人類狂犬病預防保健與治療

1. 人類狂犬病預防保健與治療 衛生署疾病管制局 防疫醫師 趙雁南 98-09-30

2. 大綱 • 認識狂犬病之威脅 • 預防工作：1. 避免被動物咬傷 2. 動物飼養與管理 3. 暴露前之預防注射 • 咬傷後風險評估 • 暴露後醫療處置 • 狂犬病治療進展

3. 狂犬病 狂犬病 • 一種病毒性疾病，藉由溫血動物之唾液，大多經咬傷、抓傷、舔拭等傳染，少數經含病毒之懸浮微粒或器官移植而感染。 • 野生動物為狂犬病毒之宿主，常見的有浣熊、蝙蝠、狐、狼、嚙齒類如野鼠、松鼠等小型哺乳動物。其族群間常有緩慢傳播。 • 家畜和人由於遭受狂犬病動物襲擊而感染。 • 患病動物自臨床症狀出現前3-5天，至整個病程都有傳染力。

4. 人類狂犬病 • 全世界每年大約有55,000人，大約每十分鐘即有一人因感染狂犬病死亡 (95%發生在亞洲及非洲）。 • 其中，30~60%為十五歲以下之兒童! • 正確之傷口處理及疫苗施打，幾乎可以100%預防狂犬病發生。 • 症狀一旦發生，至今仍無有效治療方法，病人幾乎無法存活。

7. 中國大陸情勢 • 中國僅次於印度，為目前狂犬病例最多的國家之一。報告病例數前五名省分為廣西、貴州、四川、湖南、廣東。農村多於城市，南方多於北方。 • 1990-1996年僅通報159例個案。 • 2006年即通報3279名個案。

8. 中國狂犬病問題 • 近年養犬數量大增，尤其農村散養犬太多。 • 犬貓免疫力低下 • 人暴露後處理率低 (中國狂犬病最嚴重的省分為廣東省，62.5％的人未接受妥善治療，92.5％的人於受傷後未接種疫苗，91.25％的人未接受免疫球蛋白的治療~中國中山大學2009年8月報告，promed ) • 市場存在 劣質疫苗

9. 旅遊及探親之風險，不能忽略！ • 2002年06月，花蓮出現一名境外移入疑似病例。個案為大陸籍來台探親人士，在大陸曾遭家犬咬傷，惟並未注射疫苗；而於遭咬傷之兩個月後，在台灣地區發病，終因不治死亡，經屍體解剖證實其感染狂犬病。 • 印尼巴厘岛爆发狂犬病疫情 ，9千条狗接种疫苗 2008-12-22 13:59:33 　来源：中国新闻网

10. 如何避免動物咬傷

11. 教導兒童與動物相處之正確態度 (世界狂犬病網站，青少年教育資料。http://www.worldrabiesday.org)

12. 如何避免被狗咬傷 • 如果一隻狂吠的狗向你走近， • 靜立，兩隻手臂下垂，彷彿你是一棵樹。

13. Be a tree http://www.be-a-tree.com/

14. 如何避免被狗咬傷 • 如果有狗攻擊你.... • 身體捲縮成球狀，保護頭頸部，彷彿你是一顆石頭。

15. 對成人/飼養者之建議 • 兒童年紀太小時，盡量不要飼養寵物 • 不要讓太小的兒童與動物獨處。提醒自己及兒童與動物相處時要保持警覺。教導兒童不要隨意接近陌生動物。親近別人的寵物前，一定要知會主人。 • 對寵物負責：慎選動物種類，健康檢查/疫苗施打，教養訓練/社會性培養，生活陪伴等 • 飼養之動物咬了人，要立即限制其行為，幫助傷者就醫，並提供動物的健康資料。請獸醫師評估是否為異常行為。

16. 動物疫苗施種

17. 2007年台灣各地區動物狂犬病疫苗施打率

18. 犬貓之傳染病預防計畫建議 ～行政院農業委員會動植物防疫檢疫局網站 • 每個星期 檢查外寄生蟲並清除之 ，每個月口服心絲蟲預防藥 ，每半年糞便檢查及驅蟲 • 每年預防針補強注射，同時請獸醫做全身檢查

19. 暴露前預防注射

20. 國內預防注射建議對象：

21. 國內預防注射建議對象： 目前大部分申請族群

22. 申請方式 • 請洽疾病管制局1922，填寫接種申請表

23. 壢新醫院-桃園國際機場醫療中心診所 疾病管制局 連江縣衛生局 署立基隆醫院 署立新竹醫院 台大醫院 金門縣衛生局 馬偕紀念醫院台北院區 疾病管制局第三分局 童綜合醫院梧棲院區 署立台中醫院 署立花蓮醫院 澎湖縣衛生局 疾病管制局第六分局 疾病管制局第四分局 成大醫院 高雄市立小港醫院 疾病管制局第五分局

24. 咬傷處理 傷口風險評估 局部清洗消毒 完成疫苗接種

25. 傷口風險評估 WHO Expert Consultation on rabies, 2005 • 按WHO建議，動物咬傷傷口之狂犬病風險分為三級 (I)無暴露 :接觸或餵養動物，完好的皮膚被舔。 有接觸，未受傷 (II)輕微暴露 :無覆蓋皮膚的輕微咬傷。没有流血的小抓傷或擦傷。 有受傷，沒流血 (III)嚴重暴露 :傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷、破損皮膚或黏膜被動物唾液或體液污染、暴露於蝙蝠。 出血損傷或黏膜接觸

26. 傷口處理分類 WHO Expert Consultation on rabies, 2005 • (I) 不需處理 • (II) 局部清洗消毒，接受暴露後預防注射 若免疫功能低下，或頭頸咬傷且動物無法排除有狂犬病，則按第三級傷口處理 • (III)局部清洗消毒，接受免疫球蛋白及暴露後預防注射 追蹤咬人動物之健康很重要喔！ @ 假如咬人動物在咬人後10天觀察期(10天期間僅適用於犬、貓)仍然是健康的，或是咬人動物經檢驗診斷為狂犬病陰性時，則可停止後續之治療。 @未捕捉到動物且當地該種動物是有狂犬病的情況下，接種免疫球蛋白及疫苗。

27. 及時、徹底之傷口消毒最為重要！ • 立即以20%肥皂及清水(弱鹼性水)沖洗傷口15分鐘，深部傷口也不能忽略 • 清瘡，再以優碘或70%酒精消毒 • 盡量不縫合或遮蔽傷口；除非傷及大血管或影響顏面等。如需縫合，需先行以免疫球蛋白浸潤傷口，至少兩小時後再進行縫合。 • 縫合儘可能地寬鬆，不可影響血流及其他分泌物順暢地流出。

28. 狂犬病免疫球蛋白注射 • 疫苗注射產生之抗體約7-10天才會產生 • 局部注射抗體可立即中和大量局部病毒 • 免疫球蛋白之半衰期為14-21天

29. 狂犬病免疫球蛋白注射 • 咬傷後儘快浸潤於傷口，以中和傷口病毒。 • 若有剩餘才注射到同側大腿肌肉（下半身傷口）或同側手臂三頭肌(上半身傷口）部位。 • 大片傷口，可用生理食鹽水稀釋2~3倍使用。 • 注射後必須觀察有無過敏現象。

30. GMT (IU/ml) 100 安全期 10 WHO 血清阳转标准 1 0.5 狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs) 0,1 天 0,01 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 暴露後狂犬病疫苗接種 • 共需注射五劑，第一劑在咬傷後隨即注射，其餘則再第3、7、14和28天時各施打一劑。

31. 接種服務 • 目前疾病管制局、各分局、離島地區之衛生局及委辦醫院均儲備有人用狂犬病疫苗。 • 民眾可選擇直接前往疾病管制局國際預防接種委外醫院之旅遊門診由醫師診察後接種，或經醫師診斷確定並持診斷證明書、處方箋及冷藏設備，向該局、分局或離島縣市衛生局洽領疫苗，並在醫師之指示及監督下完成接種。 ※民眾需檢具身份證明文件正本、入出境紀錄影本、原始接種紀錄正（影）本或於遭咬傷地區之相關就醫紀錄等足茲證明之文件，填寫「狂犬病疫苗及免疫球蛋白申請表」提出申請 。

33. 接種對象及接種費用 • 在國外流行區被狗或其他溫血動物咬傷，疑似可能感染狂犬病毒，其接種所需疫苗由疾病管制局免費提供。 • 申請者如為外國人，需領有健保卡或居留證，否則需自行負擔疫苗費用（向疾病管制局申請繳費，自費接種每劑1500元 ）。 ※台灣並非狂犬病疫區，被本地的狗貓咬傷，原則上不必施打人用狂犬病免疫球蛋白或疫苗。

34. 發病後之治療 • 目前無有效之治療方法 • Jeanna Giese，美國15歲少女。 2004年因為接觸帶病毒之蝙蝠而感染狂犬病。沒有接受免疫球蛋白或疫苗注射。發病後接受實驗性之「雞尾酒療法」。結果存活，是全世界所知唯一發病後存活且完全健康的人。後續有六人接受雞尾酒療法，全數死亡。 Hu WT (2007) NEJM 357;945

35. 兒童及青少年教育重點 • 認識狂犬病 （病毒性疾病，經由染病動物之唾液傳染，致死率非常高等） • 辨別危險動物（哪種動物容易傳染狂犬病呢？動物得狂犬病有哪些症狀？） • 平時如何保護自己及寵物 （不輕易接近野生動物，避免被動物咬傷，正確照顧寵物的方法） • 被咬傷如何應變 （冷靜保護自己，求救等）

36. 教育資源 • 台灣動物狂犬病防疫網站：http://www.rabies.tw/ • 衛生署疾病管制局網站：http://www.cdc.gov.tw/ • 美國疾病管制局網站： http://www.cdc.gov/ • 世界狂犬病日網站：http://www.worldrabiesday.org/