روش برخورد با بيماري قلبي در بارداري

2. روش برخورد با بيماري قلبي در بارداري

3. روش برخورد با بيماري قلبي در بارداري تغييرات فيزيولوژيك در بارداري برخورد سيستماتيك با ضايعات قلبي اصول مراقبت و درمان درمان اختصاصی جهت هر بیمار

4. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري • تعیین چهار چوبی براي شناسایی اثرات پاتولوژي قلبي • تغییرات عمده قلبی عروقی در حاملگی طبیعی • حجم ضربه اي ( افزايش به میزان 40 تا 50 درصد ) • برون ده قلبي ( افزايش به میزان 30 تا 50 درصد ) • بررسی تغییرات در فواصل زمانی مختلف در طی بارداري • تغييرات نرمال در معاينه فيزيكي، نوار قلب، عكس قفسه سينه، ‌اكو، كاتتر شريان ريوي

5. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.

6. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2173.

7. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري • آغاز تغييرات در حجم خون از هفته 6 بارداري • اکثر تغييرات هموديناميك تا هفته هاي 25-22 بارداري رخ می دهد • ( در بیشتر موارد بيماري زمینه ای قلب در اين زمان نمایان می گردد) • مكانيسم هاي افزایش فعاليت سیستم قلبي و عروقي عبارتند از: • الف- سطح استروژن • ب- افزایش سطح رنين -آلدوسترون • ج- افزایش سوماتوماموتروپين جفتی • د- افزایش سطح پرولاكتين • ه-وجود جنین جهت ایجاد این تغییرات ضروری نیست (طبق شواهد بدست آمده از مول هاي هيداتيفورم )

8. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.

9. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري • نشانه ها: • كاهش تحمل ورزش/خستگی– افزايش وزن بدن و كم خوني فیزیولوژیک • ارتوپنه (تنگی نفس وضعیتی) – فشار ناشی از رحم بر روي ديافراگم • طپش قلب – معمولا بصورت تاكي كاردي سينوسي • احساس سبكي سر – سنكوپ – فشار بر وريد اجوف تحتاني – كاهش برون ده قلبي • تنگی نفس– در 76 درصد خانم ها از هفته 34 بارداری • معاينه فيزيكي: افزایش تهویه ریوی، ادم محيطي،capillary pulsation (نبض مويرگي)، (PMI برجسته) brisk PMI، PA impulse+palpable RV ( بطن راست قابل لمس+ ایمپالس شريان ريوي) و رال های قاعده اي ناشي از آتلكتازي)– اتساع سياهرگ هاي گردني ( موجa و v بارز و x و y نزولي) • ممکن است تغییرات مشابهی در قلب طی بارداری ایجادگردد.

10. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري • سمع صداي سوم قلب در بيش از 90 % موارد • سوفل سيستوليك ( systolic ejection murmur) – ناشي از جريان حركت زيادتر قلب • بیشتر تغییرات سمعی قلب طی 1 تا 2 هفته بعد از زايمان از بین می روند.

11. Normal Physiological Changes in Pregnancy • EKG changes • QRS axis deviation • Small Q wave and inverted P wave in lead III • Sinus tachycardia • Increase R/S ratio in V1 and V2 • CXR changes • Straightening of left upper cardiac border • Horizontal positioning of heart • Increased lung marking • Small pleural effusion at early postpartum • Echocardiogram • Slightly increased EDdV and ESdV • Slightly improved LV function • Enlargment of ventricular dimensions • Slight enlargement of left atrial size • Small pericardial effusion • Increased tricuspid annulus diameter • Functional tricuspid regurgiation Elkayam U et al. Cardiac Problems in Pregnancy. 1990.34-7.

12. تغییرات فیزیولوژیک در بارداری • تغييرات EKG • انحراف محور QRS • موج Q كوچك و موج P وارونه در لید III قلبي • تاكي كاردي سينوسي • افزايش نسبت R/S در v1 و v2 • تغييرات عكس قفسه سينه • صاف شدن گوشه فوقاني چپ قلب • قرار گرفتن قلب در موقعیت افقی • افزايش خطوط ريوي lung marking • تجمع اندک مایع در جنب در ابتداي دوره پس از زايمان • اكوكارديوگرام • افزايش مختصر EDdV و ESdV • بهبود مختصر عملكرد بطن چپ • بزرگي ابعاد بطن • بزرگي مختصر اندازه دهليز چپ • تجمع اندک مایع در فضای پریکارد • افزایش قطر حلقه تری کوسپید • رگورژيتاسيون عملكردي تري كوسپيد

13. Normal Physiological Changes in Pregnancy • تاثیر پوزيشن مادر بر برگشت خون وريد اجوف تحتاني • Pal or detrimental Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2172.

14. * زايمان : تغييرات فيزيولوژيك در بارداري • بارداری زایمان: • درد / اضطراب مي تواند برون ده قلبي را به میزان 61 – 50% ‌افزايش دهد. • انقباض رحمي که منجر به انفوزيون 300 تا 500 سی سی مایع به سيستم وريد مركزي می گردد. • اثرات سیستم قلبی و عروقی بر روی انقباضات رحمی

15. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري بارداری و زايمان: • تغييرات هموديناميك بارداري در حالت خوابيده به پهلو چشمگیر نمی باشد. • انتخاب وضعیت جهت انجام زایمان بستگی به نوع مشکل قلبی دارد.

16. تغييرات فيزيولوژيك در بارداري • ليبر و زايمان • بي حسي اپيدورال – وازوديلاتاسيون سيستميك می دهد كه می تواند حجم ضربه اي را كاهش دهد. • بي حسي اپي دورال در بيماران قلبي با برون ده قلبي ثابت كه نمي توانند حجم ضربه اي را افزايش دهند به سختي تحمل مي شود • القاء سزارين با GETA(General Endotracheal Anesthesia-بیهوشی عمومی داخل تراشه ای) • نيازهاي متابوليك مادري را كاهش می دهد و حجم خون را تثبيت می کند

17. تغييرات هموديناميك بعد از زايمان

18. بيماري های قلبي در بارداري:اصول • بیماری قلبی مانع از ایجاد ذخائر فیزیولوژیک می شود. • بروز بيماري هاي قلبي مادرزادي افزايش می یابد. • بروز بيماري هاي روماتيسمي قلبي كاهش می یابد.

19. بيماري های قلبي در بارداري:اصول • بيماري هاي قلبي غير سيانوتيك • طبقه بندي عملکردی NYHA( New York Heart Association) • مرگ و مير مادری : • 1- در كلاس I و II : 0/4 % • 2- كلاس III و IV : 6/8 % • مرگ و مير جنيني : • 1- كلاس I : قابل چشم پوشي ( غير قابل توجه ) • 2- كلاس IV : 30%‌ • بيماري هاي قلبي سيانوتيك • 45 % ميزان مرگ جنيني • وزن كم هنگام تولد و نارسی

20. بيماري های قلبي در بارداري :بیماری مادرزادی قلب • بيماراني كه بيماري قلبي مادرزادي دارند و در معرض افزايش برون ده قلبي و حجم خون قرار دارند، تحت استرس سيستم هموديناميكي قرار مي گيرند.

21. بيماري های قلبي در بارداري:ضایعات قلبی

22. بيماري های قلبي در بارداري:ضایعات قلبی • عواملي كه باعث افزايش خطر نارسايي قلبي ( CHF) در بارداري مي شوند : • سن بالاي 30 • سن بارداري بالاي 20 هفته • بزرگي قلبي بيشتر از 55 % فضاي اشتغال شده توسط ريه ها در عكس قفسه صدري • تاكي كاردي دهليزي • فعاليت هاي فيزيكي • مسموميت ها • عفونت • آمبولي

23. بيماري قلبي در بارداري : مانیتورینگ و درمان • در كشورهاي پيشرفته: • تشخيص بيماري قلبي قبل از بارداري صورت مي گيرد. • مشاوره قبل از بارداري با بيمار و همسرش توسط متخصص زنان و قلب و بي هوشي انجام مي شود. • درمان قبل از بارداري: • درمان طبی: • درمان نارسايي قلبي • کنترل و اداره آريتمي • درمان جراحي: • جايگزيني يا تعويض دريچه • ترميم بيماري قلبي مادرزادي

24. بيماري قلبي در بارداري : مانیتورینگ و درمان • درمان متداول (رايج – عمومي): • شنت ها: جلوگيري از ايجاد شنت راست به چپ – پايين نگهداشتن فشار PA- جلوگيري از هيپوكسی – اجتناب از مانور والسالوا به مدت طولاني • ضايعات انسدادي: بتابلوكرها – جلوگيري از كاهش حجم – باقیمانده بار اولیه قلبي (پره لود قلبی) • نارسايي قلبي: ديورتيك ها (‌فقط با ادم ريوي) – كاهش پس بار قلبي (افترلود) • آريتمي ها: كنترل تعداد ضربان و ريتم ضربان – ضد انعقاد ها در صورت لزوم -دوز بالاتر ديگوكسين • شکنندگی tenuous آئورت(سندرم مارفان – پارگی آئورت ) :بتابلوكرها ( كاهش dt/ dp)

25. بيماري قلبي در بارداري : مانیتورینگ و درمان • انديكاسيون هاي تجويز كاتتر براي PA (‌شريان ريوي )‌: • كلاس 2 و 3 و 4 طبق كلاس بندي عملکردی NYHA • تنگي ميترال • تنگي آئورت • هيپرتانسيون ريوي • ادم ريوي • هيپوكسمي • بيماري ايسكميک قلبي (IHD) • هيپرتانسيون کنترل نشده (intractable) • كاهش برون ده ادراري كه به مايعات پاسخ ندهد. • خطر كاتترشريان ريوي : • افزایش ترس عمل جراحي و درد كه باعث افزايش (CO ) برون ده قلبي مي شود.

27. بيماري قلبي در بارداري : مانیتورینگ و درمان • لیبر وزایمان : • بی حسی اپیدورال : • وازودیلاتاسیون سیستمیک • کاهش برون ده قلبی به میزان 45-25% حتی در بیماران نرمال • تحمل خوب (اغلب سودمند) : • شنت های چپ به راست ، AR ، MR • تحمل بد : • توانایی محدودشده در افزایش حجم ضربه ای ((SV • شنت های راست به چپ • تنگی میترال ، تنگی آتورت(AS ,MS) • هیپرتروفی میوکارد (Hypertrophic CM) • هیپرتانسیون ریوی بدون نقص دیواره دهلیزی

28. بیماری های قلبی دربارداری: کنترل ودرمان لیبر و زایمان سزارین در شرایط زیر توصیه می شود: • اندیکاسیون های مامایی • داروهای ضدانعقاد دارای کومادین • از فورسپس و استفاده از واکیوم اجتناب کنید . • ضایعات شدید انسدادی تثبیت شده قلبی • جلوگیری از اتساع عروقی با بیحسی اپیدورال • فشارخون شدید عروق ریوی • بیماری مارفان به همراه آئورت منبسط یا جداشدگی آئورت(aortic dissection) • اجتناب از افزایش حجم خون و فشار برآئورت در اثر انقباضات

29. بیماری های قلبی دربارداری: کنترل ودرمان لیبر و زایمان کوتاه کردن مرحله دوم زایمان • مانوروالسالوای طولانی • افزایش فشارهای شریان ریوی، افزایش شنت های راست به چپ • شنتها: ASD, VSD، تترالوژی فالوت، ایزن منگر • وضعیت یا پوزیشن مادر • وضعیت خوابیده به پشت (supine ) درمقایسه با وضعیت خوابیده به پهلو • وضعیت خوابیده به پهلو را در ضایعات انسدادی در نظر داشته باشید • در نارسایی قلبی وضعیت سوپاین درنظر بگیرید • بعد از زایمان • ادامه کنترل مادر پس از زایمان • افزایشبرون ده قلبی (بعد از چند هفته به حالت طبیعی برمی گردد.) • افزایش مقاومت عروقی سیستمیک SVR (با خروج جفت) • خطر خونریزی

30. بیماری های قلبی دربارداری: افزایش ریسک ضایعات قلبی • افزیش مقاومت عروق ریوی (سندرمآیزن منگر) • سندروم مارفان با دیلاتاسیون ریشه آئورت • کاردیومیوپاتی حول و حوش زایمان با بزرگ شدگی دائمی قلب

31. بیماری های قلبی دربارداری: کاردیومیوپاتی حول و حوش زایمان • بروز: یک در 4000 حاملگی • بعد از 30 سالگی شایع تر است. • می تواند باعث نارسایی مزمن قلبی شدید شود. • از نظر بالینی در سه ماهه سوم ظاهر شود. • مانیتورینگ دقیق همودینامیک و ختم سریع بارداری ممکن است مورد نیاز باشد. • کاردیومیوپاتی ممکن است بعد از زایمان همچنان باقی بماند. • با توجه به میزان بالای عود،کنترل موالید (پیشگیری از بارداری) توصیه می شود.

32. بیماری های قلبی دربارداری: سکته حاد قلبی • نادر در حاملگی • یک در 10000 تا 30000 حاملگی • جداشدگی عروق کرونر • درمان با ترومبولیتیک ها منع نسبی دارد. • آنژیوبلاستی اولیه بعد از سه ماهه اول با استفاده از محافظ سرب برای حفظ جنین، ایمن است.

33. بیماری های قلبی در بارداری:ضد انعقادها • افزایش ایجاد لخته در حاملگی • افزایش فیبرینوژن • افزایش فاکتورهای 2, 7, 10 (II, VII-X ) • افزایش فاکتورفون ویلبراند • افزایش سلول های اندوتلیال مهار کننده tPA(Tissue plasminogen activator) • افزایش مهار کننده های مترشحه از جفت • کاهش پروتئین S • موارد مصرف در حاملگی همانند موارد غیرحاملگی • دریچه های مصنوعی همچنان چالش برانگیزند.

34. بیماری های قلبی دربارداری:ضد انعقادها ضد انعقادها • وارفارین • در تریمستر اول تراتوژنیک هستند(به علت کاهش سطح Vit. K درجنین • ناهنجاری جنینی کومادین: اختلالات صورت جنین، آتروفی چشم، اختلال ذهنی(Mental Impairment) (خطر 5 تا 25 درصد ) • احتمال اثرات مرتبط با دوز (دریک مطالعه) • میزان بالاتری از سقط خودبخودی • هپارین معمولی • در تریمستر اول برای جلوگیری از ناهنجاری جنینی ناشی ازکومادین استفاده می شود • استفاده زیرجلدی از هپارین غیر شکسته شده ترومبوز کشنده دریچه ای را به همراه دارد.

35. بیماری های قلبی دربارداری:ضد انعقادها ضد انعقادها • هپارین با وزن موکلولی پایین (LMWH) • بنظر آسان، با صرفه و غیر تراتوژنیک می باشد • درلخته عمقی عروقی(DVT) و سندرم آنتی فسفولیپید حاملگی موثر است. • در پل زدن بیش از انجام روش* (منظور درمان موقت تا پروسیجر مربوطه تمام شود)در بیماران غیر حامله با تعویض دریچه مکانیکی ایمن است. • پژوهش های مداخله ای در مورد استفاده از هپارین با وزن موکلولی پایین (LMWH)دردریچه های مکانیکی، بعد از آنکه 2 نفر از 12 نفر درگیر در مرحله دوم، در اثر ترومبوز دریچه مصنوعی فوت کردند، متوقف شد. * peri-procedural bridging

36. بیماری های قلبی دربارداری:دریچه های مصنوعی • معضل درمان • وارفارین برای پیشگیری از حوادث ترومبوآمبولیک ارجح تر است، اما مسائل مربوط به ایمنی جنین مطرح است • هپارین عوارض جنینی را کاهش می دهد اما خطر حوادث ترومبوآمبولیک بسته به دوز آن افزایش می یابد. • دریچه های خوکی(بیو پروستتیک bioprosthetic) را در زنانی که درسنین باروری هستند و یا متمایل به بارداری می باشند، مدنظر قرار بدهید. • داروهای ضدانعقادی با دریچه های مکانیکی • بیماران بسیار پرخطر • اطلاعات محدود • گایدلاین های ACC / AHA

37. Cardiac Disease in Pregnancy:Prosthetic Valves Braunwald E et al. Heart Disease. 2001. pg. 2186.

38. بیماری های قلبی دربارداری • چارچوبی برای ارزیابی و درمان • درمان فردی (بر اساس ویژگی های بیماری در هر فرد) • تجویز ضد انعقادها با دریچه های مصنوعی همچنان یک چالش است.