Download
1 / 41
410 likes | 587 Views
实验诊断课件教学. 肾功能检查是判断肾疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据。 包括①肾小球滤过功能 ②肾小管重吸收功能及酸化功能。. 第五章 常用肾脏功能 实验室检测. 第一节 肾小球功能检查 一、血清肌酐 (serum creatinine ser) 测定 二、内生肌酐清除率 ( Ccr) 测定 三、血尿素氮测定 四、肾 小球率过滤测定 五、血 β2- 微球蛋白测定 肾功能试验在肾单位的定位. 第五章 常用肾脏功能 实验室检测. 本章重点、难点内容及习题. 一．近端肾小管功能检测
E N D
肾功能检查是判断肾疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据。肾功能检查是判断肾疾病严重程度和预测预后、确定疗效、调整某些药物剂量的重要依据。 包括①肾小球滤过功能 ②肾小管重吸收功能及酸化功能。 第五章 常用肾脏功能实验室检测
第一节 肾小球功能检查 一、血清肌酐(serum creatinine ser)测定 二、内生肌酐清除率(Ccr)测定 三、血尿素氮测定 四、肾小球率过滤测定 五、血β2-微球蛋白测定 肾功能试验在肾单位的定位 第五章 常用肾脏功能实验室检测 本章重点、难点内容及习题
一．近端肾小管功能检测 （一）尿β2-微球蛋白测定 分子量仅11800，电泳时出现在β2区带而得名，由于分子量小并且不和血浆蛋白结合，可自由经肾小球滤入原尿，原尿中99%的β2-MG在近端肾小管被重吸收，尿β2-MG增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受损。如肾小管间质性疾病，药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期， β2-MG增高。 第二节 肾小管功能试验
（二)α1-微球蛋白测定 血浆中的α1-MG可以游离或与IgG、清蛋白结合的两种形态存在，游离α1-MG可自由透过肾小球，但原尿中的α1-MG约99%被近曲小管上皮细胞以胞饮的方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。
[临床意义] 1、近端肾小管功能损害：尿α1-MG升高，是反映各种原因包括肾移植后排斥反应所致早期近端肾小管功能损伤的特 异敏感指标。与β2-MG比较， α1-MG不受恶性肿瘤影响，酸性尿中不会出现假阴性，故更可靠
2、评估肾小球滤过功能：血清α1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留，其比血Cr和β2-MG检测更灵敏。在Cr<100ml/ｍｉｎ时，血清α1-MG即出现升高。血清和尿中α1-MG均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。2、评估肾小球滤过功能：血清α1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留，其比血Cr和β2-MG检测更灵敏。在Cr<100ml/ｍｉｎ时，血清α1-MG即出现升高。血清和尿中α1-MG均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。 3、血清α1-MG降低见于严重肝实质性病变所致生成减少，如重症肝炎，肝硬化。
二、远端肾小管功能检测 （一）昼夜尿比试验 正常尿生成过程中，远端肾小管对原尿有稀释功能，而集合管有浓缩功能。检测尿比密可间接了解肾脏的稀释-浓缩功能。 操作：受试者正常进食，但每餐含水量控制在500-600ml，并且除三餐外不再饮任何液体。晨8时完全排空膀胱后至晚8时止，每2h收集尿1次共6次昼尿，分别测定每次尿量及比密。晚8时至次晨8时的夜尿收集在一个容器内为夜尿，同样测定尿量、比密。
[参考值]正常人24小时尿量为1000～2000ml；昼尿量与夜尿量之比3～4：1；12小时夜尿量不超过750ml；尿液最高比重在1.020以上；最高比重与最低比重之差不少于0.009。[参考值]正常人24小时尿量为1000～2000ml；昼尿量与夜尿量之比3～4：1；12小时夜尿量不超过750ml；尿液最高比重在1.020以上；最高比重与最低比重之差不少于0.009。 [临床意义]：1、尿少、比重高：肾前性少尿和肾性少尿（如急性肾小球肾炎） 2、尿多、比重低：肾小管功能受损，如慢性肾小球肾炎、间质性肾炎、高血压肾病 3、尿比重固定在1.010±0.003，肾小管浓缩稀释功能丧失
（二）尿渗量（尿渗透压）测定 [原理]渗量（osmol）是指溶液中具有渗透活性的各种溶质微粒的总浓度。尿比重和尿渗量都能反应尿中溶质的含量，但尿比重易受溶质微粒大小和分子量大小的影响，如蛋白质葡萄糖等均可使尿比重增高；而尿渗量受溶质的离子数量的影响，故测定尿渗量更能切合实际，真正反映肾浓缩和稀释功能。
[方法]冰点渗透压计 [参考值]正常人禁饮后尿渗量为600～1000mOsm/kgH2O，平均800 mOsm/kgH2O；血浆２ 75～305 mOsm/kgH2O，平均300 mOsm/kgH2O。尿/血浆渗量比值为3～4.5：1。 [临床意义]1、判断肾脏浓缩功能：禁水8小时后，尿渗量＜600mOsm/kgH2O，尿/血浆渗量比值等于或小于1，均表示肾脏浓缩功能障碍。2、肾前性少尿，尿量少而渗量高；肾性少尿，尿量少而渗量低。
[原理]尿酸为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，肝是尿酸的主要生成场所，除一小部分尿酸可在肝脏进一步分解或随胆汁排泄外，剩余的均从肾排泄，尿酸可自由通过肾小球，亦可经肾小管排泌，但进入原尿的尿酸90%左右在肾小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。[原理]尿酸为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，肝是尿酸的主要生成场所，除一小部分尿酸可在肝脏进一步分解或随胆汁排泄外，剩余的均从肾排泄，尿酸可自由通过肾小球，亦可经肾小管排泌，但进入原尿的尿酸90%左右在肾小管重吸收回到血液中。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的影响。 第三节 血尿酸测定
[参考值] 男性１５０-4１６ｕmol/L， 女性８９-3５7ｕmol/L。[临床意义] 血中尿酸增高见于：1.原发性高尿酸血症:主要见于原发性痛风。2.继发性高尿酸血症 ①多种慢性肾脏疾病及肾衰竭 ②白血病和肿瘤 ③应用噻嗪类利尿剂等药后,可抑制肾小管 排泌尿酸,也可使血尿酸增高 ④长期禁食和糖尿病 ⑤子痫
第四节 肾小管性酸中毒的检测 肾小管性酸中毒是由于肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。临床将其分为４型；Ⅰ型远端肾小管酸中毒。Ⅱ型近端肾小管酸中毒。Ⅲ型是指近远端肾小管均有功能障碍Ⅳ型是即有代谢性酸中毒又有高血钾表现。
一、氯化铵负荷（酸负荷）试验 [原理]这是协助诊断远端肾小管性酸中毒的试验。口服一定量的酸性药物氯化铵，人为地使机体产生酸血症，这必然增加远端肾小管排Ｈ的负荷，但如远端肾小管功能正常，则主动分泌Ｈ，并多产氨，后者与氢结合为铵，继而与氯形成氯化铵，从而把过多的氢经尿液排出，使血液ＰＨ仍维持正常，尿液则明显酸化。
但远端ＲＴＡ病人则不能对此额外的酸性负荷加以处理，因而血液ＰＨ下降，而尿液ＰＨ却不相应下降。口服氯化铵之后，在一定时间后分别测定血液及尿液的ＰＨ值，便出现此种血液与尿液分离现象。但远端ＲＴＡ病人则不能对此额外的酸性负荷加以处理，因而血液ＰＨ下降，而尿液ＰＨ却不相应下降。口服氯化铵之后，在一定时间后分别测定血液及尿液的ＰＨ值，便出现此种血液与尿液分离现象。
[临床意义]若５次尿样ＰＨ值均大于５.５，可诊断远端肾小管性酸中毒，一般其尿液ＰＨ都在６－７之间。酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管性酸中毒，即无全身性酸中毒表现的病人。[临床意义]若５次尿样ＰＨ值均大于５.５，可诊断远端肾小管性酸中毒，一般其尿液ＰＨ都在６－７之间。酸负荷试验只适用于不典型或不完全的肾小管性酸中毒，即无全身性酸中毒表现的病人。
二、碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）二、碳酸氢离子重吸收排泄试验（碱负荷试验） [原理]Ⅱ型肾小管性酸中毒的病人，由于其近端肾小管对HCO3_的重吸收功能减退，HCO3_肾阈值低，就必然有很多的NaHCO3自尿液排出。
正常人HCO3_的肾阈值约为26mmol/L,而近端RTA患者其HCO3_的肾阈值下降低于20 mmol/L甚至16 mmol/L以下。由于经常有较多的HCO3_自尿中排出，血液中NaHCO3不足而致酸中毒，而尿却因排出较多的NaHCO3等而偏碱性，也使血液PH值与尿液PH值呈分离现象。同时检测病人血液及尿液的PH可协助诊断。
尿HCO3_部分排泄率= 尿HCO3（mmol/L）×血Cr（mmol/L） 尿Cr（mmol/L）×血HCO3（mmol/L） [参考值]成人尿HCO3_ 部分排泄率≦1%，即原尿中的HCO3_几乎100%地被重吸收。 [临床意义]尿HCO3_部分排泄率>15%，是主要影响近端肾小管功能的Ⅱ型RTA的确诊标准。Ⅰ型RTA者，碱负荷试验可正常或仅轻度增多（<5%）；Ⅳ型RTA者多为5%-15%。 ×100%
第五节 肾功能检测项目的选择和应用 肾有强大的贮备能力，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断很大程度上要依赖于实验室检测。但是，肾功能检测除极少数项目外，多数情况下，缺乏特异性。
因此，选择和应用肾功能检测的原则是：①根据临床需要选择必需的项目或作项目组合，为临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据。②结合临床资料和其他检测，综合分析，作出客观结论。因此，选择和应用肾功能检测的原则是：①根据临床需要选择必需的项目或作项目组合，为临床诊断、病情监测和疗效观察等提供依据。②结合临床资料和其他检测，综合分析，作出客观结论。
肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要参数是肾小球滤过率，为测定肾小球滤过率，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率试验。肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要参数是肾小球滤过率，为测定肾小球滤过率，临床上设计了各种物质的肾血浆清除率试验。 第一节 肾小球功能检测
一、血清肌酐测定 [原理]血中的肌酐,由外源性和内生性两类组成。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也较小,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球功能。(机体每20克肌肉每天可产生1mg肌酐) [参考值] 男性 53-108μmol/L 女性 44-97μmol/L
[临床意义] 1、血肌酐增多见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 ①急性肾衰竭：血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标。 ②慢性肾衰竭：血肌酐升高的程度与病变严重性一致，肾衰竭代偿期血Cr<178μmol/L ,肾衰竭失代偿期血Cr>178μmol/L,肾衰竭期血Cr明显增高>445μmol/L
2、鉴别肾前性和肾实质性少尿：①器质性肾衰竭血肌酐常超过200μmol/L②肾前性少尿,如心衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200μmol/L2、鉴别肾前性和肾实质性少尿：①器质性肾衰竭血肌酐常超过200μmol/L②肾前性少尿,如心衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200μmol/L
3、BUN/Cr(单位为mg/dl)的含义： ①器质性肾衰竭,BUN与Cr同时增多,因此BUN/Cr≤10:1， ②肾前性少尿,肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升,但是血Cr不相应上升,此时BUN/Cr常>10:1； 4、老年人肌肉消瘦者肌酐可能偏低,一旦血Cer上升,就要警惕肾衰竭
肌酐是肌酸的代谢产物,在成人体内含肌酐约100g,其中98%存在于肌肉内,每天更新2%,磷酸肌酸是肌肉的能量来源和储备形式,人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种,在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的条件下,血肌酐的生成量和尿排出量较稳定;肌酐是肌酸的代谢产物,在成人体内含肌酐约100g,其中98%存在于肌肉内,每天更新2%,磷酸肌酸是肌肉的能量来源和储备形式,人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种,在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的条件下,血肌酐的生成量和尿排出量较稳定; 二、内生肌酐清除率(Ccr)测定
肌酐分子量113,大部分由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量很少,故单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率肌酐分子量113,大部分由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量很少,故单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率
1.标准24小时留尿计算法 2.计算 [方法] 尿肌酐浓度(μmol/L)×每分钟尿量(ml/min) Ccr(ml/min)= 血浆肌酐浓度(μmol/L) • 3.4小时留尿改良法 • 4.计算 (140-年龄)×体重(kg) Ccr(ml/min)= (男性) 72×血浆肌酐浓度(mg/dl) (140-年龄)×体重(kg) Ccr(ml/min)= (女性) 85×血浆肌酐浓度(mg/dl)
[参考值]成人80-120ml/min [临床意义] 判断肾小球损害的敏感指标,当GFR低到正常值的50%, Ccr测定值可低至50ml/min,血肌酐、尿素氮仍可在正常范围。 评估肾功能损害的程度，可替代GFR 指导治疗 小于30-40ml/min限制蛋白饮食 小于30ml/min氢氯噻嗪治疗无效 小于10ml/min透晰治疗
三、血尿素氮测定 [原理] 血尿素氮(BuN)是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成α─酮基和NH3。NH3在肝脏内和CO2生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入量，组织蛋白质分解代谢及肝功能的状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30-40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加。
[参考值] 成人 3.2－7.1mmol/L 婴儿、儿童 1.8－6.5mmol/L [临床意义] 血中尿素氮增多见于 (1)器质性肾功能损害 ①各种原发性肾小球肾炎肾盂肾炎 ②急性肾衰竭肾功能轻度受损BUN可无变化但GFR下降至50%以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。
③慢性肾衰竭，尤其是尿毒症其增多 程度一般与病情严重一致； 肾衰竭代偿期： GFR下降至50ml/min，血BUN<9mmol/L； 肾功能衰竭失代偿期：血BUN>9mmol/L; 肾衰竭期：血BUN>20mmol/L;
(2)肾前性少尿：如严重脱水，大量腹水，心脏循环功能衰竭，肝肾综合症等所致的血容量不足，肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr>10:1，称为肾前性氮质血症，经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。(2)肾前性少尿：如严重脱水，大量腹水，心脏循环功能衰竭，肝肾综合症等所致的血容量不足，肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr>10:1，称为肾前性氮质血症，经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。
(3)蛋白质分解或摄入过多：如急性传染病，高热，上消化道大出血，大面积烧伤，严重创伤，大手术后和甲亢，高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。(3)蛋白质分解或摄入过多：如急性传染病，高热，上消化道大出血，大面积烧伤，严重创伤，大手术后和甲亢，高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。
(4)血BUN作为肾衰竭透析充分性指标，多以KT/V表示，K=透析器BUN清除率（L/min），T=透析时间（min）,V=BUN分布容积（L），KT/V>1.0表示透析充分。(4)血BUN作为肾衰竭透析充分性指标，多以KT/V表示，K=透析器BUN清除率（L/min），T=透析时间（min）,V=BUN分布容积（L），KT/V>1.0表示透析充分。
重点内容 1.肾小球功能检查 2.肾小管功能试验 难点内容 肾功能试验在肾单位的定位 本章重点、难点内容及习题
习题 1.内生肌酐清除率测定的临床意义 2.血清肌酐测定的临床意义 3.血尿素氮测定的临床意义 4.血清尿酸测定的临床意义 本章重点、难点内容及习题
