早泄的诊治

1. 早泄的诊治 宁波市第一医院泌尿外科 苏新军

2. 概述 早泄（Premature ejaculation, PE），为中西医的通用病名，是指射精障碍的一种类型，是男性性功能障碍的常见病症之一。中医古称“鸡精”，西医又称为射精过早症。其发病率约为9%～42%，近年来， PE的中西医研究已经有了较大的进展。

3. 射精的神经调节机制 • 近来研究发现早泄患者的阴茎生物感觉阈值(penile vibration threshold) 比健康对照组显著降低，而且阴茎龟头的生物感觉阈值比人体其他部位显著降低 • 而且发现阴茎龟头刺激脑诱发电位(GPSEP)潜伏期比健康对照组显著缩短，这种结果提示早泄患者由于阴茎龟头感觉神经过于敏感或感觉神经兴奋性过高可能是早泄的器质性原因.

4. 射精的神经调节机制 • 阴茎龟头感觉信息的传递经过两种不同的传入神经通路有关：第一是通过阴部神经（阴茎背神经）的感觉神经纤维传递至S4，然后集合进入脊髓。第二是通过下腹神经丛传递感觉刺激至脊髓旁的交感神经节。自主神经通路与大脑脊髓通路之间可能存在闭合环路。

5. 射精的神经调节机制 • 性交时MPOA将释放多巴胺，并在交配时释放进一步增加。而后，MPOA细胞外多巴胺水平将调控交配各个阶段，并在高水平时引发射精。 • PVN可将信号传递给神经垂体素运载蛋白神经元，后者再进一步将信号传递至腰骶部脊髓，不仅引发泌精和射精还增强阴茎海绵体平滑肌 NO的合成和释放而增强勃起功能　

6. 射精的神经调节机制 • 多巴胺作用于D2受体，可增强性功能，而5-羟色胺是其抑制剂。 • 雄性大鼠射精时，下丘脑侧前区（LHA）释放5-羟色胺。LHA内选择性5羟色胺再吸收抑制剂(SSRI)微注射可使交配冲动下降和交配开始后射精延迟。　

7. 5-羟色胺能神经元 胆碱能神经元 多巴胺能神经元 肾上腺素能神经元 催产素能神经元 GABA能神经元 MPOA PVN PVN MPOA 大脑运动 中枢 大脑感受中枢 传入神经通路 传出神经通路 Th12‑L1‑L2 脊髓 脊髓交感链感链 腰交感神经节 S4 S2‑S4脊髓前角(Onuf核) 主动脉 腹下丛 腹下丛 下腹下丛 阴部神经感觉神经 （阴茎背神经） 阴部神经运动支 感受器和感受区域 Krause‑Finger 小体 射精 射精的神经调节机制

8. 分类1 原发性与继发性 • 原发性早泄(PPE)：首次性生活开始即有早泄。性驱使、性唤起正常，常伴有性交焦虑。又称为终生型。 • 继发性早泄(SPE)：过去曾有过正常射精功能，以后逐渐出现早泄。SPE常与ED共存，性驱使、性唤起减少，但很少伴有性交焦虑。又称为获得型。

9. 分类2 生理型与心理型 • 生理型分 神经素质型-原发性 躯干疾病型-继发性 躯干损伤型-继发性 药物副作用型-继发性

10. 分类2 生理型与心理型 • 心理型分 心理素质型-原发性 心理应急型-继发性 伴侣关系紧张型-继发性 性心理技巧缺乏型-原发性

11. 常见类型 • 神经素质型 • 性心理技巧缺乏型 • 伴侣关系紧张型 • 心理应急型 • 共病型

12. 病因病理 • 现代医学认为与精神因素及某些神经、器官的病变有一定的关系。 • 精神行为性 • 性交的频率过低 • 体质因素

13. 现代研究表明手淫不是PE的病因，酒精中毒、脊髓损伤可能导致PE。现代研究表明手淫不是PE的病因，酒精中毒、脊髓损伤可能导致PE。 • 早泄的器质性原因比较少见。

14. 国外近几年的临床和实验研究发现： • 1 、阴茎中神经末端或内皮细胞NO合成不足，NO可能通过抑制交感神经系统功能而抑制射精活动，可能与早泄的发生有关。

15. 2、原发性早泄患者的阴茎震感阈比正常人明显降低。在正常人群阴茎震感阈随年龄增加而增高，但早泄患者则不然。早泄患者的阴茎感觉，特别是阴茎头的感觉比正常人过于灵敏，在性交时对刺激所感受的性冲动过高，以致大脑中枢对射精反射控制失调而发生早泄。2、原发性早泄患者的阴茎震感阈比正常人明显降低。在正常人群阴茎震感阈随年龄增加而增高，但早泄患者则不然。早泄患者的阴茎感觉，特别是阴茎头的感觉比正常人过于灵敏，在性交时对刺激所感受的性冲动过高，以致大脑中枢对射精反射控制失调而发生早泄。

16. 3、早泄患者的阴茎背神经兴奋性，特别是阴茎头的感觉神经兴奋性比正常人过高，以致在性交时射精反射易化，而诱发早泄。3、早泄患者的阴茎背神经兴奋性，特别是阴茎头的感觉神经兴奋性比正常人过高，以致在性交时射精反射易化，而诱发早泄。

17. 4、5-羟色胺的神经介导与攻击性行为、焦虑及情感有关，焦虑是PE的主要因素，5-羟色胺通过影响LH的分泌来调节男性性功能。最近的研究提示PE与低促性腺激素性性腺功能减退症有关系。4、5-羟色胺的神经介导与攻击性行为、焦虑及情感有关，焦虑是PE的主要因素，5-羟色胺通过影响LH的分泌来调节男性性功能。最近的研究提示PE与低促性腺激素性性腺功能减退症有关系。

18. 5、男性神经学研究发现阴部传入神经通路的损害导致生殖器感觉部位的知觉改变引起PE。5、男性神经学研究发现阴部传入神经通路的损害导致生殖器感觉部位的知觉改变引起PE。

19. 临床表现 • 阴茎在插入阴道前或插入阴道时即出现射精是典型的早泄症状。

20. 临床上将早泄分为三级 • 轻度：阴茎插入阴道，并可活动，但不足一分钟即泄精。 • 中度：阴茎插入阴道即泄精。 • 重度：阴茎未插入阴道，双方未接触或刚接触，动念即泄精。 • 早泄的常见并发症是阳痿。

21. 诊断要点 • 目前尚无确切的定义，但有以下症状之一，且持续1个月以上者， 可诊断为早泄:

22. 诊断标准 • 阴茎未插入阴道或插入阴道时即出现射精。 • 阴茎在插入阴道后1分钟内，或抽动不超过15次，即发生射精，致使性功能正常的妻子在性交中ao不能达到性欲高潮和性满足者，比本人的愿望提前。

23. 检测方法 Ⅰ、维迪生物感觉测定仪 Ⅱ、阴茎背神经体感诱发电位 Ⅲ 、 CIPE questionnaire include：

24. 维迪生物感觉测定仪

26. 阴茎背神经体感诱发电位 • 通过刺激阴茎背神经而记录脊柱和头皮（距离大脑皮层2cm）的体感诱发电位

27. CIPE CIPE questionnaire include： • 性欲或性趣、勃起功能、射精潜伏期、控制射精难易程度、患者性生活满意度、配偶性生活满意度、配偶高潮频度、患者性生活自信度、患者性生活焦虑程度 • 10 questionnaires • 5 score point/each • 大于13分轻度；10-13分中度；5-9分重度

28. 观察指标包括感觉阈值、反应潜伏期以及峰峰值观察指标包括感觉阈值、反应潜伏期以及峰峰值 • 总传递时间（阴茎至大脑）、外周传递时间（阴茎至脊柱）、中枢传递时间（总时间-外周传递时间）

29. 药物治疗 • 抗抑郁药 氯米帕明 5-羟色胺抑制剂 帕罗西汀 舍曲林 氯西汀 a-受体阻滞剂 酚苄明 • 抗焦虑药 • 多巴胺拮抗剂

30. 外治一 • 用丁香、细辛各20g浸泡于95%乙醇100ml中15天，过滤取汁，性交前涂搽龟头1.5 ~ 3分钟，10次为1疗程。 • 性交时用双层或多层阴茎套，可降低龟头的敏感性。 • 性交前30分钟局部使用2.5克的普鲁卡因—利多卡因膏剂。

31. 外治二 • SS-cream霜（severance secret cream）（含有朝鲜红参等中草药成分）外用。该药可以提高阴茎感觉阈值，降低感觉兴奋性，并能增加阴茎血流量而有助于勃起。其副作用用小，可长期使用。

32. 外治三 • 用1%的达克罗宁油膏于性交前5~10分钟涂于龟头尖端。 • 1%丁卡因溶液外用。 • 3%氢基苯甲酸乙脂冷霜外用。

33. 心理疗法 • 与早泄相关的最常见的心理障碍是焦虑和抑郁。 • 传授射精生理学方面的知识，增进重建射精反射的信心，掌握性生活的规律，避免早泄的发生。

34. 性行为疗法 • 间歇法 • 选择性交时间 • 性感集中训练法 • 提高性刺激的耐受性（Semans法） • 挤捏法

35. 手术疗法 • 包皮环切术 • 阴茎系带松解术 • 阴茎背侧神经切除术

36. 阴茎背神经的解剖

37. 阴茎背神经的解剖

38. 原发性早泄诊断入选标准 1、自首次性生活开始射精潜伏期一直少于2min。 2、阴茎在阴道内连续抽动次数少于20次。 3、性伙伴满意率低于50%。 4 、通过控制射精训练后，仍无法控制射精。 符合上述任何2条，即可入选本研究。

39. 阴茎背神经切断术治疗原发性早泄的手术指证 • ①年龄一般≤40岁； • ②阴茎勃起硬度一定超过90度； • ③排除心理素质不佳因素； • ④带安全套有效者； • ⑤局部表皮涂药有效者； • ⑥适度饮酒有效者； • ⑦口服抗抑郁剂有效者。

40. 改良式阴茎背神经切断术 • 我们以巴西 Tullii RE的阴茎背神经切断术 为基础并加以改良从而降低阴茎的敏感度， 延长射精潜伏期,治疗原发性早泄。

41. 改良式阴茎背神经切断术示图

42. 哈医大附二院泌尿科128例患者术后3周疗效观察哈医大附二院泌尿科128例患者术后3周疗效观察 手术治疗后3周开始性生活，128例患者， 显效78例，好转34例，有效率为87.5%,无效 16例；性伙伴满意率83%；并发症局部疼痛6 例、阴茎感觉减退2例、切口感染4例、包皮 手术后外形不佳3例。

43. 谢谢