Download
1 / 39
390 likes | 504 Views
ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМА Д-р Владимир Атанасов началник на Спешно отделение към УМБАЛ “Ц.Йоанна – ИСУЛ”. ПЪРВИЧНИ УВРЕДИ. Фрактури Фокални увреди Дифузни увреди Линейна Контузия Комоцио
E N D
ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНА ТРАВМАД-р Владимир Атанасовначалник на Спешно отделение към УМБАЛ “Ц.Йоанна – ИСУЛ”
ПЪРВИЧНИ УВРЕДИ ФрактуриФокални увредиДифузни увреди Линейна Контузия Комоцио Депресионна - coup леко На черепната основа - contre-coup класическо - междинна Дифузна аксонална травма Хематоми - лека - епидурален - среднотежка - субдурален - тежка - интрацеребрален
ВТОРИЧНИ УВРЕДИ ЕКСТРАКРАНИАЛНИ ПРИЧИНИ: - хипоксия; - хипотензия; - хипонатремия; - хипертермия; - хипергликемия ИНТРАКРАНИАЛНИ ПРИЧИНИ: - хеморагия: - екстрадурална; - субдурална; - интрацеребрална; - интравентрикуларна; - субарахноидна; - набъбване - венозна конгестия; - оток: - вазогенен; - цитотоксичен; - интерстициален - инфекциозни - менингит; - мозъчен абсцес
Поведение при черепно-мозъчна травма на доболничния етап • Лечението на ЧМТ започва още от мястото на инцидента, продължава по пътя към болницата и в самата болница. • Екипът на БМП трябва да е запознат с клиничното многообразие на ЧМТ. Ранното разпознаване на симптомите на ЧМТ има голямо значение за възстановяването на тези болни. • Екипът на БМП трябва да знае всички мероприятия, насочени към минимизиране на вторичните увреди при ЧМТ.
КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЧМТ В ЗАВИСИМОСТ ОТ GCS Съчет. травма Фрактура Смъртност НЕЗНАЧИТЕЛНА 15 т 32% 1: 100 под 1 % ЛЕКА 13 – 14 т 32% 1:100 3 – 5 % СРЕДНОТЕЖКА 9 – 12 т 37% 1:15 9 % ТЕЖКА 3 – 8 т 63% 1:8 35 – 40%
Glasgow Coma Scale ОТВАРЯНЕ НА ОЧИ СПОНТАННО - мига 4 т ОТВАРЯ НА КОМАНДА 3 т ОТВАРЯ НА БОЛКА, КОЯТО НЕ Е ПРИЛОЖЕНА КЪМ ЛИЦЕТО 2 т БЕЗ ОТГОВОР1 т ГОВОР ОРИЕНТИРАН 5 т ОБЪРКАН, НО ОТГОВАРЯ НА ДУМИ 4 т НЕАДЕКВАТНИ, ЕДВА РАЗЛИЧИМИ ДУМИ 3 т НЕРАЗБИРАЕМ 2 т БЕЗ ОТГОВОР 1 т ДВИГАТЕЛЕН ОТГОВОР ИЗПЪЛНЯВА КОМАНДИ ЗА ДВИЖЕНИЕ 6 т ЛОКАЛИЗИРА БОЛКАТА 5 т ОТДРЪПВА НА БОЛКА 4 т АБНОРМНА (СПАСТИЧНА) ФЛЕКСИЯ, ДЕКОРТИКИРАН 3 т АБНОРМНА ЕКСТЕНЗИЯ (РИГИДНА), ДЕЦЕРЕБРИРАН 2 т БЕЗ ОТГОВОР1 т
Glasgow Coma Scale за деца За деца под 5 год за говор се прилага както следва 2 – 5 год АДЕКВАТНИ ДУМИ И ФРАЗИ 5 т НЕАДЕКВАТНИ, ЕДВА РАЗЛИЧИМИ ДУМИ 4 т НЕПРЕКЪСНАТ ПЛАЧ ИЛИ ВИКОВЕ 3 т 0 – 23 мес. УСМИХВА СЕ 5 т КРЕЩИ 4 т НЕПРЕКЪСНАТО КРЕЩИ3 т
Glasgow Coma Scale • Трябва да се изследва след като е осигурен свободен въздушен път и след установяване на необходимата вентилация и перфузия. • Трябва да се изследва преди да се поставят седативни ЛС или след тяхното метаболизиране.
Glasgow Coma Scale GCS = 3 тGCS = 4 тGCS = 5 тGCS = 6 тGCS7 - 13 т СМЪРТНОСТ 65 % 45 % 35 % 24 % 15 – 10 %
ОКСИГЕНАЦИЯ И КРЪВНО НАЛЯГАНЕ • Хипоксемията(сатурация на артериалната кръв под 90%) и хипотензията (систолно налягане под 90 mm Hg) са много важни параметри, асоциирани с висока смъртност и лош изход. • Оксигенацията се измерва с пулс оксиметър. • Единичен епизод от хипотензия се свързан с увеличаване на смъртността 2 пъти.
НАЙ-ЧЕСТИ ПРИЧИНИ ЗА ЗАПУШВАНЕ НА ГОРНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА СА: • ПАДАНЕ НА ЕЗИКА; • ЧУЖДИ ТЕЛА; • ПОВЪРНАТИ МАТЕРИИ; • КРЪВ
СМЪРТНОСТ 26,9 % без хипоксемия и хипотензия 28 % само с хипоксемия; 57,2 % с хипоксемия и хипотензия
ЧЕСТО СЛЕД ЧМТ ИМА АПНЕЯ. • АПНЕЯТА Е ТОЛКОВА ПО-ПРОДЪЛЖИТЕЛНА, • КОЛКОТО ПО-ТЕЖКА ЕЧМТ.
МОЖЕ ДА ИМА АСОЦИИРАНИ ТРАВМИ НА ГРЪДНИЯ КОШ И БЕЛИТЕ ДРОБОВЕ, КОИТО ОЩЕ ПОВЕЧЕ НАРУШАВАТ ДИШАНЕТО И ГАЗООБМЕНА.
ХИПОКСИЯТА И/ИЛИ ХИПЕРКАРБИЯТА СЕ МАНИФЕСТИРАТ С ПСИХОМОТОРНА ВЪЗБУДА, АГРЕСИВНОСТ, А ПО-КЪСНО С ТОРПИДНОСТ.
СатурацияСмъртностТежка инвалидност Над 90 % 14,3 % 4,8 % 60-90 % 27,3 % 27,3 % под 60 % 50 % 50 % 16 % от пациентите с ТЧМТ имат SaO2 под 75 %, а 28 % - 75 % - 90 %
СВОБОДНИ ДИХАТЕЛНИ ПЪТИЩА • ДИШАНЕ • ОКСИГЕНАЦИЯ • При GCS ≤ 9 трябва да се осигурят свободни дихателни пътища • Това най-добре се осъществява посредством ендотрахеална • интубация
НЕОБХОДИМО Е ДА СЕ ПОВДИГНЕ БРАДАТА, ДА СЕ ИЗДЪРПА • ДОЛНАТА ЧЕЛЮСТ НАПРЕД, ДА СЕ АСПИРИРАТ СЕКРЕТИТЕ. • ЗАПУШВАНЕТО МОЖЕ ДА СЕ ПОВТАРЯ МНОГОКРАТНО!
ПРИ НЕУСПЕХ ТРЯБВА ДА СЕ ПРЕМИНЕ КЪМ ИНТУБАЦИЯ. • ТОВА ТРЯБВА ДА СТАНЕ ПРИ ИМОБИЛИЗИРАНА В • НЕУТРАЛНА ПОЗИЦИЯ ШИЯ. • 10– 5 % ОТ БОЛНИТЕ ИМАТ ТРАВМИ НА ШИЙНИЯ ГРЪБНАК!
ПО ВРЕМЕ НА ИНТУБАЦИЯТА И СЛЕД НЕЯ Е НЕОБХОДИМО БОЛНИЯ ДА БЪДЕ ОБДИШВАН.
ТРЯБВА ДА СЕ ИЗБЯГВАТ ДЪЛГИ И ПРОДЪЛЖИТЕЛНИ ОПИТИ ЗА ИНТУБАЦИЯ! • ИНТУБАЦИЯТА ВОДИ ДО ЗНАЧИТЕЛНО ПОКАЧВАНЕ НА ВЪТРЕЧЕРЕПНОТО НАЛЯГАНЕ!
В КРАЕН СЛУЧАЙ ПРИ НЕВЪЗМОЖНОСТ ЗА ИНТУБАЦИЯ МОЖЕ ДА СЕ ПОСТАВИ ДЕБЕЛА ИГЛА В КРИКОТИРОИДНАТА МЕМБРАНА, ПРЕЗ КОЯТО ДА СЕ ПОДАВА 100% КИСЛОРОД.
НОРМАЛНА ВЕНТИЛАЦИЯ Възрастни 10 / мин Деца 20 / мин Кърмачета 25 / мин Да се избягва хипервентилация освен при симптоми на вклиняване
ХИПЕРВЕНТИЛАЦИЯ Възрастни 20 / мин Деца 30 / мин Кърмачета 35 / мин
GCS 3-5 т GCS 6-7 т GCS 8-9 т GCS 10-13 т Интубация на мястото на инцидента 27 % 27 % 8 % 2 % Интубация в Спешния център 73 % 45 % 53 % 18 % КТ с находка 73 % 46 % 62 % 23 %
ХИПОТЕНЗИЯТА ПРИ ЧМТ Е ТЕРМИНАЛНО ЯВЛЕНИЕ! • НА ТОЗИ ЕТАП ТЯ Е ВСЛЕДСТВИЕ НА УВРЕДА НА МОЗЪЧНИЯ СТВОЛ. • ПРИ БОЛНИ С ЧМТ ХИПОТЕНЗИЯТА НАЙ-ЧЕСТО СЕ ДЪЛЖИ НА ЗАГУБА НА ТЕЧНОСТИ /КРЪВ/!
КРЪВНО НАЛЯГАНЕ MAB = [DBP + 1/3 ( SBP – DBP )] • MAB -средно артериално налягане; • DBP – диастолно налягане; • SBP – систолно нялягане
CPP = MAP – ICP • CPP – мозъчно перфузионно налягане; • MAP – средно артериално налягане; • ICP – интракраниално налягане
ХИПОТЕНЗИЯ Възрастни - систолно налягане ≤ 90 mm Hg Деца 0 – 1 год - систолно налягане ≤ 65 mm Hg 2 – 5 год - систолно налягане ≤ 75 mm Hg 6 – 12 год - систолно налягане ≤ 80 mm Hg 13 – 16 год - систолно налягане ≤ 90 mm Hg
ОБЕМ-ЗАМЕСТВАЩА ТЕРАПИЯ • Цели да се избегне хипотензия или същата да бъде възможно най-краткотрайна
Най-често се употребяват изотонични кристалоидни разтвори • Обикновено бързо се влива 2 л Ringer лактат или физиологичен разтвор • Няма данни, че използването на Манитол е от полза на доболничния етап! • Опасности и недостатъци • Продължаващо кървене при липса на хирургична хемостаза; • Хемодилуция • На този етапНЕможе да се дадат препоръки за мозъчна протекция
ОПТИМИЗИРАНЕ НА ТРАНСПОРТА НА ПАЦИЕНТА • Кооперирането на пациента по време на транспорта е много важно за осъществяване на безопасен транспорт! • Пациента може да се седира с краткотрайно действащи ЛС и мускулни релаксанти • Дихателните пътища трябва да са защитени • Трябва да се избягват ЛС, които дават хипотензия!
