acilde dispneli hastaya yakla m n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım PowerPoint Presentation
Download Presentation
Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 63

Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım - PowerPoint PPT Presentation


  • 395 Views
  • Uploaded on

Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üni., Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Son üç yıl içinde: Herhangi bir ticari kuruluşta çalışmadım, mal ortaklığım yok , Danışmanlık, danışma kurulu üyeliği, uzman tanıklık, yazarlık, editörlük,

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım' - gazit


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
acilde dispneli hastaya yakla m

Acilde Dispneli Hastaya Yaklaşım

Dr. İrfan UÇGUN

Eskişehir Osmangazi Üni., Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

slide2
Son üç yıl içinde:

Herhangi bir ticari kuruluşta çalışmadım,

mal ortaklığım yok,

Danışmanlık, danışma kurulu üyeliği,

uzman tanıklık, yazarlık, editörlük,

ve moderatörlük yapmadım,

konuşma ücreti ve bağış almadım,

kongre ve toplantı sponsorluğu kabul etmedim.

sunum eri i
Dispne nedenleri,

Dispne değerlendirmesi

Laboratuvar testleri ve Radyoloji

SS ile ilgili sık akut dispne nedenleri

Yabancı Cisim Aspirasyonu

CO Zehirlenmesi

Pulmoner ödem ve ARDS

Ağır Astım Atağı

KOAH Alevlenmesi

Pnömotoraks

Hemotoraks

Pulmoner Tromboemboli

Sunum İçeriği
nefes darl
Nefes darlığı
  • Tanım:
    • Solunumun farkında olmak, zorlanarak solunum yapmak, hava açlığı
  • Fizyolojik
  • Patolojik
  • Psikojenik
    • Acilde en sık solunum semptomudur.
    • Acil servislerde %2-7.
    • Ambulans çağrılarında ~%30
dispne nedenleri
Dispne nedenleri
  • Akut
    • Pulmoner ödem,
    • Astma,
    • Pnömotoraks
    • PE,
    • ARDS,
    • KAH
    • Pulmoner hemoraji
    • Pnömoni
  • Kronik
    • KOAH,
    • Sol ventrikül yetm.
    • Diffüz interst. fibrozis
    • Pulm. damar hast.
    • Psikojenik,
    • Plörezi
    • Anemi,
    • Hipersensitivite Hst.
dispne nedenleri1
Dispne nedenleri
  • Akut
    • Pulmoner ödem,
    • Astma,
    • Pnömotoraks
    • PE,
    • ARDS,
    • KAH
    • Pulmoner hemoraji
    • Pnömoni
  • Kronik
    • KOAH,
    • Sol ventrikül yetm.
    • Diffüz interst. fibrozis
    • Pulm. damar hast.
    • Psikojenik,
    • Plörezi,
    • Anemi,
    • Hipersensitivite Hst.
slide7

DİSPNE

Kronik

Akut

  • Pulmoner
    • KOAH
    • Sekeller
    • IAH
  • Kardiak
    • Miyokard hst.
    • Valvular hst.
    • Konjenital
  • Diğer
    • Göğüs duvarı deformitesi
    • Nöromusküler hastalık

Pulmoner

Kardiak

Diğer

-KKY

-KAH, MI,

-Perikardit

-Aritmi

  • Abdominal
  • Psikojenik
  • Botulismus
  • Myasthenia gravis
  • Guillain-Barre
  • Obesite
  • Aşırı anemi

Non-Travmatik

Travmatik

-Pnomotoraks

-Hemotoraks

-Pulmoner kontüzyon

-Flail chest

-Spinal kord lezyonu

-Pulmoner emboli

-Astım

-Pnömoni

-Plevral efüzyon

-Aspirasyon

-Hava yolu tıkanıklığı

slide8

Dispne değerlendirmesi

  • Öykü
  • Kardiyak hastalıklar % 67
  • Solunum hastalıkları için % 47
  • Tüm tanılar için % 56
  • FM ile tanı koyabilir miyiz?
  • Klinik izlenime göre tanı kesinliği: % 60
  • En sık olan 4 hastalık için % 81
yk de
Öyküde
  • Ne zamandır? Süresi ?
  • Tetikleyen ?
  • Eşlik eden yakınmalar,
  • Önceden olmuş mu ?
  • Travma var mı ?
  • Ek hastalıklar ?
  • Kullandığı ilaçlar ve ilaçlara cevabı ?
  • Yakın zamanda cerrahi, immobilizasyon ?
ek bulgular tan ya yard mc
Ek bulgular tanıya yardımcı
  • Öksürük Astım, pnömoni
  • Balgam, ateş Pnömoni
  • Boğaz ağrısı Epiglotit
  • Plöretik göğüs ağrısı PE, perikardit, pnömoni, ptx.
  • Ortopne, PND, ödem KKY
  • Disfaji GÖR, aspirasyon
  • Havlar tarzda öksürük Krup
  • Anjio-ödem Larinks ödemi (anaflaksi)
slide11
Ciddi solunum sıkıntısı bulguları
  • Takipne (>40/dk), stridor
  • Sessiz akciğer, konuşmada güçlük
  • Yardımcı solunum kas kullanımı
  • Hipotansiyon, anstabil aritmi,
  • Hipoksemi nedeniyle ajitasyon,
  • Solunumda paradoks hareket
  • Trakeada yer değiştirme,
  • Tek taraflı solunum sesleri yok,
dispne skorlar
Dispne skorları
  • Objektif, karşılaştırılabilir,
  • MRC(Medical Research Council) skalası:
    • ND yok,
    • ağır eforla,
    • hızlı yürürken,
    • yavaş yürürken,
    • birkaç dk. yürüyünce,
    • Giyinirken dahi ND var
  • Borg skalası (vizüel analog)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

yok hafif şiddetli çok şiddetli en fazla

slide13
Akut dispneli hastada
  • İlk olarak hava yolu açılmalıdır.
slide14
Hemen oksijen verilmeli,
    • 4-6 litre/dakika oksijen başlangıç için uygundur, ancak hastaya göre titre edilmelidir.
  • Dispne yabancı cisim aspirasyonu nedeniyle olabilir, gerekirse hava yolu temizlenmelidir.
  • Entübasyon endikasyonlarına dikkat …
slide15

Laboratuar

  • AC radyolojisi
  • AKG
  • Tam Kan Sayımı
  • D-Dimer
  • BNP
  • SFT, PEFR
  • EKG
  • EKO
  • BT, HRCT
  • Anjiografi
  • V/Q sintigrafisi
  • Pulmoner arter kateteri
akci er grafisi
Anormal

Pnömoni

Ödem

Pnx

Plevral effüzyon

KKY

Amfizem

Yabancı cisim

Normal

Astım

Emboli

GÖR

Akciğer grafisi
bnp ntprobnp
BNP, NTproBNP
  • BNP < 50 pg/ml olan akut dispneli hastaların %5’inden azında KKY vardır.
  • Klinik eşik değer 100 pg/ml.
  • Çalışmalarda eşik değer: 52.0 – 86.8 pg/ml
  • BNP
    • Sensitivite: %93; spesifite: %74
    • LR: 3.57
  • NTproBNP
    • Sensitivite: %93; spesifite: %65
    • LR: 2.70

Cost, 2000; Zaphiriou, 2005; Mant J, 2009

yabanc cisim aspirasyonu
Yabancı Cisim Aspirasyonu
  • Şuuru kötü hastada sık görülür,
  • Yemek yerken konuşma ve gülmeye bağlı gıda maddelerinin hava yollarına aspirasyonu
  • Türban iğnesi,
  • Uyurken yabancı cisim kaçması,
  • Diş protezleri,
slide28
Üst hava yollarının (kord vokal, trakea) tama yakın tıkandığı olgularda
    • ani dispne, bilinç kaybı, apne, siyanoz
  • Acilen Heimlich manevrası yapılmalı,
    • hastanın arkasında durulur.
    • eller hastanın sternumunun ksifoid bölgesi altına, göbek üstüne, orta hatta konur
    • karın bölgesine güçlü bir basınç uygulanır.
karbonmonoksit zehirlenmesi
Karbonmonoksit Zehirlenmesi
  • Karbonmonoksit (CO);
    • kokusuz, renksiz ve tatsız bir gaz
      • Odun, kömür, doğal gaz gibi organik yakıtların tam olarak yanmaması

Lodos, Marmara’da etkili oluyor…

Marmara Bölgesinde etkili olan şiddetli lodos özellikle Bursa ve Çanakkale’de yaşamı olumsuz etkiliyor. Bursa’da sobadan sızan karbonmonoksit zehirlenmesi nedeniyle 162 kişi hastanelere başvurdu.

akut toksisite
Akut Toksisite
  • Hafif
    • Grip ve gastroenterit bulguları
    • Baş dönmesi, baş ağrısı
    • Bulantı, kusma
  • Orta
    • Görmede bulanıklık
    • Ataksi, desoryantasyon
    • Taşikardi, takipne
  • Şiddetli
    • Konvülsiyon, koma
    • Miyokard iskemisi, ventriküler aritmi, miyonekroz
    • Çilek kırmızısı mukoza (%2-3)
    • Pulmoner ödem
laboratuvar
Laboratuvar
  • Karboksi-Hb düzeyi :
    • Normal: % 0,5
    • Sigara içen: %5-1O
    • Semptomlar % 20’nin üzerinde başlar
    • Semptomlarla korelasyon göstermez
  • AKG ve Pulse Oksimetre
    • PaO2 ve SpO2 olduğundan daha yüksek saptanır
tedavi
Tedavi
  • CO’in antidotu O2’dir.
  • Başlangıçta %100 O2 verilir
  • Hiperbarik O2 tedavisi:
    • %100 O2’ne rağmen KVS ve SSS semptomları devam ediyorsa
    • Veya CO-Hb %25’in üzerinde ise (gebe%20)
  • Destek tedavisi
  • Hipoksik organ zedelenmesinin yakın takibi:
    • (KCFT, BUN, Cr, idrar Mb’i )
pulmoner dem ve ards
Pulmoner Ödem ve ARDS
  • İnterstisiyel aralıkta ve alveollerde anormal derecede sıvı birikimi
akci er deminin 3 temel mekanizmas
Akciğer ödeminin 3 temel mekanizması
  • Starling eşitliğinde bozulma
  • Membran geçirgenliğinde artma
  • Lenfatik yetersizlik
slide37

ARDS Tanı kriterleri

Amerika-Avrupa Konsensus Konferansında tavsiye edilen

Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-24

slide38

Geliş filmi

Masif kan transfüzyonu sonrası (Gastro hastası)

slide39
Ciddi ve yaygın permeabilite artışı ile karakterize sendrom,
  • Çok büyük sıklıkla:
    • sepsis sendromu, aspirasyon, pnömoni, multipl travma, toksik gaz inhalasyonu, kan transfüzyonu, mide içerik aspirasyonu ve pankreatit ile birlikte
  • ABD’de her yıl 150.000 (70/100.000)
  • İngiltere’de 10-15.000 yeni vaka (60/100.000).
  • mortalite %30-60 arasındadır (%98’e kadar çıkabilir)
tedavi1
Tedavi
  • Destek tedavisi
    • kortikosteroidler
      • fibrozis döneminde kullanılmalıdır
    • sürfaktan
      • pahalı ve etkinliği gösterilememiş yöntemdir
    • antioksidanlar
    • ketokanazol
    • Prostaglandinler
  • Mekanik Ventilasyon
mekanik ventilat r deste i
Mekanik ventilatör desteği
  • Entübasyon
    • Hipoksi düzeltilemiyorsa,
    • asidoz ilerliyorsa veya
    • mental durum bozuluyorsa
  • AC koruyucu ventilasyon
    • havayolu basıncı 35 cmH2O’nun altında olmalı
    • Tidal volüm 6-8 ml/kg
    • permisive hiperkapni yapılmalı
    • mutlaka PEEP uygulanmalı
  • Sedasyon ve kas gevşetici gerekir.
a r ast m ata
Ağır astım atağı
  • Ağır astım atağı:
    • İstirahatte dispne, ortopne, konuşma güçlüğü, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, inspiryum ve ekspiryumda wheezing, ronküsler, sessiz akciğer, bilinç kaybı
    • Pulsus paradoksus > 25 mmHg
    • Nabız > 120
    • Solunum sayısı > 30/dk
    • PEF < % 50
    • SaO2 < % 91; PaO2 < 60 mmHg
    • PaCO2 > 45 mmHg
  • Hayatı tehdit eden astım:
    • Konfüzyon,
    • Paradoks solunum,
    • bradikardi
a r ast m ata1
Ağır astım atağı
  • Oksijen:
    • Sat >%90
  • Kısa etkili beta 2 agonistler
    • İlk 1 saat: nebülizatör/spacer ile 20 dk ara ile
  • Prednisolon
    • 120-180 mg/gün
  • İpratropium bromid
    • İlk saatte 3 kez 20 dk ara ile,
  • Magnezyum sülfat
    • 2 gr, 30 dk da yavaş infüzyon
  • Teofilin:
    • 6 mg/kg 30 dk infüzyon, idame: 0.5 mg/kg/saat

GINA, 2007; TTD, Astım rehberi 2010

slide45

İlk tedavi

GINA, 2007

TTD, Astım rehberi 2010

koah akut alevlenme
KOAH akut alevlenme
  • Tip 1 (ağır): 3 kriterin de varlığı
    • dispnede artış
    • balgam miktarında artış
    • balgam pürülansında artış
  • Tip 2 (orta) : iki semptomlu
  • Tip 3 (hafif): tek semptomlu

Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987;106:196-204

koah alevlenme y ksek riskli hasta
KOAH Alevlenmeyüksek riskli hasta
  • Yaş > 65
  • FEV1 < % 50
  • Sık akut atak >4/yıl
  • Eşlik eden hastalıklar: kalp hastalığı
  • Yapısal akciğer hastalığı
  • Oksijen kullanımı
  • Sistemik KS kullanımı

Sethi, IDCNA 2004;18: 861–82

koah akut atak tedavisi
KOAH akut atak tedavisi
  • İnhaler yol tercih edilir,
  • Bronkodilatatör: Beta2 agonist (salbutamol)

5mg nebül/ 15 dk’da bir

Aminofilin 5mg/kg yükleme

(0.5-1 mg/kg/sa infüzyon)

Antikolinerjik (ipratropium)

  • Kortikosteroidler: (0.5-1 mg/kg)
    • Alevlenmelerde parenteral kullanılmalı,
    • İnhalerlerin etkisi yavaş başlar,
    • Pnömoni riskinde artış olabilir?
slide49

Şiddetli akut atak

hayati

tehlike

YB’a yatır

var

yok

düşük doz O2

nebülize Beta-2 mimetik

nebülize antikolinerjik

steroid

antibiyotik

beslenme ve sıvı tedavisi

diğer hastalıklarının tdv.

koma

kardio-pulmoner

arrest

yok

var

Noninvaziv

tedavi

CPAP, BIPAP

invaziv

tedavi

semptom ve bulgularda

düzelme yok

şuur değişikliği,

PaO2 <50, PaCO2 artışı

pH < 7.3

FiO2’yi arttır

ent basyon kriterleri
Entübasyon kriterleri

  • 1- Solunum durması veya solunum durmasının yakın olduğunu gösteren iç çekme şeklinde solunum
  • 2- KOAH’da akut hiperkapnik solunum yetmezliği, takipne ve şiddetli dispneye ek olarakaşağıdakilerden biri:
    • Şuur değişikliğinin olması,
    • Akut kardiyovasküler instabilite
    • Hastanın solunum yollarını koruyamaması, öksürememesi veya sekresyon çokluğu,
    • Başlangıçtaki NPPV’na rağmen hastanın solunum asidozunun ilerlemesi veya tolere edememesi.

Ucgun I et al. Respir Med, 2006

pn motoraks
Pnömotoraks
  • Spontan
    • Primer: 1.2-28/100.0000/yıl
    • Sekonder: 2-6/100.0000/yıl
    • Katamenial
  • Travmatik
    • Penetran veya künt travmalı
  • İyatrojenik
    • Biyopsiler, kateterler, MV vb…
pn motoraks b y kl
Pnömotoraks büyüklüğü
  • Akciğer yüzeyinin, toraks duvarından ayrılma mesafesine göre
    • Küçük: mesafe 2 cm’den az
    • Büyük: mesafe 2 cm’den fazla

(123 – 83) / 123= %70

tansiyon pn motoraks
Tansiyon pnömotoraks
  • Tüm pnömotoraks tipleri ile gelişebilir,
  • İntraplevral basınç pozitiftir,
  • Tek yönlü valf mekanizması ile oluşur,
  • Mediastinal şift gelişir,
  • Hava açlığı, takipne, taşikardi ve hipotansiyon olur.
slide54

Spontan pnömotoraks

Asemptomatik ve

%20’den az

Semptomatik veya

%20’den fazla

Tansiyon

pnömotoraks

3 ve ↑

1-2 atak

Semptomatik tedavi

(hava boşaltıcı)

Gözlem ve

O2 tdv.

Başarısız

Hava boşaltıcı tedavi

Torakoskopi

cerrahi - plörodez

Basit

aspirasyon

Kateter

veya Tüp

Başarılı

Başarısız

Baumann MH, Respirology 2004;9:157

Topçu S, Solunum Acilleri, 2007; 177

pulmoner tromboemboli
Pulmoner Tromboemboli
  • Tanıda klinik kuşku önemli
    • Ani başlayan ND, ağrı, hemoptizi, çarpıntı, DVT
  • PA Akciğer Grafisi
  • Tanıda BT anjio, V/Q sintigrafisi
  • D-dimer
  • EKG
  • EKO
pulmoner tromboemboli1
Pulmoner Tromboemboli
  • D-dimer:
    • Sn. yüksek, Sp. düşük.
    • Kantitatif ölçülmeli (ELISA, turbidimetrik)
    • Hastanede yatan, komorbiditesi olan ve yaşlılarda güvenilirliği düşük,
  • Spiral BT: dinamik
    • Negatif prediktif değeri %89-96
    • Avantajı: parankim, mediasten ve göğüs duvarı yapılarını da göstermesi, venografi çekimi,
acildeki stabil hasta
Acildeki stabil hasta

Wells skoru: 7 ve üzeri yüksek klinik olasılık

Tapson VF, NEJM 2008; 358: 1037

acildeki stabil hasta1
Acildeki stabil hasta

Klinik olasılık

Düşük – Orta

Yüksek

D-dimer

Tedavi başla

normal

yüksek

Dinamik BT

Pozitif

PE Ø

Negatif

masif pe ku kulu hasta hipotansif ok
Masif PE kuşkulu hastaHipotansif ± şok

Klinik olasılık

Yüksek

Venöz Doppler

Tedavi başla

EKO

Pozitif

Negatif

Pozitif

Negatif

Dinamik BT

PE Ø

Trombolitik

Negatif

Pozitif

pe iddeti
PE şiddeti
  • Non masif PE
    • Sağ ventrikül fonksiyonları normal
    • SKB normal.
  • Submasif PE
    • Sağ ventrikül disfonksiyon var,
    • SKB normal.
  • Masif PE
    • Hipotansiyon var
    • Takipne,
    • Sağ kalp yüklenme bulguları
      • EKO, EKG
      • BNP, NT-proBNP, troponin I,
masif pe tedavisi
Masif PE tedavisi
  • Trombolitik (ilk 14 gün içinde)
    • Masif PE’de (kardiyojenik şok veya hipotansiyon)
      • Streptokinaz : 250.000 IV,100.000 U/saat, 12-24 saat
      • Ürokinaz : 4400 U/kg, 12 saat
      • TPA : 100 mg /2 saat
  • Embolektomi
    • Major PE
    • Fibrinolitik kontrendikasyonu
    • Büyük trombüs

Kearon C, Chest 2008; 133: 454S

BTS Guidelines Thorax 2003; 58: 470

TTD PE rehberi 2009;