晶体液与胶体液

1. 晶体液与胶体液 开普敦大学麻醉科 M.F.M. James

2. 体液组成 • 水份约占总体重的60% • 细胞外液 (20%总体重) • 间质液 (15%总体重) • 血管内液 (5%总体重) • 分泌液 (脑脊液、房水等) • 细胞内液 (40%总体重)

3. 体液分布 • 体重 70 公斤男子 (57%水) • 共计42升水 • 细胞外液 14 升 (20%体重) • 间质液 ~ 11.2升 • 血管内液 (血浆) ~ 2.8升 • 细胞内液 28 升 (40%体重) • 红细胞 ~ 2升

4. 摄入 丢失 体液分布

5. 体液组成成分 细胞内液 血浆 间质液

6. 容积渗克分子浓度 • 用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 • 容积渗克分子浓度渗透颗粒数 • 注意:1毫摩尔NaCl 2毫渗克分子Na+ Cl- • 容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质 • [阳离子]2 +葡萄糖+尿素 • [140+8]2 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 • 但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小

7. 容积渗克分子浓度正常血浆容积渗克分子浓度 = 2 Na+ +尿素+葡萄糖 = 285  295 • 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产生张力效应。 • (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度)(康拉迪现象)

8. 胶体渗透压 • 血浆与细胞外液渗透压之间的差值 • 作用小 • 25 mmHg/7.3 bar • 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压 • 在某些组织中起关键作用 • 支配Starling力

9. Jv = K[(Pc - Pt) - (c - t)]

10. 胶体渗透压 • 血管内滞留依赖于: • 分子大小 69kDa • 带电荷 • 较小的分子快速经肾脏滤出

11. 葡萄糖(自由水) 将水加入血管内间隙 扩充总体水分–无容量效应

12. 等张晶体液 将晶体液加入血管内间隙 部分扩充血管内和血管外间隙

13. 晶体液 • 真实溶液 • 跨半透膜自由分布 • 血浆扩容< 输入的容量 • 快速排除体外 • 扩充细胞外液:扩充血浆 4:1 • 扩容作用时间有限 (±90 min)

14. 晶体液 • 晶体液:细胞外间隙扩容剂血浆扩容作用有限维持尿量降低血浆胶体渗透压电解质含量范围价格便宜!

15. 等张胶体液 将等张胶体液加入到血管内间隙 主要扩充血管内间隙

16. 等张胶体液 • 大颗粒混悬液 • 总体局限在血管内 • 等容量扩充血容量 • 体内排除取决于分子大小 • 渗透效应依赖于胶体颗粒数 • 渗透效应持续时间212小时

17. 高张溶液 将高张溶液加入到血管内间隙 扩充血管内间隙减少细胞外液

18. 晶体液与胶体液用于血液稀释 Hankeln ,Crit Care Med, 1989

19. 组织氧合 * * Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995

20. 相对费用 • 在 Groote Schuur (每升): • 任何晶体液 R10 • 胶体液平均 R100 • 血浆蛋白 R1000(白蛋白, 血浆蛋白溶液等)

21. 胶体液优点:血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻胶体液优点:血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻 胶体液缺点:影响凝血功能电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵! 晶体液或胶体液?

22. 外科手术中的液体治疗 Shoemaker Int J Int Care 1996

23. 对输液的反应(CI)

24. 晶体液与胶体液90年代早期 • 确立了胶体液的地位 • 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等同于 肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束” • Twigley & Hillman, Anaesthesia, 1985

25. 所以什么出错了?? • 由于胶体液与改善生存率无关，同时由于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随机、对照的临床验证以外，在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。 Cochrane Database Reviewers, 2000

26. 荟萃分析 • n = 1622例病人，26项无混杂因素的临床验证 • 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 • 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的绝对危险度增加了7%。 • “用胶体液复苏每100例病人额外增加4~7例死亡病例” Schierhout & Roberts, BMJ 1998

27. 晶体液与胶体液系统回顾 • 评估了82份研究报告 • 16份符合入选标准 • (排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体) • 晶体液: • 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液 • 胶体液: • 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐 Choi et al, Crit Care med, 1999

28. 晶体液与胶体液死亡率 * Choi et al, Crit Care med, 1999

29. 晶体液与胶体液肺水肿 Choi et al, Crit Care med, 1999

30. 荟萃分析结论 • 由于方法学的限制，不能提出任何符合循证医学的临床建议。 Choi et al, Crit Care med, 1999

31. 晶体液怎么个好法呢?

32. 生理盐水符合生理吗?? • 化学正常值= 1GMW/L • 盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% • 0.9%盐水是等张的吗? • 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l • 0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l • 它符合生理学的吗? • pH = 6.35 • 氯离子负荷可引起酸中毒 • 不符合生理的盐水?

33. 林格是谁? • 19世纪一名医生 • 用蛙心作研究 • 研发了他的溶液以替代蛙血浆(Na+ = 130mmol/l) • 该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-) • 哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液 • 仍然低张–基于蛙血浆

34. 乳酸钠林格氏液 • 含 131 mmol Na+、5.4 mmol K+、2.5 mmol Ca++、乳酸 28mmol • 内含的钙可能会使血液凝固 • 渗透浓度 = 273 mOsm/l • 乳酸被代谢为 CO2和H2O并在肾脏转化为HCO3-

35. 林格氏液与盐水 • 两种液体无本质差别 • 盐水引起钠和酸负荷 • 当肝功能衰竭时，林格氏液中的乳酸也会引起类似的问题 • 林格氏液中钠含量及渗透浓度均低 (275mosm/l) • 应激导致血浆Na+低

36. 晶体液的主要问题 • 常常需要大容量输入 • 大容量输入非生理性溶液可能会引发各种生理学异常状态 • 有证据表明增加脑水肿 • 生理盐水 • 高钠血症和酸中毒 • 林格氏液 • 低钠血症和碱中毒

37. 高张盐水 (7.5%) • 容积渗克分子浓度高(2400 mOsm/l) • 小容量复苏 • 减少心肺复苏中的脑无－再灌流 • Fischer M Resuscitation 1996 • 减少头部损伤后脑水肿 • Sheikh AA Crit.Care Med. 1996 • 有效作用仅持续有限的一段时间 • Favre Schweiz.Med.Wochenschr. 1996 • 逆转由创伤所引起的免疫抑制 • Coimbra R J.Surg.Res. 1996

38. 胶体液种类 • 各种血浆蛋白溶液 • 明胶类 • 右旋糖酐类 • 淀粉类

39. 来源于血浆的各种胶体 • 血浆(新鲜冰冻血浆、冷沉淀物) • 仅用于凝血障碍 • 白蛋白 • 血浆蛋白溶液/稳定人血清

40. 明胶类 • 中分子量28 ~ 35 kDa • 作用时间短 • 2 ~ 4 hours • 对凝血功能干扰最小 • 显著的过敏风险海脉素 > 佳乐施

41. 右旋糖酐类 • 分子量 40~70 kDa • 作用时间延长 • 改善微循环 • 显著损害凝血功能 • 过敏样反应风险小 • 肾功能不全风险

42. 淀粉类 • 分子量范围70 ~ 450 kDa决定特性 • 长到非常长的作用时间 • 可能会改善微循环和内皮细胞功能 • 对凝血功能有轻到中度的影响 • 过敏样反应风险最小

43. 淀粉类 • 体内 分子量决定于 体外 分子量和取代级 • 体内 分子量决定副作用 • 体内 分子量低 • 良好的容量效应 • 最少的并发症 • 目前可供临床使用的最佳胶体

44. 总结 • 明胶类 • 短时扩容效应对凝血功能影响最小没有用量限制 • 右旋糖酐类 • 中时扩容效应显著抑制凝血功能右旋糖酐40对肾功能影响用量限制15ml/kg/24hr • 淀粉类 • 短到长时扩容效应对凝血功能有最小到中度的影响用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)

45. 那种液体? • 争议尚未解决 • 葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分 • 晶体液补充细胞外液 • 胶体液保留在血管内 • 根据特定的目的选择特定的液体!