Ipernatremia

1. Il ruolo del pediatra nella gestione dei problemi endocrini in età evolutiva Ipernatremia Gerdi Tuli, Roberto Lala

2. - Maschio di 13 anni, accede al PS a causa di gastroenterite acuta da circa 3 gg - H: 143 cm P: 32 kg • All’esame obiettivo: • Facies sindromica • Importante ipertono • Disidratazione cute e mucose, occhi alonati • Scarso grado di autonomia • Alimentazione con dieta libera ma con l’aiuto dei genitori • Deambulazione compromessa • Linguaggio compromesso

3. Dagli accertamenti di laboratorio emerge: • Sodiemia 156 mEq/l • Potassiemia 6.2 mEq/l • EGA con pH 7.29 EB -10.7 • Emocromo GR: 6.5 milioni/microlitro HCT: 58 % • Creatinina 1.3 mg/dl • Densità urinaria 1031 • Calcemia 3.9 mEq/l • Fosforo 7.1 mg/dl

4. Ipotesi diagnostiche • Ipernatremia • Disidratazione • Diabete insipido • Ingestione acuta di NaCl • Ritenzione sodio in iperfunzione surrenalica EO, HCT 58%, creatinina 1.3 mg/dl CONFERMATA Densità urinaria elevata ESCLUSA Non risultava all’anamnesi ESCLUSA Non sintomi di ipersurrenalismo ESCLUSA

5. Ipotesi diagnostiche Ipocalcemia • Da farmaci anti-epilettici • Ipoparatiroidismo • Pseudoipoparatiroidismo • Insufficienza renale Non risultava all’anamnesi ESCLUSA Associata all’iperfosfatemia CONFERMATA Non presenza di facies tipica o brachimetacarpia ESCLUSA Creatinina elevata CONFERMATA

6. Ipotesi diagnostiche Gastroenterite con moderata-severa disidratazione in ipoparatiroidismo Gastroenterite in insufficienza renale Gastroenterite che ha slatentizzato l’ipoparatiroidismo in paziente sindromico

7. SINDROME DI DIGEORGE/CHARGE • Delezione cromosoma 22 • Cardiopatia congenita • Ipoacusia • Atresia coane • Ritardo di crescita • Ipogenitalismo • Ipoparatiroidismo • Malformazione renale

8. TERAPIA Na+147-150mEq/L Se il bambino beve e si alimenta: Apporto di acqua libera per os circa 50-100 ml/kg/24 ore Se non beve o vomita: apporto di sodio pari al fabbisogno 2-3 mEq/kg/24 ore Na+ >150 mEq/L sol. fisiologica almeno nelle prime 3 ore per prevenire brusche cadute del sodio e a seguire SEEP DDAVP a bolo e.v. 0.5-1 mcg eventualmente ripetibile

9. TERAPIA - Calcio gluconato 10% alla dose di 1-2 ml/kg e.v. lentamente in 5-10 minuti per controllare le convulsioni, può essere continuato alla dose di 50/100 mg/kg (5-10 mg/kg/die pari a 0,5-1 ml di calcio gluconato/kg) in 24 ore - Segue trattamento per os con Calcio carbonato alla dose di 30-150 mg/kg/die in 4 somministrazioni in neonati e 20-65 mg/kg/die in 2-4 somministrazioni nei bambini • Associata alla vitamina D: • Forme carenziali: vitamina D3 (Adisterolo 2-10 gocce al giorno ; 500-2500 U.I. ) • Epatopatie/trattamento con barbiturici: calcifediolo (Didrogyl ;1 gtt = 5 mcg; • 1 mcg/kg die • Patologie renali, ipoparatiroidismo, pseudoipoparatiroidismo, rachitismi resistenti: calcitriolo, 1alfa D3 ( Rocaltrol, Dediol 0,01-0,05 microg/kg/die)

10. TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly) • frammento N-terminale del PTH ricombinante con 34 aminoacidi. • agisce legando il recettore sugli osteoclasti attraverso RANK-ligando come il PTH umano. • aumenta il calcio nel siero, parzialmente aumentando il riassorbimento osseo, come fisiologicamente succede con il PTH umano in caso di ipocalcemia. Iniezioni sottocute con penne contenenti 600 mcg di teriparatide, ogni dose eroga 20 mcg. Indicazioni della FDA : donne con osteoporosi post-menopausale e in uomini con alto rischio di fratture ossee

11. TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly) Perchè? Il miglior trattamento per l’ipoparatiroidismo indipendentemente dalla eziologia è quello sostitutivo ormonale. • Esperienze pediatriche: • Sanda et al, 2005 Annual Meeting of Endocrine Society: 1yr child with congenital hypomagnesiemia + hypocalcemia + secondary hypoparathyroidism • Shiohara et al, EJ 2006: 9yr child with severe hypoparathyroidism caused by “gain of function” mutation of Calcium-Sensing-Receptor (1.8 mcg/kg/daily dosage) • Mittelman et al, JCEM 2006: 14 months child with severe hypoparathyroidism caused by “gain of function” mutation of Calcium-Sensing-Receptor (0.7 mcg/kg/daily dosage) • Winer et al, J Clin Endocrinol Metab 2008: 14 children, age range 7-14 years with hypoparathyroidism (0.7 mcg/kg/daily in 1 o 2 doses)

12. TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly) • Effetti a breve termine: miglior compenso metabolico, minor numero di crisi tetaniche, riduzione della ipercalciuria, miglioramento della compliance. • Effetti a lungo termine: prevenzione della nefrocalcinosi e della possibile insufficienza renale • Costo (570,71 euro per una penna che dura 28 giorni) , il farmaco è a carico del SSN per i pazienti affetti da malattie rare. • Somministrazione sottocutanea • Off-label per l’età pediatrica • Non ancora ben noti gli effetti induttori a lungo termine sull’osteosarcoma (descritta in ratti trattati con alte dosi farmacologiche, 3-60 volte superiori a quelle usate nell’uomo) Limiti: nella osteoporosi post-menopausale il trattamento dura 2 anni ma nell’ ipoparatiroidismo il trattamento dovrebbe essere “a vita”.

13. TERIPARATIDE: hrPTH (Forsteo-Lilly) • Pochi casi di uso pediatrico del teriparatide. • Solo uno studio con 14 pazienti pediatrici. • I nostri dati parziali dimostrano un miglioramento del compenso metabolico. • L’uso del teriparatide in età pediatrica è considerato “off-label” dalla FDA. • Buona efficacia e sicurezza dimostrate ad un anno di follow-up.