtiter < 1:32 • Platelet • Multi-donor PLT 12 U: 約12x3.5 x 1010,少量白血球 • Single donor apheresis PLT: 約3 x 1011,少量白血球 • 貯存及效期: 20-24oC, 5天 • 何謂『減白血小板』? • 減少WBC、cytokine,不易發燒 • 減少Lym, 不易產生抗血小板抗體 • 不必再用bedside filter

  36. 血液製品 • FFP(Fresh frozen plasma) • 採血 8hrs內分離冷凍 • 含所有凝血因子,但不安定的V和VIII量少 • 無白血球及血小板(不必再用bedside filter) • 貯存及效期: -20,一年 • Cryoprecipitate • 富含fibrinogen、 V、VIII、vWF、XIII

  37. Filter的目的及使用 • Filter目的? • 過濾PMN, 減少CMV • 減少Lym, 減少釋出cytokine • 何時該用Filter? • CMVseronegative pts s/p HSCT • 減少FNHTR • 減少產生抗體的機會(alloimmunization) • 較少t-GVHD

  38. 電血的目的及使用 • Lym 去活化；但PMN的CMV仍存在 • 正常情形: 血品中的Lym會被病人的防衛系統消滅 • 如果Lym在病人體內存活, 對抗病人的組織, 導致pancytopenia,致死率~100% (t-GVHD) • 可以用filter取代嗎?不行 • 哪些血液製品要電血? RBC & PLT易混雜白血球(FFP, cryopricipitate不必)

  39. 電血的目的及使用 • 移植後 • Allo: >6 m (some centers recommend indefinitely) • Auto: >3 m • 近親輸血 • HLA-matched PLT • Granulocytes • Purines analogues • Hodgkin’s disease • Congenital immune deficiency. • 子宮內輸血

  40. 特殊血液製品 • Granulocytes • 12U含 WBC 1 x 1010(人每天製造 1 x 1011), 由親屬或朋友 ABO 同血型者分離 WBC • 要電血 • 容量: 200 cc • 貯存及效期: 22oC, 24hrs內盡速輸完 • 可利用G-CSF, steroid以多收集一些白血球

  41. 血小板輸注無效(platelet transfusion refractoryness) • CCI(corrected count index)= (輸血後血小板-輸血前血小板) x (BSA) (輸注之血小板數) • CCI(corrected count index)=(50000-5000) x (1.5)/ 3.3=20455 *(根據血品作業要求，每2U血小板數目，抽驗應有75%是大於5.5x1010) 輸血後1hr CCI 應大於 7500-10000 輸血後18-24hr CCI應大於 5000

  42. 血小板上有兩種主要的Ag: • HPA • HLA-ABC (ref. PLT上沒有DR/DQ/DP) • 與前者有關的抗體大多造成ITP • 與後者有關的抗體大多造成platelet transfusion refractoryness

  43. 血漿交換術不良反應 • 人工導管 • 循環系統 • Citrate effects • 過敏反應(使用血漿作為交換者) • 藥物動力學的改變 • 溶血 • 感染 ACD Double lumens

  44. 教戰手則 • Fever/ Chills: • Panadol口服, Vena, Demerol, 加leukocyte filter, 或改輸減白PLT、減白RBC、washed RBC • 若是血小板, 應考慮細菌汙染的可能性(B/C, Abx) • Urticaria/ Angioedema/ Rash: • Vena or Solu-cortef, 下次改輸washed RBC • Dyspnea: • Fluid overload? LMNO • Anaphylaxis? 比照Asthma attack處理,嚴重者可先給予皮下注射epinephrine

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