医疗联合体 -- 社区卫生服务体系改革的初步探索

医疗联合体--社区卫生服务体系 改革的初步探索曾红兵

个人简介 • 曾红兵主治医师 • 武汉市社区卫生协会常务理事 • 武汉市医师协会理事 • 硚口区古田街社区卫生服务中心主任 • 武汉市十佳社区卫生服务中心主任 • 武汉市五四青年奖章获得者 • 武汉市硚口区人大代表

报告目录 探索背景初步探索存在的问题

中国卫生总费用发展变化趋势 探索背景 Source:《2010中国卫生统计年鉴》

医疗机构床位利用情况 探索背景 86.7 56.1 100.0 50.0 0.0 ( ) 综合医院社区卫生服务中心站病床使用率(%) source：卫生部统计信息中心（2010）

探索背景 • 两看问题依然存在 • 两周新发病例未就诊比例为38.2% • （其中：城市为47.9%、农村35.6%） • 经医生诊断需住院而未住院的比例为21% • （其中：城市22%、农村20%） Source:2008年第四次国家卫生服务调查

探索背景 中国医疗卫生改革面临主要问题 • 卫生投入水平不高 • 医疗费用持续增长 • 卫生资源分布不均 • 资源利用存在浪费优化资源配置提高利用效率

探索背景 目标任务基本框架政策措施《改革意见》 “看病难” “看病贵” 提出解决四大体系、八项支撑五项重点改革工作《实施方案》 2009年颁布实施的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了进一步健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、大力加强公立医院医疗管理和试点改革、科学统筹公共卫生服务与医疗服务两大体系等诸多要求，与此相适应的构建区域性医疗联合体的举措也浮出水面。

探索背景 作为我国在日益激烈的市场竞争中所催生的新型医疗服务组织形式，医疗联合体正是以构建三级综合性医院为龙头，由若干个三级医院、二级医院、社区卫生服务中心（站）组成的区域性医疗联合体。

概念探索背景 • 区域性医疗卫生联合体, 是医疗资源纵向整合的一种实现形式，以三级综合性医院为核心，联合区域内的三级专科医院、二级医院和社区卫生服务中心（站）组成跨资产、跨行政隶属的医疗机构联合体。

探索背景 提高医疗卫生服务体系整体效率，减少医疗机构的重复建设，防止机构过度扩张。分级诊疗，使医疗卫生服务系统内每个单元都能发挥其特定功能。医疗联合体整合的目的通过自上而下的资源整合，带动基础医疗机构实现医技质量和服务水平的整体提升。使居民能够获得“以健康为中心的均等化、同质化、一体化的卫生保健服务。

探索背景 2013年5月，湖北省卫生厅出台的《关于推进医疗联合体建设的指导意见（试行）》指出，要通过探索建立多种形式的医疗联合体，提升基层医疗机构服务能力，推进基层首诊、分级诊疗和双向转诊，力争到2013年底，在全省范围内组建100个医疗联合体。

探索背景 目前，湖北省已经成立87家医联体。湖北省在近几年的实践中，根据自身的区域特点和技术优势探索并形成了6种区域医疗联合体实践模式，主要有：远程医疗模式医院托管模式直管社区模式医疗集团模式民营托管模式医疗协作模式

探索背景 武汉市根据自身实际情况，目前在实体型医疗联合体，即直管社区模式，和契约型医疗联合体方面进行了积极的探索和实践。其中实体型医疗联合体主要以市五医院、市九医院为代表，通过公立医院直管基层医疗卫生机构实现所有权及资产整合，而契约型医疗联合体则以市一医院、市四医院为代表，由公立医院与基层医疗卫生机构，以技术、管理、信息等要素联合组成。

硚口区古田街社区卫生服务中心 以“三个结合”，即医疗联合体的组建与创新公立医院直管机制相结合、医疗联合体的组建与实施全科（家庭）医生制度相结合、医疗联合体的组建与医保支付方式改革相结合三方面为核心，在人员、资源、双向转诊、社区首诊及居民签约式服务、医保支付方式等方面进行了有益的探索和实践。

初步探索 一、组建方式及功能定位（一）组建方式武汉市第一医院武汉市普爱医院湖北省中山医院古田街社区古田街卫生中六角街社区卫生服务中心汉水桥街社区卫生服务中心汉中街社区卫生中心宗关街社区卫生服务中心长丰街社区卫生服务中心汉正街社区卫生中心荣华街社区卫生服务中心韩家街社区卫生服务中心

硚口区古田街社区卫生服务中心 （二）管理模式医联体管理实施两级管理。 1、区级管理。硚口区卫计委成立医疗联合体工作委员会。主要负责辖区内医联体的建立规划、运行指导、质控监督与考核评估等工作，贯彻落实武汉市卫计委关于医疗机构分工协作机制建设工作的各项政策，统筹规划，协调解决在医联体建设、运行中的问题和困难。

硚口区古田街社区卫生服务中心 2、各医联体管理。医联体内各医疗机构分别成立医联体工作领导小组，按照区医联体委员会统一要求，统筹协调医联体内部各医疗机构总体发展规划、资源统筹、学科建设、人员培养等重大事项的决策管理。

硚口区古田街社区卫生服务中心 1.各医联体内医疗机构以技术、服务为纽带，签署长期的合作协议，相互协作，共同发展。 2.各医联体内医疗机构均为独立法人单位，保持独立的医疗业务管理，并承担相应的医疗责任。 3.医联体内各医疗机构定期召开联系会议，讨论和解决医联体运行工作中出现的问题。

硚口区古田街社区卫生服务中心 （三）医联体中各医疗机构职责分工主导医院 1、负责组织各医疗机构共同制定双向转诊、专科建设、人员带教与培训、检查检验绿色通道、远程会诊、医疗质量管理与考核等工作细则。

2、承担疑难复杂危重疾病的会诊，开展医疗新技术推广和应用，负责各医疗机构的业务指导及医疗质量考核。2、承担疑难复杂危重疾病的会诊，开展医疗新技术推广和应用，负责各医疗机构的业务指导及医疗质量考核。 3、组织医联体日常工作例会、工作信息和数据的收集和汇总。

硚口区古田街社区卫生服务中心 社区卫生服务机构： 1、承担常见多发疾病诊疗和慢性病管理，开展部分常规诊疗技术和康复、护理等治疗。 2、协调并完成医联体运行中的相应工作。

硚口区古田街社区卫生服务中心 二、主要做法（加查房照片）（一）建立重点专科建设扶持机制中心根据社区诊断和自身业务特点，选择武汉市第一医院中医科和心内科作为重点专科建设对象，开展包括门急诊、住院病人日常诊疗工作。

硚口区古田街社区卫生服务中心 （二）建立执业医师多点机制（医生牌子）中心与三甲医院探索建立了医师多点执业机制，由主导医院安排相对固定的多名高年资主治医师及以上职称的专家每天到社区卫生服务机构开展日常诊疗服务工作，并报区区卫生行政部门和医联体各医疗机构备案。

硚口区古田街社区卫生服务中心 （三）建立区域信息化平台（截屏）中心充分利用信息网络、电子商务、等技术支撑平台，对传统医疗服务模式进行改造创新，开展网上如“19e预约挂号、转门诊、转住院、转检查”等工作，全面优化整合区域医疗卫生资源。

硚口区古田街社区卫生服务中心 （四）建立双向转诊绿色通道中心医生根据双向转诊的临床标准，按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，建立方便、快捷、安全、合理的双向转诊绿色通道。

硚口区古田街社区卫生服务中心 （五）开设检验影像绿色通道（一医院检查申请单）中心与武汉市第一医院开设了转“检验、影像”等功能检查绿色通道，并建立检查结果互认机制，减少患者重复检查，降低患者医疗费用；同时探索开展例如“远程心电图”会诊等工作，使得患者在中心就能得到三甲医院专家的诊断。

硚口区古田街社区卫生服务中心 （六）建立业务指导和医疗质量考核机制（考核表、考核照片） 1、中心根据临床需求，定期开展三级医院专家查房、会诊、疑难病例讨论，有计划地安排中心优秀的医护人员免费进修和专业技术培训，不断提升中心医疗技术水平和社区卫生服务能力。

硚口区古田街社区卫生服务中心 2、中心借助三甲医院专家优势和管理经验，制定中心医疗质量绩效考核细则和临床医疗核心制度，共同遵守统一的诊疗和操作规范，使中心的管理工作逐渐向制度化、规范化、科学化的方向运转。

硚口区古田街社区卫生服务中心 （七）加强社区家庭医生慢病管理服务指导组建三甲医院社区卫生服务医生指导团队，与中心家庭医生团队实行“一对一”对接，指导和帮助家庭医生进行公共卫生服务，为社区医疗工作提供有力的保障。

硚口区古田街社区卫生服务中心 三、存在的问题 1、社区首诊，分级诊疗、双向转诊机制不健全。

硚口区古田街社区卫生服务中心 2、基层医疗机构人员培训及培养严重不足。

硚口区古田街社区卫生服务中心 3、体制方面问题组建医疗联合体的大医院和基层医疗卫生机构隶属关系不同，人员身份不同，财物产权不同，如何打破机构、人员、财产等不同隶属关系的体制“壁垒”，实现资源的一体化管理和有效共享，尚需制定切实可行的办法和措施。

硚口区古田街社区卫生服务中心 4、分配方面问题。医疗联合体改革触及各级医疗机构的核心利益，对于医疗联合体内的各级医疗机构，同样存在利益竞争问题。对于二级医院而言，功能转型势必会导致其盈利能力降低，医疗联合体存在着对其经济补偿的问题；对于各级财政来说，存在着对医疗联合体投入分担的问题；对于医保支付部门而言，即使通过对医疗联合体实施总额预付，医疗联合体内部各级医疗机构亦存在公平、合理分配问题。

硚口区古田街社区卫生服务中心 5、信息标准不一。建立区域医疗的大格局必然离不开信息化，然而对不同区域、不同级别的医疗机构来说，信息水平尚存在参差不齐和标准不一的现象。同一家医院不同部门采用的信息系统软、硬件平台也各有不同，导致整个医院数据的兼容、流通都很不方便，这也是目前区域医疗联合体运行中存在的最大问题。

硚口区古田街社区卫生服务中心 6、用药方面问题。目前，基层医疗卫生机构是完全按照国家基本药物目录配备药品，其用药品种和习惯与二、三级医疗机构存在较大差异。随着医疗联合体的组建运转，医疗联合体内各级医疗机构存在着用药的合理衔接和为康复病人回社区提供用药保障问题。

硚口区古田街社区卫生服务中心 7、监管方面问题。随着总额预付，按人头、按病种付费等医保支付方式改革的推进，出于控制费用的考虑，医疗机构过往“滥开检查、小病大看”的趋势，极有可能演变成“偷工减料、大病小看”的趋势，这要求卫生行政部门和医保支付部门必须及时调整现有的考核标准，强化医疗质量管理和医德医风建设。与此同时，市、区两级卫生行政部门存在着对医疗联合体进行分级监管机制重新确定的问题。

硚口区古田街社区卫生服务中心 8、管理结构松散除了实质性的医疗集团模式和直管模式，部分区域医疗联合体的管理结构仍然处于松散型。联合体内的医疗机构仍保留着原单位各自的法人地位，原利益补偿渠道没有改变，人、财、物等各项管理权限暂时保留在区域内各单位及上级主管部门，联合体内的医疗机构各自为政，机构之间缺乏明确的分工，资源的优化和医疗功能的调整就显得十分有限。

硚口区古田街社区卫生服务中心 9、财政投入不足对医疗联合体来说，能否持续健康发展，还需各级财政的主动参与和投入。按照公立医院改革的要求，地方政府要加大对基层医疗卫生单位综合改革的投入，多渠道化解基层医疗卫生单位的历史债务，属于并购性质的，应纳入国家和省级财政支持化解专项补助资金的范围。如果筹资机制不完善，区域医疗联合体就会出现运行效率低下甚至解体的可能。

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