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危重症哮喘急性发作的机械通气治疗

危重症哮喘急性发作的机械通气治疗. 西京医院呼吸内科 吴昌归. 急性重症哮喘的定义. 急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。 患者常常出现以下一种或多种症状： 辅助呼吸肌运动； 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞ 25mmHg ）； 心率＞ 110 次 / 分、呼吸频率＞ 25 ～ 30 次 / 分，语言断 续或不能说话；

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危重症哮喘急性发作的机械通气治疗

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  1. 危重症哮喘急性发作的机械通气治疗 西京医院呼吸内科 吴昌归

  2. 急性重症哮喘的定义 • 急性重症哮喘是指危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或住院治疗的哮喘。 • 患者常常出现以下一种或多种症状： • 辅助呼吸肌运动； • 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞25mmHg）； • 心率＞110次/分、呼吸频率＞25～30次/分，语言断 • 续或不能说话； • 呼气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜ • 50%预测值； • 动脉血氧饱和度＜ 91%～92%。 Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.

  3. 急重症哮喘的重要特征肺——过度充气 分泌物↑ 声门狭窄 弹性回缩力↓ 解剖因素 气流受限 过度充气 胸廓外向弹力↑ 粘膜水肿 动态压缩

  4. 哮喘发作时气道通畅程度分布模式图 左： Effect of varying amounts of airway osbstruction on end-expiratory alveolar volumes and pressures 右：Expected distribution of the tidal volume during positive-pressure mechanical ventilation in the context of inhomogeneous

  5. 危重症哮喘机械通气治疗的目的 防治肺过度充气的进一步恶化 方法：①当每分钟通气量(VE)一定时，降低潮气量(VT)并增加 呼吸频率（RF）； ② 当VT一定时，降低RF并延长呼气时间(TE)； ③当VT、RF和VE一定时，缩短吸气时间(TI)以延长TE

  6. 无创正压通气（NPPV） NPPV的优点： • 改善患者状况，减少镇静剂用量； • 避免气管内插管及由其引起的合并症； • 语言和吞咽没有任何影响； 对于清醒合作的患者，在行气管插管前应该首先考虑NPPV。 高血压患者、心肌缺血、严重心率失常、需要保护气道的患者、或者 严重氧血症患者（SaO2小于90％或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg） 应该避免NPPV。 Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD004360

  7. 气管内插管——指 征 气管内插管预示着难以治愈和高的死亡率，不可轻率的决定 气管内插管和机械通气的指征为： • 意识水平降低； • 非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg； • PaCO2上升导致pH下降； • 临床过程快速恶化的过敏性哮喘； • 患者疲劳； • NPPV不能奏效的患者。 患者意识清醒且合作的话，高的PaCO2本身不是气管插管的值征。 NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17

  8. 气管内插管——鼻、口插管选择 经鼻插管: 经验丰富的医生是比较安全的，但经鼻 插管限制了管腔直径，损伤上呼吸道,导致鼻出血 的合并症。 经口腔插管，应用镇静剂，一般都会成功。 • 常用的镇静剂： 氯胺酮：常用剂量为1～2mg/kg ； 异丙酚：推荐诱导剂量为2～2.5mg/kg ， 50～100ug/kg/min静滴维持 ； NEJM，Volume 356:e15 April 26, 2007 Number 17

  9. 通气模式、吸气气流波型的选择 • 模式：气道阻力和PEEPi波动很大，压力控制型通气会造成潮气量的波动，低肺泡通气、过度通气和呼吸性碱中毒。容量控制型通气可避免了上述问题，但仍需密切观察气道压力的变化。 • 吸气气流波型：VT、TI和气道平均压（Pplat）相当时，方波较递减波产生更高的吸气峰压。尽管由于气道阻力的存在，峰值压并不一定能反映肺泡的膨胀压，但低的峰值压可能意味着远端气腔过度膨胀的减轻。

  10. 关于PEEPe设置 • 急性发作时，等压点位于中央不可压缩的气道，外周气道的跨壁压在呼气相保持正值。如果在这样的情况下施加PEEPe只能是增加呼气末的肺容量，对机体产生不利影响。 • 急性发作时PEEPi变化不定，若PEEPe不能相应调整就有可能大于PEEPi，使过度充气加重 不主张运用或低水平运用PEEPe

  11. 哮喘患者气管插管呼吸机参数 依照“允许性高碳酸血症”通气策略设置

  12. 过度充气的监测 • 60秒呼出气量的测定 呼吸肌完全松驰和60秒的无呼吸时间。≤20ml/kg，在 有效避免过度低通气的同时，还可降低并发症发生率。 肌肉完全松驰，可能有发生并发症的潜在危险。 容量控制型通气

  13. PEEPi的测定 ——被动状态下 1、呼气末气道压和呼气流率时实曲线图的观察（动态） 2、呼气末气道关闭后测量（静态） 容量控制型通气

  14. PEEPi的测定 ——主动状态下 容量控制型通气

  15. 气道平台压（Pplat）的测定 吸气末按压“吸气末暂停”按钮所测得的气道内压。暂停期间，随着阻力压降至“0”，气道压从峰值压（静态压和阻力压之和）降至平台压（静态压即肺泡内压）。一般认为≤25cmH2O较为合适，呼吸系统并发症发生率极低。 要求全身松驰或深度镇静 容量控制型通气

  16. 过度充气监测的其它方法 • 在压力控制通气模式下，潮气量逐渐降低，可能提示有气体陷闭和过度充气。 • 体格检查发现 1、胸壁刚性增强 2、胸片透亮度增加 3、通气效率降低 4、患者呼吸费力、烦躁 5、气压伤 6、血液动力学异常 7、未触发的呼吸用力时应考虑有过度充气的可能。

  17. 1 3 4 2 吸痰、扩张支气管等降低气道阻力 镇静、肌松、镇痛和控制体温 允许性高碳酸血症通气策略 设置PEEPp小于PEEPi 减轻过度通气的方法

  18. 肌松剂 阿片类药物 镇静剂 异丙芬、氯胺酮 机械通气的镇静和肌肉松弛 琥珀胆碱、罗库溴铵 芬太尼

  19. THE END！ THE END！

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