NUOTTA Vaikeasti hoitoon kiinnittyvien potilaiden tavoittaminen ja motivointi

1. NUOTTA Vaikeasti hoitoon kiinnittyvien potilaiden tavoittaminen ja motivointi Jarmo J Koski Tutkijakehittäjä, johtava lääkäri Jyväskylän terveyskeskus, Akateeminen terveyskeskus – kehittävien terveyskeskusten verkosto 1.12.2008 Ulkoinen arviointi

2. Tutkijakehittäjät • Jarmo J. Koski, Jyväskylän tk • Anneli Kuusinen, Jyväskylän tk • Riitta Johannala-Kemppainen, Kotkan tk • Mikko Honkasalo, Nurmijärven tk • Annamari Nihtilä, Espoon tk • Sirpa Seppänen, Espoon tk • Mukana Jyväskylän, Kotkan ja Nurmijärven vastaanotot, Espoon hammashuolto sekä Espoon vanhustenpalvelut ja Kotkan kotihoito • 315 tk-toimijaa + yhteistyökumppanit

3. Kehittämishankkeen tavoitteet • Tunnistetaan diabetesta ja iskemistä sydänsairautta sairastavat huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat • Kehitetään hoitoon puuttumisen toimintamalli ja tarkoituksenmukainen työnjako • Kehitetään potilaiden elämäntilanteen hallintaa ja vastuunottamista tukevia valmiuksia • Kehitetään henkilökunnan osaamista ja sovittuihin käytäntöihin sitoutumista koulutuksen ja valmentautumisen avulla • Kartoitetaan tietotekniikan hyödyntämismahdollisuudet

4. Haasteellinen hoito - haasteellinen potilasmukaanottokriteeritDIABETES Potilaan tauti tunnistettu / diagnoosi olemassa, mutta • ei ole (kirjattua ja sovittua) hoitosuunnitelmaa • ei ole edetty hoitosuunnitelman mukaisesti(tai ei ole hoitokontaktia viimeisen vuoden aikana) • sairauden hoitotasapaino ei ole tyydyttävä • HbA1c > 8% (komplikaatioiden riski > x 5) NUOTALLA DIABEETIKOT HYVÄÄN HOITOON!

5. Kehittämishankkeen kuvaus • Tunnistetaan hoitotarvikejakelusta, reseptinuusinnasta, jne. heikosti hoitoon kiinnittyneet diabeetikot  viesti omahoitajalle  omahoitaja kutsuu vastaanotolleen  potilaille tehdään yksilölliset hoitosuunni-telmat, vahvistetaan yhteisellä hoidon tavoitesopimuksella • Omahoito pohjautuu potilaan omien voimavarojen etsimiseen ja vahvistamiseen

6. Hoidon tavoitesopimus Nimi: ___________________________ Sotu:_______________ Diagnoosi:Diabetes ¤ Diabeteksen komplikaatiot , mikä ___________________ ¤ Muu sairaus, mikä _______________________________ ¤ Hoidon tavoitteet:Hyvä vointi ja oireettomuus ¤ Taudin pahenemisen ehkäisy ¤ Muu, mikä? ______________ ¤ Kolesterolin tavoitetasot: Kokonaiskolesteroli: ________ LDL-kolesteroli: ________ Verenpaineen tavoitetaso: ___ / ___ Pitkäaikaissokerin (HbA1c) tavoitetaso: ________ Painon tavoitetaso: ________ Muut tavoitteet (esim. tupakoinnin lopetus/vähentäminen, alkoholin käytön rajoittaminen, säännöllisen lääkehoidon toteutuminen, liikunnan lisääminen, ruokavalion tarkistaminen ja painonhallinta): Oma seuranta: ___________________________________________________________ Tavoitteiden toteutuminen tarkistetaan ja uusista tavoitteista sovitaan _________kk kuluttua. Seuraava kontakti: ___ / __ / ______ / _______________________________ ____________ Allekirjoitukset: ____________________________ _____ / _____ 20____ Terveyskeskus ______________________________ _________________________________ Potilas Omahoitaja /Sydänhoitaja / Diabeteshoitaja www.helsinki.fi/akateeminenterveyskeskus/hankedokumentit.html

7. Henkilökunnan koulutus • Henkilökunnan asenteiden muokkaus • Motivoiva haastattelu: teoria ja käytäntö • Vuorovaikutustaitojen kehittäminen haastavissa potilastilanteissa • potilaan kuuntelu: erilaisten arvojen, asenteiden ja valintojen kunnioittaminen vuorovaikutustilanteessa • muutoshalukkuuden herättäminen (muutosvaihemalli) • Perehdytys lomakkeisiin ja dokumentointiin

8. Sairauskertomuskirjaamisen strukturointi ja tilastomerkinnät • Tulosyy • Esitiedot: (ml. suun terveys) • Sukuanamneesi • Sosiaalinen anamneesi • Ravitsemus • Liikunta • Tupakointi • Päihteiden käyttö (Audit) • Laboratoriokokeet • Lääkitys • Seuranta • Omaseuranta • RR • Vyötärönympärys • Tavoitteet • Jatkosuunnitelma Esimerkkinä diabetespotilaan ensikäynti

9. Ehdotuksia • GHbA1c -arvoon puuttumisraja asetetaan tasolle > 7,5 % • Hoidon tavoitesopimus ja voimavaralähtöinen omahoito sitouttaa potilasta • Diagnoosien ja hoitosuunnitelmien kirjaaminen tärkeää • Laaditaan sairauskertomukseen strukturoidut sähköiset sisältömerkinnät sekä linkit dokumentteihin ja oheismateriaaleihin • NUOTTA-toimintaa ja -ajattelutapaa laajennetaan • muiden pitkäaikaissairauksien hoitoon • suun terveydenhuoltoon, terveyskeskus-sairaalatoimintaan, kuntoutuspalveluihin jne.