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  1. PSH Périarthrite Scapulo-Humérale

  2. Définition • Ce sont des affections rhumatismales qui correspondent à une atteinte capsulo-ligamentaire et musculo-tendineuse de la région scapulaire. • Représente 4/5 ème de la pathologie de l’épaule. • S’exprime cliniquement par 2 manifestations : - douleur - limitations de mobilité entraînant un blocage.

  3. Rappels anatomo-physiologiques • Il existe 5 articulations qui forment le complexe arti de l’épaule qui se répartissent en 2 groupes: 1. - la gléno-humérale : ENARTHROSE - l’arti sous deltoïdienne ou 2 ème arti de DE SEZE, mécaniquement liées : SYSSARCOSE. 2. - la scapulo-thoracique : SYSSARCOSE qui ne peut fonctionner sans les 2 autres - l’arti acromio-claviculaire : ARTHRODIE - l’arti sterno-costo-claviculaire : EMBt RECIPR.

  4. La finalité de ce complexe arti est de positionner la main dans l’espace de capture et de la stabiliser dans cet espace. • Cette fonction associe mobilité et stabilité et pose de nbx pb biomécaniques, ce qui explique la grande fréquence des pathologies de l’épaule.

  5. Il existe des moyens : - de contention passifs représentés par les ligts ant et post de la capsule - de contention actifs : - deltoïde - muscles de la coiffe des rotateurs(en avt sous scapulaire; en AR sous épineux, petit rond, en haut sus épineux) - sus-épineux : W ds de mauvaises conditions, tendon petit, grêle qui coulisse dans une gouttière osseuse et ligamentaire. Il est généralement le siège de douleurs inflammatoires et lésions dégénératives. - le tendon du long biceps;

  6. Physiologie de l épaule - les # mvts : - abduction 180°- adduction 30° - antépulsion 180°– rétropulsion 45-60° - rotation interne 90° – rotation externe - muscles concernés : ABDUCTION : Couple sus épineux - deltoïde ADDUCTION : Grand pectoral, gd dorsal, gd rond ANTE : Deltoïde(fs ant), grand pectoral, biceps RETRO : deltoïde (fs post), grand rond, gd dorsal, triceps ROT EXT : sous épineux, petit rond ROT INT : ss scapulaire, gd pectoral, gd dorsal,gd rond

  7. Les voies de passage : déplacement du trochiter par rapport à l’acromion. - bras pendant le long du corps, le trochiter occupe une position extra articulaire. On dit qu’il est en près passage. - entre 80 et 120°, le trochiter passe sous le rebord ext de l’acromion, il est en période de passage - après 120°, trochiter occupe une position intra arti, il est là en post passage. Cette période de passage est dite critique : 80-120°, il faut donc faire une rotation de l’humérus autour de son axe longitudinal. ( rot int : trochiter vient vers l’avant, rot ext amène le trochiter vers l’AR)

  8. En fin de rot ext, le trochiter prend place derrière l’acromion, la gouttière bicipitale se localise sous le bec acromial, ce dernier peut alors glisser dans la gouttière intertubérositaire permettant la continuation du mvt. • Cette voie s’appelle LA VOIE POSTERO – LATERALE = ABDUCTION ROT EXT.

  9. LA VOIE ANTERIEURE En antépulsion, l’amplitude varie suivant les rot. - en RE, elle est rapidement limitée; - en RI, elle peut atteindre la position du zénith. L’antépulsion est limitée par la tension du système capsulo-lig et par ligts acromio coracoïdien qui peut gêner le passage (forme un pont) - La pénétration de la grosse tubérosité sous cette voûte se fait + facilement en RI. • c’est la VOIE ANTERIEURE =ANTEPULSION ROTATION INTERNE

  10. Les différents tableaux cliniques d’une PSH

  11. 1. Epaule douloureuse simple -> tendinite bursite • 2. Epaule hyperalgique-> tendinite calcifiante, migration calcique • 3. Epaule pseudo paralytique -> rupture de coiffe • 4. Epaule gelée -> capsulite rétractile • 5. Epaule mixte -> capsulite rétractile + tendinite

  12. EPAULE DOULOUREUSE SIMPLE

  13. Épaule douloureuse simple • INTRODUCTION - atteinte non traumatique de l’épaule est due à un surmenage du système péri articulaire. - il s’agit d’un processus inflammatoire localisé aux tendons qui parfois peut atteindre la bourse séreuse deltoïdienne. - l’épaule est une arti partiellement susceptible car peu engrenée pour assurer une grande mobilité grâce à un système musculo ligamentaire qui est très important.

  14. - C’est une tendinite particulièrement fréquente au niv° des muscles de la coiffe des rotateurs : sus épineux, sous épineux, petit rond… - C’est une pathologie du défilé sous acromial • Le ttt sera basé : - sur les glissements inférieurs : tracter l’humérus vers le bas; - l’utilisation des voies de passage.

  15. PHYSIOPATHOLOGIE - système musculaire pallie à l’insuffisance ligamentaire de l’épaule. - 2 systèmes musculaires: - m longitudinaux (long biceps, long triceps, coraco-brachial, deltoïde) = m suspenseurs - m horizontaux : courts coaptateurs : sus et sous épineux, sous scapulaire, petit rond - Atteinte fréquente du sus épineux et long biceps.

  16. 1. Atteinte du long biceps - l’inflammation tendineuse, due au surmenage lié au frottement du tendon au niv° de l’échancrure intertubérositaire, s’accompagne d’une réaction de la gaine synoviale lors du glissement dans la gouttière ostéofibreuse bicipitale. - le tendon adhère à la gaine et ne peut plus glisser dans celle-ci. ( essayer de lever les adhérences du long biceps)

  17. 2. Atteinte du sus – épineux - Passage étroit dans le défilé acromial à l’origine de phénomènes de frottements qui provoquent un œdème responsable du rétrécissement du défilé sous acromial. ( ouverture du défilé sous acromial pour faciliter le passage du sus épineux)

  18. Les 4 phases de la tendinite

  19. 1. phase hyperalgique - Phase non constante et caractérisée par une attitude antalgique, aucune mobilité. - Mettre l’épaule au repos : - écharpe:anneau au niv° du coude détente des m longitudinaux, au niv° poignet (! AND) - Traitement dominé par la douleur. (infiltrat° de corticoïdes ds le tendon atteint) - kiné contre indiquée seule l’électrothérapie et cryothérapie sont possibles(physio antalgique, massage à distance rachis cervical, relaxation)

  20. 2. phase antalgique - 1er bilan Interrogatoire : - est ce 1er épisode ou récidive? - si 1er épisode, on ne risque pas de déboucher sur une rupture du tendon. - description de la douleur: - attitude antalgique (épaule surélevée, coude fléchi) - typiquement elle prédomine à la région ant de l’épaule et irradie face ant du bras(également face ext). L’irradiation dépasse rarement le coude excepté syndrome épaule main. - généralement pas permanente. - elle s’exacerbe la nuit car elle est à caractère inflammatoire(car le patient se met ds 1 position qui étire son épaule la nuit) - existence d’un arc douloureux : tant que le patient ne coince pas son sus épineux ou petit rond dans sa gestique habituelle sous la voûte acromiale, il n’aura pas mal. Il existe une zone pdt laquelle la douleur est très aigue et en deçà et au delà pas de douleurs.

  21. En période de pré passage, le malade n’a pas mal :  60° d’abduction. • Entre 60—120°: période de passage : il a mal. • Au delà : 120—180° il n’a pas mal et les structures sont raccourcies = période de post passage Inspection : ne pas se limiter à l’épaule. - S’assurer qu’il n’y a pas de réaction inflammatoire à la main=AND : main oedémateuse peau fine brillante reliefs atténués : aug de l’hyperhidrose palmaire. La pression du grill métacarpien réveille une douleur - inspection de l’épaule à ce stade, elle est normale : pas d’amyotrophie car lésion récente. Attitude en élévation du moignon de l’épaule qui signe une souffrance de la région

  22. Palpation : la poussée axiale sur l’humérus : signe la tendinite de l’épaule et réveille la douleur. - 2 types de manœuvres pour réveiller la douleur et la localiser : - pressions sur les insertions: biceps gouttière bicipitale; sous scapulaire : trochin; sus épineux : rot int extension; sous épineux, petit rond : en AR de l’acromion flexion rot ext - mise en « tension » d’après CYRIAX. le lg biceps : mb en pronat°,flex°contrariée de l’avt-bras, contrarier la pronosupinat° le sus épineux : sujet coude au corps, on demande une ABD contrariée ou manœuvre de JOBE : patient bras tendu en abd à 30° et 30° flex° ant /au plan de l’O, les pouces dirigés vers le bas. L’examinateur s’oppose à l’ascension du bras en exerçant une poussée vers le bas. le sous scapulaire : sujet met la main ds son dos et essaie de la décoller du plan du dos contre la résistance de la main de l’examinateur. le sous épineux : test de PATTE : bras en élévat° lat à 90°, coude fléchi à 90°, rotation externe de l’épaule contrariée par la résistance de la main de l’examinateur.

  23. - recherche à distance de contractures : du biceps, trapèze, deltoïde…points de KNAP Bilan des mobilités: - qui va faire ressortir : mobilité passive relativement bonne avec léger phénomène d’arc douloureux qui va s’opposer à une mobilité active pratiquement impossible. - bilan arti goniométrie et bilan musculaire ininterprétable à cette période à cause de la douleur. Bilan fonctionnel: - perturbation imp des actes de la vie quotidienne : se peigner, s’habiller, attacher les soutiens gorge, impotence qui empêche d’écrire. - maladie très invalidante Bilan radiologique: - il est généralement muet en ce qui concerne les pathos tendineuses - mise en évidence du cintre omo huméral qui est perturbé.

  24. REEDUCATION

  25. 2 objectifs: - combattre le processus inflammatoire et le phénomène douloureux - entretien musculaire et articulaire avant de pouvoir le rééduquer vraiment. • Principes - pas de contraction du tendon inflammatoire - pas d’étirement du tendon concerné - respect des voies de passage++ (est interdit tout ce qui tire sur le muscle soit qd contract° isotonique, soit quand étirement  ce sont des gens que l’on mobilise

  26. Moyens 1.

  27. 3. phase de la récupération de la tendinite bilan des déficiences Interrogatoire - dim du phéno douloureux mais persistance dans les zones de passage. Inspection - légère atrophie qui prédomine ds la fosse sus épineuse et au niv° du deltoïde Palpation - tout va bien seul 1 ou 2 points locaux. - seul le siège de la tendinite reste douloureux

  28. Bilan arti & musculaire - fort peu d’amélioration - tjrs la même différence entre un bon bilan passif et un mauvais bilan actif Bilan fonctionnel - peu amélioré - tjrs des difficultés dans les AVQ et le main dos toujours difficile

  29. REEDUCATION

  30. Objectifs - récupérer la mobilité - commencer un petit peu à solliciter la lésion • Principes - respect strict des voies de passages. • Moyens

  31. 1. - Utilisation des techniques de tenues statiques : amener passivement le patient ds les voies de passage jusqu’à la verticale(bras zénith); Arrivé là, on lui demande un tenu statique pdt qq s - Après ces tenues statiques : on reprend le bras et on descend contre résistance ds les voies de passage. D’abord voie ant puis progressivement postéro latérale. - rappels : - pourquoi bras au zénith ? - pourquoi contre résistance ?

  32. Rappel:pourquoi= 1. bras au zénith ? - intérêt du zénith : - on est en post passage, - le m est en ABD donc raccourci et comme il est en ABD maxi, il ne peut se contracter trop fort - il existe peu de bras de levier. 2. retour contre résistance ? - pour éviter tout W freinateur du m surtout pdt la phase de post passage.

  33. En progression ces exercices seront exécutés : 1. d’abord en post passage (180°- >120° car de + en + de bras de levier) 2. ensuite pré passage ( exo de tenue statique entre 0 et 60° puis quand il fait tenues statiques sans douleur, on W à 70°- 80° - 90° 3. en position de passage en dernier quand cela n’est plus douloureux et tjrs bloquer la scapula pour avoir un W dans la gléno humérale++ et toujours auto résisté !! ( voie antérieure en 1er, puis postéro latérale)

  34. 2. le W actif libre : mobi active libre en post, pré & passage de telle sorte qu’à la fin de cette phase le patient est capable d’exécuter en actif libre et ds toutes les amplitudes des voies de passage. • 3. W des m protecteurs de l’épaule : gd dorsal, gd dentelé, gd pectoral… • 4. augmenter la vigilance de l’épaule avec tjrs pour principe l’indolence donc w isométrique d’abord puis isotonique.

  35. 4. phase de réadaptation Bilan: - Aspect trophique et douloureux en nette améliorat°; Bilan arti - goniométrie : le bilan analytique arti de la GH met en évidence la perte de mobilité ds les amplitudes contre indiquée càd RI et ext° - bilan arti fnel main à la bouche, nuque…montre une perturbat° ds les amplitudes extrêmes. Bilan fonctionnel - gène encore présente ds les AVQ

  36. REEDUCATION

  37. Objectifs 1. récupérer les amplitudes extrêmes; 2. muscler et retrouver FM, puissance et vigilance de l’épaule; 3. reprogrammer l’épaule : w stabilité, propriocept°; 4. rééducation fonctionnelle surtout axée sur la précision et la vitesse, +coordination; 5. donner des conseils hygiène de vie et des conseils utiles à la reprise de l’activité sportive.

  38. 1. Récupération des amplitudes - techniques manuelles : le contracter - relâcher : en extension et en rot int; - pouliethérapie

  39. 2. Récupération de la force musculaire - aspect analytique : - contre résistance manuelle sollicitation des m de l’épaule ds des position de + en + allongées. Au début en course interne -> course externe (biceps, deltoïde, coiffe des rotateurs) ex:- Si l’on met un petit coussin sous le coude contre le thorax du sujet : W actif des ADD -> inhibition des ABD. - Puis W des rotateurs externes -> w des coaptateurs transversaux qui ont été le siège de tendinites. On s’oppose à la RE et l’on entraîne le sujet en RI. (coussin sous le bras inhibe les ABD).

  40. - Récupération du biceps : - concentrique en course ext., moy et int. - W excentrique - position d’étirement du biceps rétropulsion du bras, pronation et extension du coude. - Récupération de la FM du sus épineux.

  41. Aspect global: - Résistance au niv° des 4 faces : stabilisations rythmiques au niv° des 4 faces. - W des chaînes musculaires de Kabat : il faut tjrs respecter le plan anatomique ex: l’abd se fait à 30°d’antépulsion Stabilité • 1. Stabilité de l’ épaule à partir de déstabilisations spatiales, secteur par secteur patient maintien le segment brachial grâce à 1 contraction isométrique et le MK tente de le déstabiliser, soit par petites poussées, soit par oppositions suivies d’un lâché brutal. - 2. Rééduquer la stabilité en charge : W en chaîne fermée, ½ fermée : déséquilibres en appui sur la main, poussées rotatoires.

  42. Position épaule appuyée au mur : parachute ant, lat., AR;

  43. Position coude posé sur un rouloplan + avt bras : position du tronc antéro latérale pour obtenir un appui ds le plan fnel de l’épaule. • Le MK se place ds l’axe du bras et maintien le plan instable de part et d’autre de l’avt bras. Il demande au patient de maintenir immobile le rouloplan alors que le MK tente de la faire rouler.

  44. Puis petit à petit s’écarter du mur pieds écartés, de face, de profil; • Puis position quadrupédie, propriocept° à 4 pattes, puis sur patin à roulettes; • W de la stabilité de l’épaule avec translat° du tronc