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ANTIPIASTRINICI E ANTICOAGULANTI NEI PAZIENTI CON SCA Quando come e perché gli inibitori P2Y12

ANTIPIASTRINICI E ANTICOAGULANTI NEI PAZIENTI CON SCA Quando come e perché gli inibitori P2Y12. Zoran Olivari Dipartimento Cardiovascolare, Cà Foncello, Treviso Genova 15 novembre 2013, 11.00-11.20. Inibitori recettore piastrinico P2Y12. Inibitori recettore piastrinico P2Y12. 24910 pz

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ANTIPIASTRINICI E ANTICOAGULANTI NEI PAZIENTI CON SCA Quando come e perché gli inibitori P2Y12

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  1. ANTIPIASTRINICI E ANTICOAGULANTI NEI PAZIENTI CON SCAQuando come e perché gli inibitori P2Y12 Zoran Olivari Dipartimento Cardiovascolare, Cà Foncello, Treviso Genova 15 novembre 2013, 11.00-11.20

  2. Inibitori recettore piastrinico P2Y12

  3. Inibitori recettore piastrinico P2Y12

  4. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Pretrattati con clopidogrel 11% The Lancet, 2013

  5. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Morte, IMA, isch. driven revasc, trombosi stent 30 gg 48 ore Pretrattati con clopidogrel 11% The Lancet, 2013

  6. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Morte, IMA, isch. driven revasc, trombosi stent 30 gg 48 ore Pretrattati con clopidogrel 11% The Lancet, 2013

  7. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Trombosi stent 30 gg 48 ore Pretrattati con clopidogrel 11% The Lancet, 2013

  8. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Trombosi stent 30 gg 48 ore Pretrattati con clopidogrel 11% The Lancet, 2013

  9. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Pretrattati con clopidogrel 11% The Lancet, 2013

  10. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% 0,5% vs 0,7% NNT = 500 Pretrattati con clopidogrel 11% The Lancet, 2013

  11. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% TIMI non CABG bleeding 48 ore NNH = 1000 Pretrattati con clopidogrel 11% The Lancet, 2013

  12. 24910 pz STEMI 11,6% NSTEMI 57,4% Stable 31% Conclusione personale Cangrelor è più efficace rispetto al clopidogrel nel ridurre gli eventi periprocedurali della PCI (fondamentalmente nelle prime 6 ore), senza incremento di complicanze emorragiche maggiori IN PAZIENTI NON PRETRATTATI CON LA DAPT Quesiti aperti 1) in pz pretrattati con clopidogrel ? 2) prasugrel/ticagrelor durante la procedura ?

  13. Quale farmaco a quale paziente? • STEMI vs NSTEMI • Strategia conservativa in UA/NSTEMI • Dopo PCI in pazienti a rischio aumentato: anziani, già TIA/stroke, diabetici, insufficienza renale

  14. Quale farmaco a quale paziente? STEMI vs NSTEMI Strategia conservativa in UA/NSTEMI Dopo PCI in pazienti a rischio aumentato: anziani, già TIA/stroke, diabetici, insufficienza renale

  15. 12 10 8 6 4 2 0 Primary Composite Endpoint Over Time in the STEMI Populations in PLATO and TRITON Trials PrimaryEfficacyEndpoint N=7544 PLATO TRITON PrimaryEfficacyEndpoint 15 Cumulative incidence (%) N=3534 10.8 12.4 Cumulative incidence (%) p=0.07 p=0.02 Clopidogrel Ticagrelor 9.4 10.0 10 9.5 6.5 0 2 4 6 8 10 12 5 Clopidogrel Prasugrel HR=0.79 (0.65–0.97) HR=0.87 (0.75–1.01) 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Time (Months) Time (Days) Montalescot G, et al. Lancet 2009;373:723 Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131

  16. 12 10 8 6 4 2 0 Primary Composite Endpoint Over Time in the STEMI Populations in PLATO and TRITON Trials PrimaryEfficacyEndpoint N=7544 PLATO TRITON PrimaryEfficacyEndpoint 15 Cumulative incidence (%) N=3534 10.8 12.4 Cumulative incidence (%) p=0.07 p=0.02 Clopidogrel Ticagrelor 9.4 10.0 10 9.5 6.5 Non beneficio se sottoposti alla PCI primaria 0 2 4 6 8 10 12 5 Clopidogrel Prasugrel HR=0.79 (0.65–0.97) HR=0.87 (0.75–1.01) 0 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Time (Months) Time (Days) Montalescot G, et al. Lancet 2009;373:723 Steg PG, et al. Circulation 2010;122:2131

  17. Mortalità totale nello STEMI PLATO (12 mesi) Triton TIMI 38 (15 mesi) HR = 0.76 (0.54-1.07), p=0,11 HR = 0.82 (0.67-1.00), p=0,05

  18. …quindi nello STEMI Prasugrel > Clopidogrel Ticagrelor > Clopidogrel

  19. STEMI: cosa dicono le Linee Guida ESC 2012 pz sottoposti alla PCI

  20. STEMI: cosa dicono le Linee Guida ESC 2012 pz sottoposti alla PCI ACC/AHA 2013 pz sottoposti alla PCI

  21. End point primario nello UA/NSTEMI(morte CV+IMA+stroke) TRITON TIMI 38 PLATO (15 mesi) (12 mesi) RRR = 18% RRR = 17% HR = 0.83 CI 0.74-0.93 HR = 0.82 CI 0.73-0.93

  22. Sanguinamenti TIMI major (non CABG related) TRITON TIMI 38 PLATO (15 mesi) (12 mesi) p = 0,03 p = 0.03

  23. …quindi nell’ UA/NSTEMI + PCI Prasugrel > Clopidogrel Ticagrelor > Clopidogrel

  24. NSTEMI: cosa dicono le Linee Guida ESC : 2011

  25. NSTEMI: cosa dicono le Linee Guida ESC : 2011 ACC/AHA : 2012 (strategia invasiva)

  26. Quale farmaco a quale paziente? • STEMI vs NSTEMI • Strategia conservativa in UA/NSTEMI • Dopo PCI in pazienti a rischio aumentato: anziani, già TIA/stroke, diabetici, insufficienza renale

  27. Tasso pz NON rivascolarizzatiUA/NSTEMI RCT: prevista strategia invasiva RCT: nessuna specifica strategia prevista per protocollo UA/NSTEMI Studi osservazionali

  28. CURE (CV death, MI,stroke)

  29. CURE (CV death, MI,stroke)

  30. CURE

  31. Obiettivo Primario di efficacia a 30 mesi Analisi principale Assenza di interazione tra i 2 periodi: 0-360 e 361-900

  32. Obiettivo Primario di efficacia a 30 mesi Analisi principale Assenza di interazione tra i 2 periodi: 0-360 e 361-900

  33. HR 0,75 (0,61-0,93), p = 0,010 HR 0,85 (0,73-1,00), p = 0,045 non inv non inv

  34. HR 0,75 (0,61-0,93), p = 0,010 HR 0,85 (0,73-1,00), p = 0,045 non inv non inv

  35. HR 1,17 (0,98-1,39), p = 0,079

  36. 3948/7955 pz con NSTEMI (escluse UA e STEMI) non rivascolarizzati in H (a prescindere della strategia iniziale) Major bleeding = ?

  37. …quindi nell’ UA/NSTEMI e strategia conservativa Ticagrelor > Clopidogrel Prasugrel = Clopidogrel

  38. Quale farmaco a quale paziente? • STEMI vs NSTEMI • Strategia conservativa in UA/NSTEMI • Dopo PCI in pazienti a rischio aumentato: anziani, già TIA/stroke, diabetici, insufficienza renale

  39. Pz con pregresso TIA / stroke

  40. Am J Cardiol 2011;108:905–911 III = già TIA/stroke

  41. Am J Cardiol 2011;108:905–911 III = già TIA/stroke

  42. Am J Cardiol 2011;108:905–911 III = già TIA/stroke Controindicazione assoluta al prasugrel

  43. Circulation. 2012;125:2914-2921

  44. Are the data presented today reassuring enough to treat ACS patients with a history of stroke routinely with ticagrelor rather than with clopidogrel? The number of patients with previous stroke in the ACS trials mentioned is low (4%–6%), and the number of excess intracranial bleedings by novel dual antiplatelet therapy even lower (1%–2% of that subpopulation). Therefore, in the case of ticagrelor the test for interaction is not statistically significant, but given the insufficient data an interaction cannot be excluded either. Given the above, there is no safe ground to treat ACS patients with a previous stroke or TIA routinely with the novel platelet P receptor antagonists prasugrel or ticagrelor rather than with clopidogrel. Circulation. 2012;125:2821-2823

  45. …quindi in pz con già TIA/stroke Ticagrelor > o = Clopidogrel Prasugrel < Clopidogrel

  46. Pz anziani (> 75 anni)

  47. Am J Cardiol 2011;108:905–911 II = <60 kg o >75 anni

  48. PLATO 2009

  49. PLATO 2009

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