高温与低温损伤

1. 高温与低温损伤 Injuries from Physical Agents

2. 分类 ・ 高温损伤（Thermal injury） 热损伤ー 高温直接作用所导致的损伤 烧伤: 火焔作用所引起的组织损伤（烧死） 烫伤: 开水，蒸気所引起的组织损伤 接触烧伤: 与高温固体接触所引起的组织损伤 放射烧伤:放射 性活性物照射引起的损伤

3. 烧 死ー因火灾的原因而引起的死亡．其致死因 素不止是高温 中暑死ー热射病，日射病，热痉挛，热虚脱 ・ 低温损伤 冻伤: 由寒冷所引起的局部损伤 　　 低体温症，冻死: 由低体温而引起的全身障碍

4. 局部障碍与全身障碍 • ▲　 局部障碍 • ･ 性状，範囲，程度，分布状態等 • 受傷机制，病態，死因，傷后的生存時間，是判断自 • 他殺，事故死，是否涉及犯罪的依据 • 　 ･ 广泛性热损伤 • 如热损伤的范围广泛可引起全身性障碍， • 严重者可致死亡

5. ･ 气道烧伤 • 热作用可引起气管浮肿导致气道闭塞(窒息死) • ･ 严重程度的判定 • 范围比深度重要 • ▲　全身性障碍 • 剖検可以正确的说明病态，判断死因

6. 生前烧死与死后焚尸 在火灾死的法医学鉴定中尤为重要 生前烧死 →烧死的生活反応 死后焚尸 →死后身体组织烧损

7. 热损伤 原因 儿童烫伤: 跌入浴槽，热水烫伤等 烧伤: 多见于火灾 劳动灾害: 水蒸气喷射，气体爆炸等 自杀: 多见于焚身自杀 他杀: 多见于儿童及老人虐待 烟头，炉具等接触性损伤较多

8. 局部所见 烧伤的受伤部位，深度，损伤面积的估算，有无感染 全身性伤害程度 (重症度，病态，死因) 推测依据

9. 烧伤的深度(日本熱傷学会)

10. 烧伤深度的分类

11. 烧伤的深度 Ⅰ度: 可见于Ⅱ，Ⅲ度烧伤的周围 (紅斑，充血在尸体也可验证） Ⅱ度: 水泡形成，水泡破裂后露出真皮， 易引起皮革样化及表皮剥脱 Ⅲ度: 皮肤呈苍白～灰黄色，发硬， 呈热凝固性坏死

12. 烧伤的深度

13. 烧伤面积的推算 ･ 重症度的推算范围（面积）比深度重要 ･烧伤面积用体表面积的百分比（%）表示 ･ 成人用9法則，婴幼儿用5法則 ･ 小范围烧伤用死者手掌的面积 （体表面积的1%）

14. 烧伤面积的推算 9法则 5法则

15. 重症度的简易判定 深度: Ⅲ度烧伤，水分显著丢失 (不感蒸发) 烧伤面积: 最重要的因子 　部位: 顔面→气道，胸腹部→呼吸运动受限 年令: 小儿及老年人死亡率高 有无合併症

16. 烧伤重症度的判定标准 （Artz)

17. 烧伤系数 • 　判定烧伤重症度的係数 • 烧伤系数= • Ⅱ度烧伤面積 (%)/2 + Ⅲ度烧伤面積 (%) • 热损伤係数在10～15以上为重症烧伤 • 重症烧伤易引起烧性休克

18. 死の危険 • 小儿及高齢者的致死率高 • 　年齢+烧伤面积(%)>100:致死性 • 　Ⅱ度烧伤达体表面積的50%以上 • Ⅲ度烧伤30%以上 • 合併气道烧伤

19. 全身性障碍 • 成人15-20%以上，小儿8-10%以上，乳幼儿 • 5-6%以上时发生 • 烧伤性休克 • 受伤后～2日以内 • ・水分丧失: 血液浓縮 • 血管透過性亢進: 浮腫，从局所到全身扩散 • 不感蒸泄: 創面的水分蒸発，Ⅲ度烧傷显著

20. ・　低蛋白血症: 由于血管通透性增加引起血清 • 蛋白从血管内漏出 • ・　電解質异常 (低Na血症，高K血症)→心室纤颤 • ・　红血球的変化: 热的直接作用 • 　　　溶血→血红蛋白血症，高K血症 • 血液粘度增加→末梢循環障碍 • 　　　循環血液量減少 • DIC • 多臓器功能不全→死亡

21. 感染 (多见于受傷後1～3週内) • 　汗腺及毛囊常在细菌(葡萄球菌等) • 　発生免疫功能不全 • 对呼吸系的影響 • 气道烧伤 • 　　　上気道傷害型 • 　　　肺実質障碍型 • 　胸部呼吸運動障害 • 　換気障碍: 肺水腫，ARDS

22. 腎機能障碍 • 烧性休克，筋肉障碍的影響 • 消化系 • 麻痺性肠梗阻:　腸間膜血栓症 • 　　胃・十二指腸潰瘍形成 (应急性潰瘍)

23. 烧死

24. 焼　死: 因火災所造成死亡的総称 火災尸体: 在火災現場发现的死体 火災尸体除烧死以外，还包括因其他原因死亡而被烧损的尸体

25. 火災时現場发生的状况 ･烧伤: 高温 (火焔，輻射熱) 的影響 ･气道烧伤: 吸入高温气体 ･ 急性一氧化碳中毒: 吸入不完全燃烧所产生的CO ･ 窒息: 空気中氧气的缺乏 ･吸入有毒气体: 新建築材料及化学線維燃烧所 产生的有毒气体 ･ 一次性休克: 恐怖，惊吓 ･ 外伤: 跌倒、坠落及建築材料塌落

26. 自他殺，災害死的鉴別 焼死: 几乎均为災害死 因疾病、醉酒发生火灾时: 原死因的判断很困難 他人放火: 他殺 死亡者自己放火 同归于尽: 应鉴别自殺、他殺

27. 死因为烧死以外的情况 病死: 内因性急死发病过程中，吸烟中的急死等 他殺: 殺害後放火 自殺:焚身 意外中毒: 急性酒精中毒死亡后发生火災等 ･只外表検査，很难判定是烧死还是死后焚尸，需要尸检 ･即便死体焼損严重，也需检验是否有烧伤以外的損傷，验证是否是他殺后的死后焚尸

28. 各人识别的重要性 • ･ 存在有住宅的居民以外的情况 • ･ 发现多人焼体时尤为重要 • 酒店火災，飞机事故，商场火災 • ･ 在进行個人識別时尽可能收集有用的所见 • 手表，戒指等尸体以外物品也非常重要

29. 烧死的診断 体表所見 • 有无生活反応: • Ⅰ～Ⅲ度烧傷 • ･ 生前受到高温作用的证据 • ･ 炭化与正常部位的交界处

30. 内部所見 气道烧伤（热作用呼吸道综合症） • ･ 生前高温气体吸入的证据 • ･ 上呼吸道损伤为主要症状: 咽喉粘膜浮腫，淤血， 水泡形成，粘膜剥離，粘膜凝固壊死(熱凝固)

31. 煤烟粉尘吸入、嚥下 • ・ 当呼吸道内吸入煤烟时 • 煤烟的粉尘紧附于咽喉、气管粘膜表面，并掺杂在粘液中 • ･ 同样煤烟的粉尘也存在于 食道及胃内

32. 急性CO中毒: 血中COHb浓度 > 10% 急性CO中毒死: 血中COHb浓度 > 50～60% 血中COHb浓度升高的証据 • 尸斑，肌肉、臓器及血液呈鮮紅色 • 鮮紅色血液: 与COHb浓度有关 • 粘膜鮮紅色: COHb浓度25%以上 • 鮮紅色死斑: COHb浓度30%以上

33. 在死後焼損尸体也能观察到的所见 • ･ 拳斗姿勢: 由于肌肉的热凝固而引起 • (屈侧肌群的优势) • ･ 四肢末梢焼損 • ･ 由于体内水分蒸発時产生的圧力使組織破裂 • 皮肤破裂: 需生前损伤相鉴别 • 骨折: 骨自身炭化 • 由于胸腹部焼損使内臓脱出 • ･ 硬膜外热血腫: 由于脳和硬膜热硬化，使两者之间产生 • 空隙使静脉窦流出的血液凝固 (需与硬膜外血腫相鑑別)

34. 拳斗姿勢

35. 四肢末梢的焼損

36. 焼損程度

37. 硬膜外热血腫

38. 硬膜外热血腫与硬膜外血腫的鑑別

39. 胸腹部焼損与内臓脱出

40. 皮肤破裂

41. 中暑死 高温環境下発生的全身性障碍 • 分类 • 热射病，高体温症:身体蓄热所导致的全身障碍 • 日射病:身体蓄热+日光直接作用 • 热衰竭 (熱疲労): 由脱水而引起 • 热痙攣:主要表现为低Na血症

42. 发生条件 • 体热产生亢進: • 激烈的肌肉运动→体热产生量以骨格肌，肝臓， • 呼吸肌，心臓的順序，骨格肌最多 • 体热释放障碍: 多由于高温，多湿等使发汗功能 • 发生障碍 • 个人条件: 肥胖，饮酒，疲労，睡眠不足等

43. 症状 • ・高体温症 • 在直腸内温度40℃以上发病 • 42℃以上死亡率高，43℃以上80%以上死亡 • ・颅内压增高 • 头痛，眩晕，呼吸困难，意識混乱，痙攣，昏睡 • ・其他症状: 肝功能障碍，腎功能不全，肌红蛋白 • 尿，血液浓縮，代謝性酸中毒

44. 尸检所見 • ･ 于死後経過時間相比较，可见高直腸温 • ･ 脑肿涨 • ･ 肌红蛋白、肌苷等生化学指标的异常 • 肌红蛋白尿 • ･肌红蛋白管型(肌红蛋白尿性肾功障碍)

45. 案例 案情摘要2007年某月某日，刘某为患者方某（女，18岁）治疗抑郁症，刘某出了个方子，抓来中药，外敷于方某肚脐，然后“发汗”，身上盖有三床被子，不让铺褥子，在治疗过程中方某死亡。