新型农村合作医疗政策解读

1. 新型农村合作医疗政策解读 恩施市新型农村合作医疗管理委员会办公室 红 土 工 作 站 吴玉莲

2. 主讲内容 • 1.新农合的概念 • 2.历史背景 • 3.进展步骤 • 4.农合基金的征收 时限与标准 • 5.2013年度相关政策介绍 • 6.单位介绍及管理机构

3. 新型农村合作医疗的概念 • 新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人交费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金.

4. 历史背景 • 农村合作医疗保险是由我国农民（农业户口）自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。 • 在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

5. 但自70年代末到80年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失了外出行医的动力。另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上呈现着真空的状态。 • 合作医疗在将近50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基础。1996年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，江泽民同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德政””。

6. 随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。 • 新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖 全国农村居民。

7. 进展步骤 • 2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民 。 • 从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础，这也是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。

8. 2011年2月17日中国政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》。这份文件明确，2011年政府对新农合和城镇居民医保补助标准均由上一年每人每年120元提高到200元；城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右 。个人筹资水平提高后，各地要加大医疗救助工作力度，资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用 。

9. 2006年我市被列为合作医疗政策实施试点，自此，我乡参合农民可享受合作医疗住院补偿及门诊家庭账户补偿。2006年我市被列为合作医疗政策实施试点，自此，我乡参合农民可享受合作医疗住院补偿及门诊家庭账户补偿。 • 2011年我市被列为门诊统筹新增市,红土乡实行门诊筹报销。

10. 合作医疗基金征收时限、 标准及人数统计 • 基金征收从前一年9月10日起到12月底完成，12月31日前信息录入完毕。12月底至次年2月28日期间为新生儿增补征收阶段。农民以户为单位参合，确保今年全市农民参合率达95%以上。人口基数以市统计局 前一年年度统计年报表乡村人口数据为依据。

11. 红土乡2013年合作医疗基金征收统计表 村 别 人口截止日期：2012年12月31日 基数(人) 征收金额（元) 参合人 参合率（%） • 合 计 44355 2416760.00 40279 90.81% • 天落村 3475 181020.00 3017 86.82% • 乌鸦村 4790 233160.00 3886 81.13% • 稻池村 4106 225020.00 3750 91.34% • 平锦村 3684 203820.00 3397 92.21% • 老村村 4246 235740.00 3929 92.53% • 红土溪村 4576 251040.00 4184 91.43% • 红土居委会 1493 98160.00 1636 109.58% • 大岩村 3894 208260.00 3471 89.14% • 大河沟村 3541 187260.00 3121 88.14% • 龙角坝村 2063 114060.00 1901 92.15% • 石灰窑村 5282 286440.00 4774 90.38% • 漆树坪村 2031 112260.00 1871 92.12% • 石窑居委会 1174 78360.00 1306 111.24%

12. 恩施市2013年新型农村合作医疗政策介绍 • 为进一步做好新农合制度与各项医改制度的衔接，合理引导参合者就诊，合理控制医疗费用，确保新农合基金发挥更好效率，促进新农合基金安全 规范运行，现对2013年新农合补偿政策适当调整，并从2013年2月1日正式实施，相关内容如下：

13. 二代身份证就诊 • 一.就医与结算： • 参合农民因病凭本人第二代身份证在本市定点门诊 住院医疗机构选择就诊，并享受现场及时结报。 • 1、本市乡级、市级、州级定点医疗机构自2012年12月21日起全部实行参合患者凭本人第二代身份证就诊。本市村级各卫生室自2013年5月8日起全部实行参合患者凭本人第二代身份证就诊。 • 2、本市户籍的家庭成员符合条件办理而未办理第二代身份证的需及时到当地公安机关办理身份证。 • 3、非本市户籍的参合家庭成员，持本人第二代身份证、参合交费发票在现户籍所在地全管站办理个人基本信息采集手续。 • 4、本市户籍家庭成员暂未办理身份证因病急需办理住院手续的，系统设定可凭户主或家庭其他成员身份证办理。注：凡在公安机关登记办理第二代身份证人员必须持本人第二代身份证方可办理就诊补偿手续。

14. 5、办理了二代身份证的而二代身份证丢失，又急须住院的，由所在医疗机构申请市级合管办开通免刷身份证或手工录入办理入院。5、办理了二代身份证的而二代身份证丢失，又急须住院的，由所在医疗机构申请市级合管办开通免刷身份证或手工录入办理入院。 • 6、整户内若均办理了身份证的，则所有成员均要凭自己的身份证方可办理门诊、住院手续。整户内若存在没有办理身份证的，未办理身份证者可凭其他成员的二代身份证办理门诊、住院手续。 • 7、无身份证的小孩、老人、又是户主的，由所在医疗机构申请市级合管办开通免刷身份证或手工录入办理入院。

15. 二.医疗费用补偿： • 1.参合农民个人年度筹资60元，其中门诊统筹30元，门诊家庭帐户30元。在本市门诊统筹定点医疗机构就诊发生的门诊医药费按40%给予补偿，每日门诊医药费补偿封顶线为12元，每人每年门诊医药费补偿封顶线为200。家庭帐户基金由参合农户自主使用。

16. 2.参合农民在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用在起付线以下的则由个人负担；超过起伏线的剔除自费项目部分，其余医疗费用按如下比例补偿：2.参合农民在本市定点医疗机构发生的住院医疗费用在起付线以下的则由个人负担；超过起伏线的剔除自费项目部分，其余医疗费用按如下比例补偿： • （1）乡级定点医院 起付线200元，200元以上部分补偿85%； • （2）市级定点医院 起付线400元，401至1000元部分补偿65%，1001元以上部分补偿75%；

17. （3）州级转诊定点医院 起付线1000元，1001至5000元部分补偿45%,5001至2万部分补偿55%，2万元以上部分补偿65%； • （4）省级转诊定点医院 起付线1200元，1201至5000元部分补偿45%,5001至2万部分补偿50%，2万元以上部分补偿60%；

18. 三.新农合其他补偿规定： • 1、享受民政救助的农村五保户、低保户、优抚对象凭证享受零起付线。 • 2、参合对象住院分娩定补200元，有合并症的按规定予以补偿。 • 3、错过交费时限的新生儿随已参合的母亲共同享受封顶线以内医疗费用补偿。 • 4、参合农民因病情需异地住院的，住院费用按本市相应级别医疗机构各段比例的70%补偿。 • 5、在本市辖区内发生的无他方责任意外伤住院费用按照同级别医疗机构住院补偿比例的70%给予补偿，最高补偿1万元。 • 6、住院补偿最高限额为每年8万元。 • 7、门诊严重慢性病按有关规定实行定额补助。 • 8、当年未享受住院补偿待遇的特殊门诊大病患者可申请特殊门诊大病定额补助，每人每年一次限额补助。

19. 不予补偿的费用 • 1、本市辖区内非定点门诊、住院医疗机构发生的医疗费用。 • 2、使用《基本药物目录》以外药品费用；与疾病无关的检查费、治疗费和与诊断不符的处方药品的费用。 • 3、因涉及违法犯罪致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、交通肇事、工伤等所到致的医疗费用。 • 4、本市辖区以外意外伤害发生的医药费用；经鉴定属医疗事故所涉及的医疗费用。 • 5、美容、整形、矫形、计划生育、不孕不育等发生的医疗费用。 • 6、应由国家公共卫生项目负担和国家、省已有补助政策的疾病救治费用。 • 7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

20. 补偿程序 • 1、参合患者门诊就医发生的医疗费用，凭本人第二代身份证由接诊门诊统筹定点医疗机构按补偿标准现场直接补偿。 • 2、参合农民因住院发生的医疗费用，属个人负担部分的，由患者与医疗机构直接结算；属合作医疗补偿部分的，凭本人第二代身份证由提供服务的市内定点医疗机构按政策规定直接给患者补偿。 • 3、参合农民因病情需异地住院的，由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、出院记录、医疗费用清单、医疗费用发票、凭本人第二代身份证、户口惠农卡到市合管办办理补偿手续。 • 4、对参合农民本市辖区内发生的其他意外致伤住院治疗需申请纳入新农补偿，必须在48小时内向事故发生地乡合管办申报核实，医疗机构凭事故发生地乡合管办证明方可纳入住院补偿。 • 5、参合农民患重大疾病救助范围内疾病，必须按有关规定办理申请审批手续，并在指定医疗机构接受规范治疗，方能按照重大疾病救助标准救助。

21. 慢病门诊定额补助办理须知 • 根据《恩施市新型农村合作医疗制度实施办法》第三十条规定，对患有各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、高血压三级、中风后遗症、冠心病、重症糖尿病、重症肝炎等慢性病的参合患者，根据《恩施市慢性病定额补助办法》的规定，以年度为单位实行定额补助。其中，对各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭患者每人每年补助1200元，其余病种患者每人每年补助600元。由患者本人或家属申请，填写《恩施市新型农村合作医疗慢性病门诊定额补助申请表》，凭市级以上医疗卫生机构诊断证明、门诊病历或出院记录、检验报告单、身份证复印件、本人或家人信用社卡号复印件等资料，由乡镇、办事处合管办按规定程序集中办理申报，市合管办审批后，实行统一打卡。注：当年未享受住院补偿待遇的慢性病患者才可申请门诊大病定额补助。

22. 红土乡新型农村合作医疗管理办公室简介 • 红土乡新型农村合作医疗管理站是恩施市新型农村合作医疗管理委员会办公室派出机构，于2005年12月成立，现有在职职工2人，办公地点设在红土乡人民政府。

23. 工作职责 • 贯彻执行市乡合管委员会的决议、决定，接受上级业务部门和本级合管会的领导，负责本辖区新型农村合作医疗的组织、协调和管理工作；协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；建立健全新型农村合作医疗档案，负责《恩施市新型农村合作医疗卡》的发放、补卡等工作；负责门诊医疗费用的审核与补偿工作,对住院医疗费用补偿凭据进行初审，按规定核销；为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金收支情况等。

24. 合作医疗监管员职责 1、负责监督合作医疗定点医疗机构正确引导农民合理就医，严格掌握病人入院标准； 2、通过深入学习临床与计算机网络信息，及时监控病人的各项医疗费用支付情况； 3、负责监督定点医疗机构对《合作医疗基本用药目录》和常规医疗服务价格的公示和执行情况； 4、负责监督定点医疗机构对参合患者的身份认证，查处转借、冒名顶替、涂改合作医疗证等作弊行为；

25. 5、负责参合患者住院病历、处方及各种检查等服务项目的审核；5、负责参合患者住院病历、处方及各种检查等服务项目的审核； • 6、负责定点级医疗机构的门诊统筹费用审核； • 7、负责对与合作医疗相关的投诉举报进行调查处理； • 8、负责定点医疗机构的合作医疗专（兼）职人员的培训指导； • 9、负责完成领导交付的其它工作。

26. 红土乡2013年度新型农村合作医疗定点医疗机构公示表红土乡2013年度新型农村合作医疗定点医疗机构公示表 • 门诊统筹定点医疗机构 医 疗 机 构 业务负责人 红土卫生院 张 辉（管理全乡门诊统筹） 石 窑 分 院 曾庆忠 天落村中心卫生室 付俊卿 乌鸦村中心卫生室 董华平 稻池村中心卫生室 张国鑫 平锦村中心卫生室 廖瑞斌 老村村中心卫生室 李 顺 大岩村中心卫生室 李清林 大河沟中心卫生室 张云书 龙角坝中心卫生室 周祥龙 漆树坪中心卫生室 章帮然

27. 住院定点医疗机构 • 医疗机构 业务负责人 • 红土卫生院 张 辉 • 石窑分院 曾庆忠

28. 市合管办领导亲临病房询问合作医疗政策知晓度市合管办领导亲临病房询问合作医疗政策知晓度

29. 最后总结 • 红土乡人民政府情系万家组织农民参加农村合作医疗，一人只投六十元，政府补助240元。门诊、住院都可得到报销，在乡卫生院住院即可报销85%、市级医院报销65%、州级医院报销55%；其中门诊有30元的家庭账户和每天最高12元 一年最高200元的报销。另外合作医疗重在参加，这也充分解决了农民因病致贫、因病返贫的问题，在此祝愿广大人民全家幸福安康！