ll cambiamento organizzativo in ospedale indotto dalla prospettiva del risk management

1. Management in Anatomia Patologica Quale rischio? Roma, 22 ottobre 2009 ll cambiamento organizzativo in ospedale indotto dalla prospettiva del risk management Salvatore Scarlata Direzione Sanitaria Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania

2. Contenuto della presentazione L’errore in medicina Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi Il cambiamento organizzativo per la safety Conclusioni

3. (range 44-98) Deaths in 1000s L’errore in medicina “Health care is not safe as it should be” One million injuries and 98,000 deaths each year from preventable medical errors 8th leading cause of death in the U.S. Cost: between $17 and $29 billion per year IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000

4. Epidemiologia dell’errore

5. Stima del fenomeno in Italia Anno 2007 7.881.335 ricoveri acuti ordinari 3.570.471 ricoveri acuti in DH 366.194 ricoveri di riablitazione 100.624 ricoveri in lungodegenza 400.000 circa neonati sani 7.881.000 ricoveri ordinari 315.000 eventi indesiderati (4%) 157.600 (50%) errore medico 31.500 (10%) morte

6. Il rischio clinico Fattori legati al nuovo assetto organizzativo ed al cambiamento • Tecnologie più avanzate Eventi avversi • Complessità dell’organizzazione con nuovi profili professionali Costi da “malpractice” • Autonomia professionale, difficoltà di standardizzazione - Prolungamento degenza - Supplemento di terapie ed esami - Risarcimento pazienti - Danno di immagine - Costi assicurativi • Middle management • Variabile economica • Paziente e sua soggettività

7. Impatto economico degli errori “Tort reform” Riduzione costi per “malpractice” - Riduzione 10% premi assicurativi - Tetto massimo a rimborso danni - Minore utilizzo di prestazioni sanitarie per medicina difensiva Riduzione di 0,5% della spesa sanitaria annua 54 miliardi di dollari in meno nei prossimi 10 anni

8. Il Rapporto To Err is Human • Ha portato alla ribalta il tema dell’errore in medicina • Ha proposto una nuova prospettiva di analisi dell’errore (approccio cognitivo ed organizzativo) • Ha fornito un importante stimolo di ricerca scientifica • Ha spinto i governi ad investire nella lotta all’errore e i sistemi sanitari al miglioramento HT Stelfox, Qual. Saf. Health Care 2006;15;174-178 Esigenza di tipo economico L’errore nel tempo Attività programmatica e strutturata del sistema sanitario Dovere deontologico Attività di miglioramento continuo della qualità

9. LA QUALITA’ IN SANITA’ Un problema multidimensionale

10. Clinical Scorecard Azienda Ospedaliero - Universitaria “Policlinico - Vittorio Emanuele” Catania Appropriatness & Efficiency Patient & Staff Safety • Buon Uso del Sangue • Ricoveri fuori provincia • Accuratezza cartella clinica • Preospedalizzazione c.18 L662/96 • Degenza preoperatoria • Utilizzo complesso operatorio • Appropriatezza ricoveri da P.S. • Compilazione S.D.O. • Percorsi diagnostico-terapeutici • Mortalità operatoria • Eventi avversi da farmaci • Rientro da sala operatoria • Legionella negli impianti • Consenso informato • Caduta dei pazienti Infection Prevention & control Occupational Health • Infezioni associate a sito chirurgico • Profilassi antibiotica • Clean Care is Safer Care • INF-OSS • Infezioni tratto urinario • Infezioni ventilazione assistita • Impianti: gas medicali, antincendio, elettrici, aerazione • Apparecchiature elettromedicali • Agenti chimici, fisici, biologici • Infortuni, stress • Aggressione e violenza • Movimentazione pazienti

11. L’approccio all’errore Tre strategie a confronto Technical approach Human approach System approach Modello ingegneristico Modello basato sulla persona Modello basato sui sistemi organizzativi Chi è stato? Ricerca responsabilità Biasimo per colpevole Perché è successo? Studio comportamento umano Errori attivi Condizioni latenti Individuare colpevole Punire /rimuovere responsabile Ignorare i mancati incidenti Disattenzione? Dimenticanza? Negligenza? Identificare i pericoli e prevenire “Mela cattiva” Analisi e spiegazione modi di errore Aumentare le difese del sistema

12. Modello basato sulla persona Modello basato sull’organizzazione L’approccio integrato all’errore

13. L’evoluzione dei modelli Errore individuale Errore di sistema Minimizzare, nascondere Migliorare la sicurezza Sistema che impara dall’errore Sistema punitivo/inchieste Punire, sanzionare Apprendimento organizzativo Sistema proattivo = preventivo Sistema reattivo = correttivo Focus su cause dell’errore Focus sulla prevenzione

14. Grandi sistemi complessi Auto evoluzione spontanea verso uno stato critico Le organizzazioni sanitarie come sistemi complessi L’errore e’ connaturato nei sistemi complessi Frenare l’errore

15. Grandi sistemi complessi In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non sono eliminabili Necessario mettere in atto azioni efficaci per prevenire l’errore e le sue conseguenze Fallibility is part of the human condition. We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work (J. Reason, BMJ 2000) “Dobbiamo cercare di costruire un sistema che renda facile fare le cose giuste e difficile fare quelle sbagliate” (J.C. Misson – Australia)

16. L’approccio sistemico all’errore: il ruolo dell’organizzazione Errori attivi Condizioni latenti • Slips – Lapsus • Ruled-based mistakes • Knowledge -based mistakes • Violations • Carenza di dispositivi • Procedure errate • Deficit comunicazione • Carente addestramento

17. Esempi del modello “Swiss cheese”

18. I sistemi di barriera al rischio Hard Soft • Sistemi operativi • Procedure e linee guida • norme di comportamento • Formazione ed informazione del personale • Monitoraggio eventi sentinella • Sistemi di allarme • Automatizzazione e tracciabilità di prodotti e processi • Protezione del paziente • Strumentario sicuro Qualità e sicurezza delle cure

19. Le barriere al rischio: le infezioni ospedaliere Soft Sorveglianza Monitoraggio ceppi resistenti Uso appropriato di antibiotici Rispetto norme comportamentali Formazione ed informazione del personale Linee guida e procedure (lavaggio mani, antibioticoprofilassi, corretto uso di cateteri, ventilatori, sterilizzazione e disinfezione, ecc.)

20. Le barriere al rischio: la medicina di laboratorio • Procedure informatiche per eliminare trascrizioni manuali dei risultati • Procedure informatiche e/o strumenti grafici per evidenziare risultati di inidoneità assoluta del donatore (grassetto, maiuscolo, sottolineato, etc.) • Oltre a positivo/negativo, indicare nel referto il valore numerico prodotto dallo strumento e dalla relativa soglia di positività • Controllo da parte di 2 operatori della congruità dei risultati strumentali con i risultati repertati, con referto a doppia firma • Attivazione di percorsi di accreditamento e/o certificazione Raccomandazioni fornite a seguito dell’evento

21. Le barriere al rischio: i sistemi informatici DISPOSTISITIVO DI SICUREZZA DATI INFORMATICI L’esempio del bancomat ieri oggi Dispensazione banconote Rilascio carta Dispensazione banconote Rilascio carta ? Carta dimenticata Dimenticare banconote

22. Le barriere al rischio: i sistemi operativi

23. Come prevenire l’errore? Smontare la complessità dell’organizzazione Codifica dei processi Standardizzare le procedure Distribuire le responsabilità Formare il personale Costruire una mappa del rischio Identificare i punti critici Sostenere la comunicazione Governare il cambiamento

24. Conclusioni Premessa Costruire una cultura della sicurezza e del miglioramento Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato su convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei pazienti 1. Conoscenza dei rischi delle attività 2. Ambiente che favorisca la segnalazione degli errori senza timore di biasimo 3. Collaborazione a tutti i livelli organizzativi per individuare soluzioni alla vulnerabilità 4. Impegno dell’organizzazione alla sicurezza

25. Grazie per l’attenzione s.scarlata@ao-ve.it