한국산업안전공단 안전보건매거진 위시 (WiSH)

1. 제조분야 중대재해 속보 쇳물 저장용기 내부작업 중 산소결핍 2006. 7. 한국산업안전공단 안전보건매거진 위시(WiSH)

2. 사고 개요 2006년 5월 O일(O요일) O시 O분 경 발 생 일 소 재 지 전라남도 소재 000공업㈜ 사업장명 작업공정 쇳물저장용기 내부 점검작업 산소결핍 사고 유형 1명 사망 사고 규모 사고 상황 2006년 5월 O일(O요일) O시 O분 경 전라남도 소재 000공업㈜에서 생산관리직 근로자인 피재자가 쇳물저장용기 내부 점검작업을 위해 용기 내부에 들어가 작업을 하던 중 내부 공기치환용 알곤 가스 주입으로 인한 산소 결핍으로 사망한 재해임.

3. 사고 개요 재해발생과정 • 기인물 • 명칭 : 쇳물저장용기 • 형태 : T 자형으로 상부에 출입구 1개(Φ 1.7m), 점검구가 5개(Φ 0.3m) • 규격 : 7,198㎜*3,727㎜ *1,518㎜(W*L*H) • 체적 : 30.5㎥

4. 사고 개요 재해발생과정 • 재해 발생상황 • 재해발생 4일전, 쇳물저장용기 내부 내화물 축조 및 건조 후 공장에 안착 완료 • 재해발생 1일전, 쇳물저장용기와 유틸리티 라인 부속체결 완료 • 재해발생 1일전, 쇳물저장용기 내부로 공기치환용 알곤(Ar) 가스주입(200ℓ/min)시작 • 재해발생일, 오후에 쇳물저장용기 예열작업을 실시 예정이었음. • 피재자의 근무형태는 3조 3교대이며, 재해발생 당일 근무시간은 15:00~23:00였음. • 20:30~21:00 피재자는 쇳물저장용기 점검 작업을 위하여 용기 내부로 들어감. • 21시10분경 예열 담당 작업자가 22:00에 예정되어 있는 쇳물저장용기 예열작업을 위해 설비 점검 중 내부에 쓰러져 있는 피재자를 발견하고 근처에 있던 동료들에게 알림. • 공기 호흡기를 착용한 동료 근로자가 피재자를 구조하기 위해 내부로 들어가 피재자를 밖으로 구조하여 심폐소생술을 실시하였고, • 동시에 구급차가 도착하여 병워으로 후송하였으나 이미 사망한 상태였음.

5. 사고 개요 재해발생과정 쇳물저장용기 내부

6. 사고 개요 재해발생원인 • 산소 및 유해가스농도 등의 측정 미실시 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간 작업시에는 작업시작전과 작업 중에 산소 및 유해가스농도 등을 측정한 후 작업을 실시하여야 하나 이에 대한 측정을 실시하지 않았음 • 인원의 점검 미실시 및 감시인 미배치 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 당해 장소에 근로자 출입 시 인원을 점검하여야 하나 실시하지 않았으며 • 또한 상시 작업상황을 감시할 수 있는 감시인을 지정하여 밀폐공간 외부에 배치하여야 하나 배치하지 않았으며 작업자와의 상시 연락을 취할 수 있는 설비도 없었음 • 환기조치 또는 공기호흡기 미지급 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 작업시작전 및 작업중 당해 작업장을 적정한 공기상태로 유지되도록 환기를 충분히 실시하거나 작업의 특성상 환기가 현저히 곤란한 경우에는 근로자에게 공기 호흡기 등을 지급, 착용하여야 하나 미실시

7. 사고 개요 재해발생원인 • 출입의 금지 및 게시 미실시 • 산소결핍이 우려되는 밀폐공간 작업 시 작업하는 근로자 이외의 자가 당해 장소에 출입하는 것을 금지시키고 그 취지를 알아보기 쉬운 장소에 게시하여야 하나 실시하지 않았음 • 안전한 작업방법 등에 대한 교육 미실시 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 매 작업시작 전에 산소 및 유해가스농도 측정에 관한 사항, 사고시의 응급조치요령, 환기설비 등 안전한 작업방법에 관한 사항, 보호구 착용 및 사용방법에 관한 사항, 구조용 장비사용 등 비상시 구출에 관한 사항 등에 대하여 근로자에게 안전보건교육 미실시 • 밀폐공간 보건작업프로그램 수립 및 시행 미실시 • 밀폐공간에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 작업시작 전 적정공기 상태 확인을 위한 측정 및 평가, 응급조치, 공기호흡기 등의 보호구 착용 및 관리, 그 밖의 밀폐공간 작업근로자의 건강장해예방에 관한 사항이 포함된 밀폐공간보건작업 프로그램을 수립 및 시행하여야 하나 미실시

8. 사고개요 재해발생 대책 • 유해가스 및 산소농도 측정 실시 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간 작업 시에는 작업시작 전과 작업 중에 유해가스 및 산소 농도 등을 측정한 후 적정한 공기가 유지되는 경우에 한하여 작업 실시 • 인원의 점검 및 감시인 배치 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 당해 장소에 근로자 출입 시 인원을 점검하고, 상시 작업상황을 감시할 수 있는 감시인을 지정 및 배치한 후 작업실시 • 환기조치 또는 공기호흡기 지급 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 작업시작 전 및 작업 중 당해 작업장을 적정한 공기상태로 유지되도록 환기를 충분히 실시하거나 작업의 특성상 환기가 현저히 곤란한 경우에는 근로자에게 공기호흡기 등의 보호구 지급 및 착용

9. 사고개요 재해발생 대책 • 출입의 금지 및 표지 게시 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간 작업 시 작업하는 근로자 이외의 자가 당해 장소에 출입하는 것을 금지시키고 그 취지를 알아보기 쉬운 장소에 게시 후 작업 실시 • 안전한 작업방법 등에 대한 교육 실시 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 다음사항에 대하여 작업근로자에게 교육 • 매 작업시작 전에 산소 및 유해가스농도 측정에 관한 사항 • 사고시의 응급조치요령 • 환기설비 등 안전한 작업방법에 관한 사항 • 보호구 착용 및 사용방법에 관한 사항 • 구조장비 사용 등 비상시 구출에 관한 사항 등 • 밀폐공간 보건작업 프로그램 수립․시행 • 산소결핍 등의 위험이 있는 밀폐공간에 근로자를 종사하도록 하는 때에는 유해가스 농도측정, 응급조치 및 보호구 착용 등에 관한 밀폐공간보건작업프로그램을 수립․시행하여야 함