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LA M.A.I.A. du Valenciennois. Mesure 4 du plan Alzheimer. Le contexte. Projet rédigé par 5 CLIC, 2 réseaux de santé et les usagers Fenêtre de l’appel à projet : 1/02 – 15/03/2011 Réponse favorable de l’ARS : juin 2011 Portage GCS de la filière gériatrique du territoire du valenciennois

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Presentation Transcript
La m a i a du valenciennois

LA M.A.I.A. du Valenciennois

Mesure 4 du plan Alzheimer


La m a i a du valenciennois

Le contexte

  • Projet rédigé par 5 CLIC, 2 réseaux de santé et les usagers

    • Fenêtre de l’appel à projet : 1/02 – 15/03/2011

    • Réponse favorable de l’ARS : juin 2011

  • Portage GCS de la filière gériatrique du territoire du valenciennois

  • Financement ARS Nord-Pas-de-Calais


La m a i a du valenciennois

« L’enjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

Association France Alzheimer

Mesure 4 du Plan Alzheimer 2008 - 2012


La m a i a du valenciennois

Définition qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • MAIA = processus Méthodologique basé sur un système d’Intégration coresponsable pour favoriser l’Autonomie des personnes Agées.

  • C'est un projet collaboratif centré sur les besoins des personnes construit sur un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides, ou l’accompagnement des personnes qui vivent à domicile. 

  • Le processus MAIA ne se superpose pas, n‘écrase pas les structures de coordination et les services existants.


La m a i a du valenciennois

Les objectifs qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • Simplifier le parcours des usagers

  • Renforcer l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne malade et de ses aidants.

  • Réduire les doublons en matière d’évaluation.

  • Éviter les ruptures de continuité dans les interventions.


La m a i a du valenciennois

La population ciblée qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • Les personnes dès 60 ans

    • Poly-pathologiques en difficulté à domicile

    • Dépendantes ou en perte d’autonomie fonctionnelle

    • Pouvant souffrir de la maladie d’Alzheimer

  • Les personnes – 60 ans, malade Alzheimer, malade apparenté

  • Les aidants


Le secteur g ographique
Le secteur qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »géographique

135 communes

17 cantons


La m a i a du valenciennois

«  qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »Une MAIA associant le secteur médico-social et le secteur sanitaire sera créée sur la base de l’existant, sans superposition de nouvelle structure»

Mesure 4 du plan Alzheimer 2008-2012


La m a i a du valenciennois

Les axes de travail qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • 1 cahier des charges national paru dans le décret 2011-1210 du 19 septembre 2011 relatif au cahier des charges des MAIA

  • Construction en 6 axes

    • Concertation

    • Guichet intégré

    • Système d’information partagé

    • Gestion de cas

    • Outil d’évaluation multidimensionnel

    • Plan de Service Individualisé

  • En vue d’obtenir collectivement d’un label


La m a i a du valenciennois

Les axes de travail qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • Concertation

    • diagnostic organisationnel du territoire

    • Construction des tables de concertation avec l’ensemble des décideurs et professionnels du territoire

  • Guichet Intégré

    • regroupant l’ensemble des acteurs

    • l’objectif étant que la personne puisse avoir la même réponse quel que soit le lieu où elle s’adresse

  • Système d’Information Partagé


La m a i a du valenciennois

Réseaux qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

Hôpital aigu

Bénévoles

Ressources Alz

SSR

Association malades

Inf Libéraux

Aides à dom

Med Libéraux

Prof de santé libéraux

Accueil de Jour

MDPH

Services sociaux

CLICs

HAD

Mairies

SSIAD

CE QUE DIT LE PLAN

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Gestion de cas

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Les gestionnaires de cas des partenaires du guichet int gr

LES GESTIONNAIRES qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »DE CASDes partenaires du guichet intégré

Mesure 5 du plan Alzheimer


Qui sont ils
Qui sont-ils? qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • Une équipe de professionnels issus du sanitaire, du social, du médico-social travaillant en interdisciplinarité.

  • Des professionnels diplômés en gestion de cas.

  • Sur le territoire de la MAIA du valenciennois, les gestionnaires de cas sont :

    - FEHAM Véronique

    - PEUVION Elisabeth

    - TREHOU Virginie


Leurs missions
Leurs missions qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • Accompagner et suivre au long cours, de manière intensive, les personnes en situation complexe, dans le respect du projet de vie de la personne, sans superposition ni substitution aux professionnels existants,

  • Etre l’interlocuteur privilégié de la personne, de l’entourage, des professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux,

  • Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne au moyen de l’outil d’évaluation GEVA-A,


Leurs missions1
Leurs missions qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

En collaboration avec les professionnels et en accord avec la personne :

  • Elaborer un Plan de Service Individualisé,

  • Veiller à la coordination des intervenants,

  • Organiser, au besoin, des réunions de concertation pluridisciplinaire.


La population cibl e
La population ciblée qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • Personne vivant à domicile, en situation complexe,

    • âgée de + de 60ans, poly pathologique en perte d’autonomie fonctionnelle,

    • ou Malade Alzheimer, malade apparenté quel que soit l’âge,

  • Domiciliée sur le territoire de la MAIA ,

  • Répondant à des critères d’éligibilité


Les crit res d ligibilit
Les critères d’éligibilité qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

Eligibilité à la gestion de cas = Tous les critères obligatoires

+ 1 critère facultatif

CRITERES OBLIGATOIRES

  • Age et commune d’habitation

  • Pathologie(s) chronique(s) évolutive(s)

  • Pathologie(s) ayant un retentissement soit:

    • sur les actes essentiels de la vie

    • sur les activités de la vie domestique

  • Problème de santé ou maladie qui rend instable, précaire et détérioré l’état cognitif, les activités de la vie quotidienne, l’humeur et le comportement

  • suivi non intensif et irrégulier mettant en péril le plan

CRITERES FACULTATIFS

  • Inadaptation chronique de l’aide aux besoins

  • Aidant absent, dépassé/épuisé, en refus du plan d’aide

  • Projet de vie de la personne non partagé avec la famille ou le référent


Inclusion en gestion de cas
Inclusion qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »en gestion de cas

  • Elle se fait à l’issue de l’évaluation multidimensionnelle réalisée au cours de plusieurs visites à domicile,


Les partenaires
Les partenaires qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

Les professionnels des champs, sanitaire, social et médico-social :

  • le médecin traitant, les professionnels libéraux,

  • les professionnels des établissements de santé, des services sociaux, des SSIAD, de l’HAD, des réseaux de santé, des CLIC, des services d’aide à la personne, des services de tutelle, des structures d’hébergement, des Mairies et CCAS, bénévoles et associations de malades…


Nos coordonn es
Nos coordonnées qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »

  • Pilote Local

    • Ligne directe : 06 78 35 76 64

    • Email : aparent@maia-valenciennois.fr

  • Gestion de cas

    • Ligne directe : 03 27 14 01 09

    • Email : gestion-de-cas@maia-valenciennois.fr

      MAIA du Valenciennois

      Place de la Concorde

      59322 VALENCIENNES Cedex


  • Merci de votre attention

    Merci de votre attention qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs »


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