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H 型高血压的诊治

H 型高血压的诊治. 丁建东 东南大学附属中大医院. 高血压是全球瞩目的公共健康问题. 2009WHO 报告指出，全球约有 13% 的死亡可直接归因于高血压 2013 世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突发和卒中风险. Global Health Risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization, 2009. 2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点. 指南更新要点. 流调 诊断 评估

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H 型高血压的诊治

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  1. H型高血压的诊治 丁建东 东南大学附属中大医院

  2. 高血压是全球瞩目的公共健康问题 • 2009WHO报告指出，全球约有13%的死亡可直接归因于高血压 • 2013世界卫生日主题：控制你的血压，减少心脏病突发和卒中风险 Global Health Risks. Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. World Health Organization, 2009

  3. 2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点 指南更新要点 • 流调 • 诊断 • 评估 • 无症状靶器官损害 • 目标值 • 起始治疗 • 联合治疗 • 特殊情况下的治疗策略 • 老年患者推荐治疗的改变 • 顽固性高血压和新措施 • 高血压长期管理

  4. 各国指南更新，结合中国人群特点，对中国高血压防治的意义何在？各国指南更新，结合中国人群特点，对中国高血压防治的意义何在？

  5. 诊断和干预 目标值和血压控制 心血管病的中国现象 Hcy与高血压及心脑血管疾病 H高血压的治疗对策

  6. 诊断和干预 • 2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010：均推荐ABPM和HBPM用于高血压的诊断 欧洲指南：应当考虑应用诊室外血压来确定高血压的诊断，甄别高血压类型，及时发现低血压，最大化预测心血管风险。 （推荐等级：IIa B） 新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。

  7. 2013欧洲高血压管理指南：新增对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和治疗的推荐2013欧洲高血压管理指南：新增对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和治疗的推荐 白大衣性高血压： 无风险因素：生活方式干预 推荐等级：IIa C 较高CV风险：考虑增加药物治疗 推荐等级：IIb C 隐蔽性高血压： 生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压患者相当。

  8. 2009年日本高血压指南 中国和日本指南均推荐血压应在数周内达标 2009中国高血压防治指南 基层版 高血压患者在几个月内血压达标是理想的……..不过对于脑血管和心血管疾病高危的患者，有研究显示降压治疗最初的1-3个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在数周内达标。 一般情况下,1～2 级高血压争取在4～12周内血压逐渐达标,并坚持长期达标。

  9. 目标值和血压控制 • 基于循证证据，2013欧洲指南更新了血压目标值 2013版 几乎所有患者建议SBP＜140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA 80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人， 可＜140mmHg，体弱者根据耐受性调整 DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg； 2007版 一般患者：140/90mmHg 高危患者：130/80mmHg

  10. 2013ACC会议，ACCOMPLISH研究结果分析：高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg • 研究者发现：将收缩压控制在130-139 mmHg范围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点指标都得到了显著改善。 • 而将收缩压进一步降至120-129 mmHg却并不能给患者带来明显更多的益处。 • 若进一步降至110-119 mmHg反而会使部分患者受到伤害。

  11. 中国现状：三甲医院约55%的接受治疗的高血压病人血压值高于140/90mmHg中国现状：三甲医院约55%的接受治疗的高血压病人血压值高于140/90mmHg • 2010年发表的China Status数据，22城市92家三甲医院5086例高血压达标率30.6% * • 54.1%的患者联合应用2种或两种以上降压药物

  12. 降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高 “降压达标，挽救生命” 仍然是中国高血压治疗的主题！

  13. 心脑血管病的中国现象 • 中国人高血压、高血脂、高血糖患病率低于美国，但脑卒中患病率却远高于美国 • 美国近50年来，脑卒中和冠心病大幅下降，中国却大幅攀升 • 美国冠心病远远多于脑卒中，但中国脑卒中却远远多于冠心病

  14. USA CHD 150 China 138 138 211 Stroke 211.1 Mortality (1/100,000 (logscale) Mortality(1/100000) 100 100 Stroke 54 54 50 47 CHD 10 0 1985 1990 1995 2005 2000 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005 Year Year 中美人群心脑血管死亡率差异

  15. 2002中国的卒中发生已是美国的212% Philippines 31.0 Thailand 39.9 中国脑卒中患病率是美国的 Singapore 41.0 Malaysia 42.4 Cambodia 43.2 USA 56.3 2.3倍 Indonesia 57.0 Laos 65.5 Myanmar 68.4 Vietnam 72.6 South Korea 97.3 Japan 105.9 China 127.6 0 20 40 60 80 100 120 140 Incidence per 100,000 Asian Pacific Region Stroke (2002) Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age).

  16. 在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。 8.7%/年 2004年 1984年 Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果)

  17. 高血压 高血脂 高血糖 为什么？ 中国 患病率低于美国 但脑卒中发病率高于美国！

  18. 中国脑卒中危险因素之惑

  19. HCY：“二十一世纪的胆固醇

  20. 2006年美国AHA卒中指南，已将HCY作为卒中的独立危险因素2006年美国AHA卒中指南，已将HCY作为卒中的独立危险因素

  21. 中国新指南，重视中国特点 • 我国高血压人群伴有HHCY比例较高 75%为H型高血压 • 降低同型半胱氨酸可以有效降低脑卒中 • HHCY是脑卒中的独立危险因素，显著增加高血压患者血管事件风险，指导高血压高危分层管理 • HHCY检测具有临床诊断、筛查和防治干预价值的界值是≥10µmol/L

  22. HCY与高血压及心脑血管疾病 全球72项基因组学研究、20项前瞻性研究20669人荟萃分析证实 • Hcy每升高5mol/L • 脑卒中的风险升高59% • 缺血性心脏病的风险增加33% Hcy每降低3mol/L • 脑卒中的发病风险会降低24% • 缺血性心脏病的发病风险降低16%

  23. 六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达75%六大城市数据显示，我国高血压伴HCY升高的高达75% 李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618

  24. 不同危险因素与卒中风险的强度比较 Journal of the Neurological Sciences 298 (2010) 153–157

  25. 中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险中国研究进一步证实：高血压和高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险 Li J et al. 2011(paper under review)

  26. 高HCY对心血管损伤的机制 • 氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤 • 破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 • 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成 • 加速动脉粥样硬化的进程

  27. H型高血压的治疗对策 一个全新概念——H型高血压 （H-type Hypertension） 伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.

  28. H型高血压导致心脑血管事件风险剧增28倍 30 正常Hcy水平 25 高Hcy水平 20 15 10 5 0 对照组 胆固醇 吸烟 高血压 影响因素* JAMA. 1997;277:1775-1781. 高血压与高HCY协同危害 H型高血压

  29. 中国H型高血压发生率* * AHA,血浆thcy>10umol/L * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8

  30. H型高血压 中国卒中最重要的危险因素 H型 卫生部脑卒中筛查与防治工程办公室

  31. 中国高血压防治指南：Hcy 中国高血压患者心血管八大危险因素之一 1、高血压分级 2、男性>55岁，女性>65岁 3、吸烟 4、糖耐量异常和（或）空腹 血糖受损 5、血脂异常 6、家族史 7、腹型肥胖或肥胖 8、血同型半胱氨酸升高 （ ≥ 10μmol/L）

  32. 《中国高血压防治指南》： H型高血压，高血压患者的基本标准检查项

  33. 卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压 ---卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会

  34. 卒中防控策略B方案：重点控制H型高血压 ---卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会

  35. H型高血压需规范治疗 • 使用有合法适应症的药物 • 确保足够循证医学证据支持与评估 • 规避处方风险 • 要持续治疗3年以上才可有效减少卒中 • HCY值要降低20%以上才可有效减少卒中 • 《中国高血压防治指南》《美国卒中指南》《欧洲卒中指南》

  36. 《美国卒中一级预防指南2010版》原文表述 Summary and Gaps Hyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocysteine-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine concentration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identification of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. Recommendation The use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B). 《美国卒中一级预防指南2010版》： 治疗3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中发生

  37. 《中国高血压防治指南》原文表述： 推荐“依那普利叶酸片”治疗 最新的2010高血压指南（修订版）指出： 高同型半胱氨酸血症(HHcy）是心脑血管的危险因素 高同型半胱氨酸血症(HHcy）的值为≥10μmol/L “依那普利叶酸片叶”通过预防多种危险因素、综合干预可以更有效预防心脑血管疾病发生 • 控制H型高血压，更利于中国人群心脑血管疾病防控 • 推荐使用价格低廉的多效固定复方制剂“依那普利叶酸片”治疗H型高血压 《2010中国高血压防治指南（修订版）》

  38. 《卫生部卒中筛防技术方案》原文： H型高血压治疗药物为依那普利叶酸片

  39. 卫生部文件原文表述： 推荐“依那普利叶酸片”治疗H型高血压

  40. H型高血压治疗的常见误区 • 能否使用普通降压药进行治疗？ • 能否使用叶酸进行治疗？ • 能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？ • 患者干咳是否需要立即停药、换药？

  41. ACEI相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率10%，含有中国患者的研究获益更显著ACEI相对其他降压药可额外降低高血压患者总死亡率10%，含有中国患者的研究获益更显著 2001.1.1-2011.3.1年全球20项RCT研究共纳入158998名研究对象的荟萃分析

  42. PROGRESS研究： 中国人群对ACEI治疗的获益远好于西方人群

  43. 中国人群自己的研究：最容易中风的TT基因人群（H型高血压患者）对依那普利这样的ACEI药物治疗最敏感中国人群自己的研究：最容易中风的TT基因人群（H型高血压患者）对依那普利这样的ACEI药物治疗最敏感 各种降压药头对头比较，患者对依那普利这样的药物更敏感

  44. Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的发生与发展 分子机制研究证实：使用ACEI可以对抗HCY对ACE的激活，是控制H型高血压的重要机制 Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 49–58

  45. WAFCUS研究再次证实： 不是任何降压药与降HCY的药物组合都有效！ 研究证实：β阻滞剂与降HCY联合治疗没有任何获益 依那普利与降HCY联合治疗获益显著 ARB、CCB降HCY联合治疗能否获益？ 待研究！ * JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027

  46. ACEI药物中只有依那普利对叶酸稳定性影响最好，几乎不减少叶酸的活性ACEI药物中只有依那普利对叶酸稳定性影响最好，几乎不减少叶酸的活性 ACEI类与叶酸相容性比较试验 ACEI类药物中，马来酸依那普利与叶酸的相容性最好（相互反应最少）

  47. 依那普利与中国最常用的贝那普利 没有任何药理学区别 《中国ACEI专家共识》表1

  48. H型高血压治疗的常见误区 • 能否使用普通降压药进行治疗？ 不能。没有适应症，也没有循证医学证据 • 能否使用叶酸进行治疗？ • 能否使用依那普利加上叶酸进行治疗？ • 患者干咳是否需要立即停药、换药？

  49. 依叶片是H型高血压的最佳剂量 不同剂量的叶酸，降低HCY的幅度差别很大 Hcy降低20%以上才可以有效减少卒中发生 Arch Intern Med. 2001;161:695-700

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