醫學教育與醫病關係的改善賴其萬

醫學教育與醫病關係的改善 賴其萬

醫病關係的歷史演變

“杏林春暖〞(列仙全傳, 東漢) 醫者只為醫病救人而不計功利，滿山的杏林也代表了病人對醫生的尊敬與感激。

Richard Napier (1559-1634) (教士兼醫生) 病案的觀察心得探討醫病關係社會福利心理諮詢強調傾聽病人內心的話語,社交上的困擾，及病史是看病最重要的步驟

醫生的診斷幾乎全部靠問診 醫生並無太大的主導權病人選擇醫生科技(顯微鏡、聽診器、X光放射線) 醫院的成立取代了醫生的出診訪視病人開始失去看病所擁有的主導權醫病關係漸漸演變成醫生凌駕於病人之上的局面

醫病關係 主動-被動關係指導-合作關係共同參與關係

醫病關係的特質與問題

醫生與病人的關係與一般人際關係截然不同: 1. 醫病關係並不建立在完全平等的基礎上 2. 醫生獲悉病人私人的秘密 3. 醫生與病人所面對的有時是非常具有未知數的問題,生死,或無法挽回的後果

醫病關係之所以容易產生問題，與以下幾點因素有關:醫病關係之所以容易產生問題，與以下幾點因素有關: 1.醫病知識上溝通的困難 2.醫師對病人態度的矛盾:專業素養與慈悲 3.醫生與病人的微妙互動 4.過度注重效率的醫療制度與大醫院的企業化管理: 〝病〞與〝病人〞 5.今日的社會趨勢:消費者福利的重視,媒體, 醫療訴訟,全民健保的影響

如何由醫學教育來改善台灣的醫病關係

重視人文教育與醫學倫理 應當視醫病關係為醫療技術的一環，維護病人的隱私權,加強醫生與的病人相互體貼瞭解, 將心比心 (empathy) 3. 從事醫學教育的老師們也應該在他們與病人應對時，強調醫病關係的重要，並能以身教來做模範在醫療訓練的環境裡讓青年學子能有人文風範的前輩來作榜樣 4. 把對生命的尊重灌注在科技的學習過程中 5. 鼓勵醫學生以及年輕醫療者的社會服務精神,參加義診，在遠離健保制度金錢酬饋的影響下，從事這種對病人一無所求的奉獻,來領會最美的醫病關係。 6. 推動醫療人員負起大眾醫療教育的責任

提高人文科學的地位，加強哲學、文學、藝術、歷史、邏輯、人類學、心理學、倫理學及人際關係方面的修養提高人文科學的地位，加強哲學、文學、藝術、歷史、邏輯、人類學、心理學、倫理學及人際關係方面的修養加強各醫學院校通識人文課程的互動提高課程的質與量

Principles of Bioethics(Beauchamps and Childress, 1979) The Principle of respect for Autonomy尊重自主原則 The principle of Nonmaleficence 不傷害原則 The principle of Beneficence 行善原則 The principle of Justice 正義原則

美國醫學協會醫師行為準則 1. 醫師必須以關懷和尊重生命的態度提供合乎水準的醫療服務。 2. 醫師必須誠實的對待病人和他的同儕，因而要照實揭露同儕在品格、專業上的缺陷，及詐欺、欺瞞的行為。 3. 醫師必須遵守法律，但也要負責改變有違病人權益的規定。 4. 醫師必須尊重病人、同儕及其他醫療人員的權利。並在法律的規範內確保病人的隱私。 5. 醫師要持續學習、應用、及參與提昇科學新知，並將相關資訊傳達給病人、同儕及大眾。更要適時請教專家，善用同儕的才智。 6. 醫師為了要提供適當的醫療，除了急診情況外，有自由選擇他服務的對象，他工作伙伴和執業場所的權利。 7. 醫師有參與改他的社區的責任。

現代科技帶來的醫學倫理問題器官移植生育科技 複製人幹細胞研究生命何時開始？遺傳學優生學基因工程基因治療資訊發達隱私權的侵害有限的資源無限的需求

尊重病人隱私權應該是醫病關係建立的基礎，當醫師與病人初次見面時，病人對醫師諱莫如深，但是為了本身的需要，常不得不把自己的秘密告訴醫師，而對方如果無法尊重病人隱私權的話，將對病人造成莫大的傷害。尊重病人隱私權應該是醫病關係建立的基礎，當醫師與病人初次見面時，病人對醫師諱莫如深，但是為了本身的需要，常不得不把自己的秘密告訴醫師，而對方如果無法尊重病人隱私權的話，將對病人造成莫大的傷害。在社會上比較容易被貼上負面標籤的疾病，如愛滋病、精神疾病以及性病患者資料的揭露將嚴重影響病人的社會地位。今日基因科技的研究無疑地將有更多病人被發現本身雖然並未發病，但被發現有疾病發生的可能性（potential），而如果這些資料沒有好好保護的話，無疑地將造成更嚴重的社會問題。

超高效率的一位皮膚科醫師 電視、報紙大幅報導一位整容醫師描述為某位名女人的整容細節一位自稱是心理師者揭露某閣員的心理隱私「名醫」、「大報」、「名電視台」

「看一位診斷大師為病人做身體檢查，猶如欣賞偉大的芭蕾舞者或大提琴家的演出。布朗嘉特教授（Herman Blumgart）動作迅速，很快就作完了。他再問病人幾個問題之後，就把我們帶到外面的走廊進行討論，然後說出自己的診斷，有時甚至是死刑的宣布。接著，他又回到病房，與病人悄悄說幾句話，我們大家都聽不到，顯然，他在安慰病人。」 <最稚齡的科學>(The Youngest Science) 路易士.湯姆斯醫師（Dr. Lewis Thomas）

典範身教 Dr. David Landsborough 蘭大弼醫師切膚之愛彰化基督教醫院

“再精良的機器都無法流露仁慈，放射線透視人體卻無法傳達同情。”“再精良的機器都無法流露仁慈，放射線透視人體卻無法傳達同情。” 取自蘭大弼醫師在慈濟醫學院的演講

“再會了，蘭醫師！謝謝你，給我們滿滿的收穫與感動帶回台灣！雖然你說你是個平凡人，但是今天的相聚，讓我深刻體會，一個良醫所要具備的特質，就是要有細心、體貼、謙虛與仁慈。希望自己有朝一日，能夠成為跟你一樣的醫師。」中國醫學大學四年級學生陳景祥 2003

推動醫療人員負起 大眾醫療教育的責任去除對疾病的誤解與社會偏見改善病人就醫的態度推動健康生活與預防醫學觀念

〝你以為癲癇是一種精神病嗎？〞回答：「是的」〝你以為癲癇是一種精神病嗎？〞回答：「是的」 3﹪ （美國1979年蓋洛普民意測驗） 16﹪ （中國大陸河南政州、淮陽1988調查） 7﹪ （台灣鍾明耀醫師等在台北與金山 1992年調查）

〝你以為癲癇是否因為遺傳而來？〞 回答：「是的」 9﹪ （美國1979年蓋洛普民意測驗） 17﹪ （中國大陸河南政州、淮陽1988調查） 28﹪ （台灣鍾明耀醫師等在台北與金山 1992年調查）

〝你反對你的子女與癲癇病人結婚嗎？〞 回答：「是的」 18﹪ （美國1979年蓋洛普民意測驗） 87﹪ （中國大陸河南政州、淮陽1988調查） 72﹪ （台灣鍾明耀醫師等在台北與金山 1992年調查）

對癲癇的誤解與偏見 癲癇是因為腦部有突發性的不正常腦波而導致腦功能突然失控，然而為什麼我們的社會對其他的腦疾患，像中風、癱瘓、偏頭痛、腦瘤都沒有偏見，而只對癲癇病如此不能接受，為什麼我們對癲癇病人會有比西方有更深的歧視與偏見呢？

台灣口語：〝羊暈〞、〝豬母癲〞中國口語：〝羊癲瘋〞台灣口語：〝羊暈〞、〝豬母癲〞中國口語：〝羊癲瘋〞為什麼我們會把〝羊〞、〝豬〞與這種疾病扯上關係呢？

六畜癲症候 （唐代孫思邈〝千金要方〞）以癲癇發作時病人所發出的聲音與動作將癲癇分成六大類：羊癲、馬癲、豬癲牛癲、雞癲、狗癲

Camp Shing in Kansas City 〝I wish I had epilepsy〞

醫學科技的進步改善了疾病的診斷與治療， 但一般人對疾病的認知與觀念有時卻仍遭受民俗與迷信的誤導，而無法擺脫偏見與歧視，使得病人無法與常人一般地就學、就業，以及擁有正常的社交生活。

“疾病誤解與社會偏見” 課程之目的有三： （1）將專業醫學知識通識化，提供與醫學相關系所或非相關之系所學生修習（2）本課程除了疾病的醫學知識傳授之外，更重視病「人」及其家屬因病人罹患此疾病而身受的生理、心理和社會層面的困境。課程的重點在強調「人本的關懷」。（3）本課程的終極目標是希望藉由教授學生疾病的正確認知，以及經由接觸而增加對這些病人的瞭解與關心，來減輕學生對特定疾病的誤解與歧視，並將其學習經驗與心得，作為日後從事大眾健康教育之參考。

課程之演變：八十八年度主題 講師癲癇---------------賴其萬藥物濫用---------林信男精神病------------胡海國糖尿病------------黃妙珠愛滋病------------方啟泰自閉症與智障---宋維村結核病------------林道平癩病---------------趙榮發

八十九學年度主題講 師癲癇------------賴其萬糖尿病----------黃妙珠藥物濫用--------林信男結核病----------江振源（代林道平）精神病----------胡海國自閉症與智障----宋維村肝炎------------廖運範愛滋病----------方啟泰

九十學年度主題講 師癲癇-----------賴其萬結核病---------林道平藥物濫用-------劉偉民精神病---------胡海國愛滋病---------方啟泰糖尿病---------傅振宗自閉症與智障---宋維村女性不孕症-----陳昭姿

九十一學年度主題講 師癲癇-----------賴其萬女性不孕症-----陳昭姿結核病---------林道平腦性麻痺-------王本榮精神病---------胡海國愛滋病---------方啟泰自閉症與智障---宋維村過動兒---------宋維村

加強大眾教育改善就醫態度「醫病關係」這種人際的關係，是醫生與病人兩造雙方面的關係。今天健保的滿意度是建立在病人「方便」，但更重要的病人所得到的「醫療品質」，卻不是大眾評估健保滿意度的重要指標。加強大眾教育改善就醫態度「醫病關係」這種人際的關係，是醫生與病人兩造雙方面的關係。今天健保的滿意度是建立在病人「方便」，但更重要的病人所得到的「醫療品質」，卻不是大眾評估健保滿意度的重要指標。

好醫生的定義：「有求必應，開病人想要的藥」、「門庭若市，三五分鐘就看得懂是什麼病」的所謂的「名醫」並不見得是真正的好醫生，對藥物的正確觀念：「藥往往都有副作用」、「藥吃得越多，不見得對身體好」的觀念也一定要推廣，醫療資源的珍惜以及公德心的培養：「一個病看三個醫生」、「重複相同的檢查」「浪費國家資源或侵犯別人的權益」的這些怪現象也一定要有更合理的管理辦法。好醫生的定義：「有求必應，開病人想要的藥」、「門庭若市，三五分鐘就看得懂是什麼病」的所謂的「名醫」並不見得是真正的好醫生，對藥物的正確觀念：「藥往往都有副作用」、「藥吃得越多，不見得對身體好」的觀念也一定要推廣，醫療資源的珍惜以及公德心的培養：「一個病看三個醫生」、「重複相同的檢查」「浪費國家資源或侵犯別人的權益」的這些怪現象也一定要有更合理的管理辦法。

「第二意見」(second opinions)國內健保實施以來，國人的「一個病看三個醫生」的濫用醫療資源絕對不是當今美國醫界所推動的「第二意見」(second opinions)。結果最大的輸家往往是可憐無知的病人，在這四處求醫的折騰中，時間慢慢消失，最後才發覺太慢了，不只身體搞壞了，也不知浪費濫用了多少社會資源。

〝…。最理想地，是醫生能以醫療人員所重視的品質，如專業知識、科學技術、效率、客觀性與能力，再配合人性的品質如溫馨、瞭解與熱情。能夠有能力由病人的立場去瞭解病是非常重要的。醫病的關係應該是一個人對另一個人的關係。〞〝…。最理想地，是醫生能以醫療人員所重視的品質，如專業知識、科學技術、效率、客觀性與能力，再配合人性的品質如溫馨、瞭解與熱情。能夠有能力由病人的立場去瞭解病是非常重要的。醫病的關係應該是一個人對另一個人的關係。〞 (Parsons and Parsons:〝醫療照顧倫理學〞)

The Care of the Patient Dr. Francis W. Peabody, November 1926 The treatment of adisease may be entirely impersonal; the care of thepatient must be completely personal. One of the essential qualities of the clinician is interest in humanity, for the secret of the care of the patient is in caring for the patient.

It’s not how much we do, but how much love we put in the doing. It is not how much we give, but how much love we put in the giving. (Mother Teresa, “Small things with great love”)

如何做一位好醫生ACHE 3A 3C 3H 3E Available Communication HumanityEducation AffableCaring/compassion Humility Enthusiasm AbleCompetence Humor Empathy 熱心關懷醫術精良善於溝通謙虛為懷 available humor

There are three ways by which one person, the physician, can help another person in distress: words, drugs and hands. “A Miracle & A Privilege” ( Francis Moore 1913-2001 )

作醫生是一種福氣“I felt that this was both a miracle and a privilege, I still do”(Francis Moore 1913- )

A Way of Life Kalidassa Listen to the Exhortation of the Dawn! Look to this Day! For it is Life, the very Life of Life For Yesterday is but a Dream And Tomorrow is only a Vision; But Today well lived makes Every Yesterday a Dream of Happiness, And every Tomorrow a Vision of Hope。 Look well therefore to this Day! Such is the Salutation of the Dawn!

醫學教育與醫病關係的改善 賴其萬