第十章应激（ Stress ）

第十章应激（Stress） 与刺激因素相关的特异性变化躯体或刺激心理因素机体与刺激因素的性质无直接关系的全身性非特异性反应（应激原）（应激）

第一节概述 一、应激的概念应激是指机体在受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。包括：交感－肾上腺髓质（1）神经内分泌反应（2）细胞体液反应下丘脑－垂体－肾上腺皮质（3）机体的功能代谢变化

二、应激原（Stressor） 应激原是指引起应激反应的各种因素。分为以下三类：（1）环境因素：过冷、过热、低氧等（2）机体的内在因素：内环境紊乱良性应激（3）心理、社会因素：职业的竞争等劣性应激任何因素只要达到一定强度都可成为应激原，对于不同的人其强度可有明显不同。

反应程度 轻：良性应激 ——有利 ( 抗损伤) 重：劣性应激 ——有害 ( 促损伤) 应激对机体的作用是双重的，适当的应激可动员机体的非特异适应系统增强机体的适应能力；当适应机制失效则会导致不同程度的躯体、心理障碍。

第二节应激反应的基本表现 一、神经内分泌反应蓝斑—去甲肾上腺素能元/交感神经-肾上腺髓质轴下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴二、细胞体液反应热休克蛋白急性期反应蛋白三、机体的功能代谢变化

一、应激的神经内分泌反应 蓝斑-去甲肾上腺素能元/交感神经-肾上腺髓质轴下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴

1.LC/NE的基本组成单元 情绪认知行为（一）蓝斑-NE能神经元/交感-肾上腺素髓质系大脑边缘系统上行中枢室旁核 CRH神经元蓝斑（脑干）NE能神经元下行脊髓侧角启动HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺皮质）去甲肾上腺素（可升高10－45倍）交感神经肾上腺素（升高4－6倍）肾上腺髓质

2.应激时的基本效应 • 中枢效应 • 外周效应

中枢效应 • 引起相关的情绪反应 LC-NE 的上行纤维投射到大脑边缘系统（杏仁复合体、海马结构、边缘中脑区等部位）引起警觉、兴奋、紧张、焦虑等情绪反应 • 启动下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的应激 LC-NE与下丘脑室旁核促肾上腺皮质激素释放激素神经元直接联系启动下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的应激反应

外周效应（儿茶酚胺增高） 交感神经兴奋－去甲肾上腺素分泌增加肾上腺髓质兴奋－肾上腺素分泌增加

防御意义－紧急动员而处于唤起状态 • 心跳加快、心输出量增加，改善组织器官血液供应； • 皮肤、内脏血管收缩及冠状血管扩张而保证心、脑血供； • 支气管扩张及改善肺通气状态而充分供氧； • 胰岛素分泌减少（α受体）、胰高血糖素分泌增多（β受体），促进糖原与脂肪分解，以供能。

不良影响 过强的交感-肾上腺髓质系统兴奋 • 血压升高、心肌耗氧量增加、能量消耗过多； • 皮肤与腹腔脏器缺血、胃肠道粘膜糜烂、出血、溃疡； • 严重时引起致死性心律失常。

（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统(HPA) 杏仁复合体、海马结构、边缘皮层 1.HPA轴的基本组成上行中枢位点下行垂体前叶（ACTH分泌增多）肾上腺皮质（分泌糖皮质激素增多）

2.应激时的基本效应 • 中枢效应 • 外周效应

中枢效应 CRH ACTH GC（糖皮质激素）

外周效应（GC分泌增多） 防御意义－糖皮质激素增加有利机体抵抗有害刺激 • 通过蛋白质分解和糖原异生使血糖增高，保证能量供应和肝糖原储备； • 通过糖皮质激素调节儿茶酚胺和胰高血糖素（容许作用），保证脂肪动员及改善心血管功能。GC不足时，影响心血管功能，表现为心缩力下降、心输出量减少、外周血管扩张、血压降低，严重时致循环衰竭； • 通过抑制炎症介质、细胞因子如白三烯、前列腺素等合成与释放，发挥抗炎抗过敏作用； • 通过稳定溶酶体膜，防止溶酶体外漏及减轻组织损伤。

不良影响－慢性应激时糖皮质激素持续增加对机体不利不良影响－慢性应激时糖皮质激素持续增加对机体不利 • 抑制免疫炎症反应导致机体抵抗力降低（胸腺、淋巴结缩小等）； • 生长激素减少导致生长发育迟缓； • 抑制性腺轴导致性功能减退、月经失调； • 抑制甲状腺轴导致T4转化为T3受阻； • 引起物质代谢障碍导致血糖增高、血脂增高、胰岛素抵抗； • 引起行为改变如抑郁、异食癖、自杀倾向。

（三）其他 ●胰高血糖素增加和胰岛素减少——交感神经兴奋所致通过-受体刺激胰岛A细胞分泌胰高血糖素增加通过-受体抑制胰岛素分泌 ●-内啡肽增多——应激原刺激腺垂体合成增多使应激时痛域增高—减少机体不良反应（应激镇痛） ●醛固酮和抗利尿激素增多－维持血容量 ●生长激素异常急性应激和生理应激时生长激素增加慢性应激和心理应激时生长激素受抑—生长发育迟缓

二、应激的细胞体液反应 热休克蛋白急性期反应蛋白

（一）热休克蛋白（heat shock protein,HSP） 概念: 在热应激（或其他应激）时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质（又名应激蛋白），主要在细胞内发挥功能，属非分泌型蛋白质，可增强细胞对应激原作用的耐受能力和抵抗能力。

HSP的基本组成 ●从原核细胞到真核细胞的各种生物体同类型HSP的序列具有高度同源性,提示是一组十分保守的蛋白质。 ●分子量从15KD至110KD 按分子量大小分成四个主要家族 HSP90、HSP70、 HSP60、和小分子HSP。 ●人类以HSP70为主

HSP的基本功能 • 帮助新生蛋白质肽链的正确叠折、移位，维持受损蛋白的修复、移除和降解，称分子伴娘。 • HSP表达增加可增强细胞对有害刺激的抵抗能力。

HSP的结构与功能 C 可变区 HSP N（ATP酶）高度保守序列 Protein（疏水结构区）有助于肽链的正确折叠（或再折叠）、移位、修复、或降解

热休克转录因子 （heat shock transcription factor,HSF）正常时HSP与一种细胞固有表达的因子（HSF）结合，HSP与受损蛋白结合时放出游离的HSF，游离的HSF倾向于聚合成三聚体，并向核内移位与热休克基因上游的启动序列相结合，从而启动HSP的转录合成，使HSP增多，增多的HSP可在蛋白质水平起防御、保护作用。

(二) 急性期反应蛋白（acute phase protein, AP） 概念：应激由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为急性期反应蛋白，属分泌型蛋白。少数的蛋白在急性期反应时减少，被称为负急性期反应蛋白，如白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白等。

1. AP的主要构成及来源 主要由肝细胞合成，单核巨噬细胞，成纤维细胞可产生少数急性期反应蛋白。

急性期反应蛋白

2.AP的主要生物学功能 （1）抑制蛋白酶创伤体内蛋白分解酶避免组织过度损感染抑制炎症 α1抗糜蛋白酶 α2巨球蛋白

（2）清除异物和坏死组织 C反应蛋白（起抗体样调理作用）＋细菌细胞壁结合激活补体经典途径促进吞噬细胞功能减少炎症介质释放等各种炎症、感染、组织损伤等疾病中都可见C反应蛋白的迅速升高，可增高1000倍，并且与病情的严重程度呈正相关，因此临床上常用C反应蛋白作为炎症类疾病活动性的指标。

（3 ）抗感染、抗损伤 C反应蛋白、补体成分加强机体抗感染能力凝血蛋白类增加增强机体抗出血能力增多铜蓝蛋白增强机体抗氧化损伤能力

（4）结合、运输功能 结合珠蛋白、铜蓝蛋白、血红素结合蛋白等可与相应物质结合，避免过多的游离铜、血红素等对机体的危害。

三、应激时机体的功能代谢变化 CNS是应激反应的调控中心，尤其是CNS的皮层高级部位在应激反应中的调控整合作用尤为重要。昏迷病人对大多数应激原不出现应激反应。与应激有关的中枢部位包括：杏仁体、海马、下丘脑、脑桥的篮斑等与警觉、兴奋、紧张、焦虑有关。应激时多巴胺神经能、 5－HT神经能、 GABA神经能等都有相应的变化。适量有助于维持良好的认知学习及良好的情绪 CRH 过度或不足均可引起CNS功能障碍，表现为抑郁、厌食、甚至自杀倾向（一）中枢神经系统（CNS）

(二) 免疫系统 应激时神经－内分泌免疫系统白细胞数目补体 C－反应蛋白急性反应时：免疫功能增加糖皮质激素儿茶酚胺持续强烈反应：免疫功能抑制（慢性）自身免疫病可表现为胸腺、淋巴结变小

（三）心血管系统 心率加快，心收缩力增加，心输出量增加，血压升高。交感－肾上腺髓质的强烈兴奋也可使心室纤颤的阈值降低，在冠状A和心肌已有损伤的基础上，强烈的精神应激有时可诱发心室纤颤，导致猝死。血液重新分布骨骼肌血管的变化依病因而定心脏：血管：

（四）消化系统 1、食欲 CRH 食欲下降，严重时甚至可诱发神经性厌食症。也有部分人食欲亢进并成为肥胖症的诱因 2、胃肠血流损伤胃肠黏膜，出现糜烂、溃疡、出血等。（应激性溃疡） 3、胃酸分泌：变化不一 4、胃粘液蛋白的分泌 5、胃肠运动：心理应激可诱发平滑肌收缩、痉挛，出现便意、腹痛、腹泻等。

（五）血液系统 有利急性：骨髓造血功能加强抗感染止血白细胞增加：边缘池循环池核左移：指不成熟的细胞血小板数目增多：骨髓检查可见巨核细胞系增生全血粘度增加，红细胞沉降率增快不利血栓 DIC 慢性：贫血：可能与单核巨噬细胞系统对红细胞的破坏加速有关。

（六）泌尿生殖系统 儿茶酚胺肾血流 GFR 少尿醛固酮、ADH 肾小管重吸收功能泌尿：生殖功能下降：应激下丘脑分泌促性腺激素释放激素表现为：女性月经紊乱或闭经、哺乳期妇女乳汁少或停止，机制不清（因催乳素分泌）。

第三节应激损伤与应激相关疾病 • 应激性疾病：应激起主要致病作用的疾病。 • 应激相关性疾病：应激在疾病的发生发展中是一个重要原因和诱因，对这些疾病成为应激相关性疾病。

一、全身适应综合征General Adaptation Syndrome，GAS 劣性应激原持续作用于机体，应激可表现为一个动态的连续过程（分三期），并最终导致内环境紊乱和疾病，甚至死亡。

GAS的过程 1、警觉期 • 机体保护防御机制的快速动员期 • 以交感肾上腺髓质系统兴奋为主，伴有肾上腺皮质激素分泌增多

2、抵抗期 • 抵抗适应阶段 • 肾上腺皮质激素分泌增多 • 代谢率升高，炎症、免疫反应减弱 • 防御储备能力降低

3、衰竭期 • 应激反应的副效应开始出现，发生疾病甚至死亡； • 肾上腺皮质激素分泌增多，但受体数目和亲和力降低； • 应激相关疾病发生，器官功能衰竭甚至休克、死亡。

二、应激性溃疡 概念：病人在遭受各种重伤、重病等应激后，出现　　　胃、十二指肠粘膜急性病变，表现为胃、十二　　　指肠粘膜糜烂、滲血、溃疡、出血、穿孔。机制： 1、胃、十二指肠粘膜缺血； 2、胃腔内H+向粘膜内反向弥散； 3、其他：血流对H+的缓冲减弱，胆汁逆流　　　　损害粘膜的屏障功能。

三、应激与心血管疾病 原发性高血压、冠心病、心律失常高血压、冠心病机制： 1．交感－肾上腺髓质激活下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴激活 2．糖皮质激素增加血压升高血脂升高，胆固醇增加血管平滑肌对升压因素敏感

心律失常机制 1、交感－肾上腺髓质激活使β－受体兴奋,降低心室纤颤阈值； 2、心肌电活动异常； 3 、通过α－受体引起冠状动脉收缩痉挛。

四、应激与免疫功能障碍 1、自身免疫病（机制不清）许多自身免疫病都又可找到明显的精神创伤和心理应激因素，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、哮喘病等。 2、免疫抑制表现为病人对感染的抵抗力下降，易发生呼吸道感染等。

五、应激与内分泌功能障碍 持续应激可引起以下内分泌功能紊乱： 1、应激与生长轴和甲状腺轴表现为生长缓慢、青春期延缓，并常伴有行为异常，如抑郁、异食癖等 2、应激与性腺轴急、慢性应激时均可引起性腺轴的明显紊乱，如过度紧张时可出现性欲减退，月经紊乱或停经等。

第四节防治应激相关疾病的病理生理基础 1、尽快消除或撤离主要致病应激原 2、避免给病人新的应激刺激 3、恰当的心理治疗、护理 4、及时识别、治疗应激性损伤

第十章应激（ Stress ）