Anesth sie loco r gionale
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Anesthésie loco-régionale. Octobre 2005. Plan. Généralités Anesthésies péri-médullaires Anesthésies loco-régionales périphériques. Généralités. Introduction. Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région. Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG

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Presentation Transcript

Anesth sie loco r gionale
Plan

  • Généralités

  • Anesthésies péri-médullaires

  • Anesthésies loco-régionales périphériques



Introduction
Introduction

  • Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région.

  • Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG

  • Peut être associé à l’AG dans un but analgésique


Introduction1
Introduction

  • Il en existe 2 types :

  • Péri médullaire

    • La péridurale

    • La rachianesthésie

    • Péri-rachi combinée

    • caudale (pédiatrie)

  • Périphérique

    • Bloc plexique

    • Bloc tronculaire


  • Les avantages
    Les avantages

    • Évite une AG

      • Évite les risques liés à l’IOT (inhalation, traumatismes, i.o.t difficile voire impossible

      •  Les risques allergiques

      • Permet une reprise de l’alimentation plus précoce

  • Associé à une AG

    • AG plus légère  opioïdes

    • Réveil précoce

  • Dans tous les cas

    • Excellente analgésie

    •  des NVPO


  • Les inconv nients
    Les inconvénients

    • Moins fiable qu’une AG

    • Adaptation du comportement de l’équipe soignante

    • Parfois mal vécue: doit tenir compte de l’état psychologique du patient

    • Parfois impossible du fait de la position sur la table ou de la longueur de la chir.

    • Complications spécifiques parfois gravissimes


    S curit en alr
    Sécurité en ALR

    • Consultation anesthésie

    • Surveillance identique à une AG

      • Scope, TA, Sa02

  • 3 produits indispensables pour toute ALR

    • L’oxygène

    • le penthotal

    • l’éphédrine + ou – atropine

  • ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)


  • Comment a marche
    Comment ça marche?

    • Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses

      • Moëlle

      • Racines

      • Plexus

      • Nerfs périphériques

  • Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur

  • Bloque le canal sodique empêche la formation du PA



  • Comment a marche1
    Comment ça marche?

    • Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline)

    • Sensibilité différente des fibres :

      • Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral)

      • Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique

      • Aβ tact

      • Aα motrices

  • Donc chronologiquement installation :

    • Bloc sympathique

    • Bloc sensitif

    • Bloc moteur


  • Anesth sie loco r gionale

    Les différents anesthésiques locaux

    • AL couramment utilisés :

      • Lidocaïne, Mépivacaïne

      • Ropivacaïne, Bupivacaïne

      • Prilocaïne (crème EMLA®)

    • Puissance, délai, durée d’action et toxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques

       connaître la pharmacologie ++


    Toxicit des al
    Toxicité des AL

    • Neurologique :

      • Directe (périphérique)

      • Centrale (passage IV) : acouphènes, phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions

    • Cardiaque (passage IV):

      • élargissement QRS

      • Tbl excitabilité ventriculaire

      • Inotrope -

      • Arrêt cardio-circulatoire

      • Vasoplégie


    R gles d utilisation des al
    Règles d’utilisation des AL

    • Connaître les doses max de chaque produit

    • Injection lente après réalisation d’un test aspiratif

    • Garder le contact verbal

    • Surveillance scopique et hémodynamique


    Les anesth sies p rim dullaires
    Les anesthésies périmédullaires

    Moelle épinière

    Lig jaune

    Lig inter-épineux

    Dure-mère

    Racines nerveuses


    La rachi anesth sie
    La Rachi-anesthésie

    • C’est le type d’ALR le plus réalisé en France

    • Injection des produits anesthésiants dans le LCR

    • Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en regard)



    R alisation d une ra
    Réalisation d’une RA

    • Ponction au niveau lombaire

    • Injection de produit après avoir obtenu un retour de LCR



    Les produits de la rachi anesth sie
    Les produits de la Rachi-anesthésie

    • Anesthésiques locaux

      • Action directe sur les racines et la moëlle

  • Morphiniques

    • Effets sur les cordons postérieurs de la moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires)

    • Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL)

    • Morphine = analgésie post-opératoire de 18h peut être utilisée avrc RA ou AG


  • Les avantages1
    Les avantages

    • Réalisation facile (PL!)

    • Petites doses suffisantes (pas de toxicité systémique)

    • Réalisation et installation rapides

    • Bloc moteur (confort chirurgical)


    Les inconv nients de la ra
    Les inconvénients de la RA

    • Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie

    • Bloc sympathique intense

      • > bloc sensitif et moteur

      • Vasodilatation, bradycardie si T1-T4

      • Nécessite surveillance TA, remplissage + éphédrine

      • CI si hypovolémie, chir hémorragique, cardiopathie (RAC, RM IC)

  • Bloc moteur

    • Muscles respiratoires accessoires (abdo, intercostaux)

    • Muscles urinaires (! Globe)


  • Les complications de la ra
    Les complications de la RA

    • ACR (mauvaise gestion du blocΣ)

    • Hématome => compression =>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare)

    • Céphalées post-ponctions (rare)

    • Infection

    • Lésions nerveuses par l’aiguille

    • Toxicité locale des AL


    La p ridurale
    La Péridurale

    • Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère)

    • Introduction d’un cathéter

    • Ponctions lombaire, thoracique ou cervical (en regard de la moëlle)


    Espace p ridural
    Espace péridural

    Espace péridural


    Mat riel
    Matériel

    Set à péridurale

    Aiguille de Tuohy






    Les produits de l apd
    Les produits de l’APD

    • Les anesthésiques locaux

      • Diffusion et action sur les racines

      • Doses importantes (7 à 10x plus que RA !!)

  • Les morphiniques (action localisée car lipophiles)


  • Les avantages de l apd
    Les avantages de l’APD

    • Entretien analgésie par KT :

      • Bolus itératifs

      • administration continue

      • PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin)

  • Bloc Σ moins marqué

  • Bloc moteur moins marqué (obstétrique)

  • Titration possible = détermination précise du niveau


  • Les inconv nients de l apd
    Les inconvénients de l’APD

    • Réalisation plus délicate que la RA

    • Installation lente

    • Bloc moteur moins efficace

    • Soumis à la bonne position du cathéter

      • Latéralisation

      • déplacement


    Les complications de l apd
    Les complications de l’ APD

    • Bloc Σ (< à RA)

    • Brèches dure-mèriennes

      • RA totale si passée inapperçue

      • Céphalées

  • Passage systémique des AL

    • Injection directe

    • Résorption (20 min après)


  • Les complications de l apd1
    Les complications de l’APD

    • Hématomes => laminectomie en urgence

      • !!! APD thoracique

      • Diamètre de l’aiguille

      • Nécessite une coagulation parfaite

  • Infection

  • Toxicité locale des AL

  • Lésions nerveuses par l’aiguille

  • Irritation épidurale


  • La p ri rachi combin e
    La Péri-rachi combinée

    • Une seule ponction => RA et APD

    • Installation rapide

    • Bloc moteur chirurgical

    • Analgésie post-opératoire

    • Complications des RA et des APD


    L anesth sie caudale
    L’Anesthésie caudale

    • Chez l’enfant jusqu’à 6 ans.

    • Injection péridurale.

    • Abord par hiatus sacré. Franchissement membrane sacro-coccygienne.

    • ALR réalisée chez un patient endormi





    Alr p riph rique1
    ALR périphérique

    • Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire.

    • Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux.

    • Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire


    Neurostimulation principe
    Neurostimulation - principe

    • Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER

    • Aiguille isolée sauf à son extrémité

    • Courant électrique de faible intensité, intermittent (impulsions carrées)

    • Déclenchement potentiel d’action

    • Recrute fibres motrices et sensitives.

    • Réponse observées attribuées à un nerf donné.





    Anesth sie loco r gionale

    +++++NEURONE+++++

    0,2 ms et 2 mA



    Anesth sie loco r gionale

    0,1 ms et 1,5 mA

    ++++NEURONE ++++++



    Anesth sie loco r gionale

    0,1 ms et 0,5 mA

    ++++NEURONE ++++


    Anesth sie loco r gionale

    ++++NEURONE ++++

    0,1 ms et 0,1 mA

    !!!! Risque d’injection intraneurale


    Avantages de l alr p riph rique
    Avantages de l’ ALR périphérique

    • Anesthésie précise et fine

    • Bloc Σ limité au territoire anesthésié donc sans répercussion hémodynamique

    • Analgésie post-opératoire possible (KT périneural)

      • Début de rééducation précoce

  • Permet d’anesthésier toutes les parties du corps


  • Les inconv nients1
    Les inconvénients

    • Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage

    • Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient

    • Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical



    Les inconv nients2
    Les inconvénients

    • Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage

    • Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient

    • Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical

    • Taux d’échec > RA ou APD => être prêt à convertir en AG


    Les complications
    Les complications

    • Fortes doses d’AL=> risques de passage systémique

      • Injection directe

      • Résorption (20 min après)

      • Toxicité neurologique

      • Toxicité cardiaque

  • Lésions neurales

    • AL

    • Aiguille =/- injection intraneurale

    • hématome

  • Infections sur KT



  • Les complications sp cifiques
    Les complications spécifiques

    • Paralysie diaphragmatique :BIS

    • Pneumothorax (infra-claviculaire)

    • Injection péridurale ou en RA (bloc lombaire

    • Lésion de prothèse vasculaire (fémoral)

    • Perforation du globe occulaire

    • …ETC
















    Conclusion
    Conclusion

    • Techniques variées permettant de faire face à de nombreuses situation

    • Remplace ou s’associe à une AG

    • Risques différents de ceux d’une AG mais pas moindres => règles de sécurité très strictes