โรคและปัญหาของผู้ป่วยจิตเวชเด็กและวัยรุ่น

1. โรคและปัญหาของผู้ป่วยจิตเวชเด็กและวัยรุ่นโรคและปัญหาของผู้ป่วยจิตเวชเด็กและวัยรุ่น นพ.ชัยพร วิศิษฏ์พงศ์อารีย์ ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ วิทยาลัยแพทยศาสตร์กรุงเทพมหานครและวชิรพยาบาล

2. ระบบการจำแนกโรคหรือความผิดปกติทางจิตเวชเด็กในปัจจุบันมี 2 ระบบ คือ DSM-IV และ ICD-10 ในทางปฏิบัติแบ่งความผิดปกติเป็น 6 กลุ่มดังนี้ • ความผิดปกติทางอารมณ์ • ความผิดปกติของความประพฤติ • ความผิดปกติของพัฒนาการด้านต่างๆ • ความผิดปกติที่เหมือนของผู้ใหญ่ • ความผิดปกติที่ไม่อยู่ในกลุ่ม 1-4 • ปัญหาอื่นๆ

3. Mental Retardation • ความผิดปกติของ Intellectual functioning และมีความบกพร่องของ Adaptive functioning และแสดงก่อนอายุ 18 ปี • วัด IQ โดยใช้ WISC-3 • บกพร่องใน adaptive functioning อย่างน้อย 2 ด้าน ได้แก่ communication ,self-care ,home-living ,social/interpersonal skills, use of community resources ,self direction ,functional academic skill ,work ,leisure ,health ,safety

4. ระดับความรุนแรงแบ่งเป็น 4 ระดับ ตามระดับ IQ • Mild MR อยู่ระหว่าง 50-70 • Moderate MR อยู่ระหว่าง 35-50 • Severe MR อยู่ระหว่าง 20-35 • Profound MR ต่ำกว่า 20 ลงไป

5. Prevalence ประมาณ 1% ในประชากรทั่วไป • พบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง 1.5 : 1 • 50% ไม่ทราบสาเหตุ • สาเหตุที่พบได้เช่น โรคทางพันธุกรรม ความผิดปกติของการเจริญเติบโตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ปัญหาการตั้งครรภ์และการคลอด การติดเชื้อ การได้รับสารพิษ การได้รับบาดเจ็บที่สมอง ภาวะขาดสารอาหารและฮอร์โมน และการขาดการกระตุ้น

6. อาการทางคลินิก • Mild MR พบร้อยละ 85 มักได้รับการวินิจฉัยเมื่อเข้าสู่วัยเรียน เนื่องจากปัญหาการเรียน มักพบสัมพันธ์กับเศรษฐสถานะที่ยากจนและด้อยโอกาส เรียนได้ถึง ป.6 • Moderate MR พบร้อยละ 10 ตรวจพบพัฒนาการล่าช้า ตั้งแต่วัยก่อนเรียน อายุ 2-3 ปี เช่น Down syndrome, Fragile-X syndrome สามารถฝึกฝนงานง่ายๆได้

7. Severe MR พบร้อยละ 3-4 พัฒนาการล่าช้าตั้งแต่ขวบปีแรก พบความพิการซ้ำซ้อน ต้องการการดูแลช่วยเหลือไปตลอด • Profound MR พบร้อยละ 1-2 พัฒนาการล่าช้าตั้งแต่เกิด ต้องการการดูแลตลอดเวลา • ผู้ป่วยปัญญาอ่อนมีปัญหาทางพฤติกรรมและอารมณ์ได้มากกว่าคนทั่วไป

8. การรักษาช่วยเหลือ • Prevention • Early detection and early intervention • Family counseling • Behavior modification • Special education • Medication

9. Pervasive Developmental Disorders • Neuropsychiatric disorders • พัฒนาการผิดปกติในด้านสังคม การสื่อสาร และการพัฒนาด้านความคิด • พบ prevalence ประมาณ 5 ใน 10,000 โดยพบสัดส่วนชายต่อหญิงประมาณ 4 : 1

10. สาเหตุ • ยังไม่ทราบสาเหตุชัดเจน • คนที่เป็น Autism พบมีความผิดปกติเช่น physical anomalies, persistent primitive reflexes, neurological soft sign, EEG ผิดปกติ • มักพบในเด็กที่มีปัญหา pre และ perinatal risk • พี่น้องของเด็กที่เป็น autism มีโอกาสต่อการเป็น มากกว่าคนทั่วไป 45 เท่า • พบมี concordance rate สูงใน monozygotic twin • การเลี้ยงดูไม่ได้เป็นสาเหตุ

11. อาการ • Autism มีอาการสำคัญ 4 อาการคือ 1. ความผิดปกติทางสังคม 2. ความผิดปกติทางการสื่อสาร 3. มีกิจกรรมและความสนใจที่จำกัดและซ้ำๆ 4. เป็นตั้งแต่อายุน้อย

12. ความผิดปกติทางสังคม • ไม่ชอบให้อุ้มจะขืนตัวแอ่นหนี ไม่จ้องแม่หรือผู้เลี้ยงดู • ไม่สบตา เวลามองหน้าเด็กมักจะเบือนหน้าหนี • ไม่มี social smile • เด็กไม่มีหรือแสดงความสนใจร่วมกับผู้อื่น • เวลาชี้ให้ดูอะไรที่ไกลออกไปเด็กก็จะไม่มองตาม

13. ความผิดปกติทางสังคม • ไม่สนใจที่จะเข้าหาหรือเล่นกับเพื่อน • อาจเล่นกับคนอื่นได้แต่ต้องเล่นเฉพาะแต่สิ่งที่ตนอยากเล่น • เด็กจะไม่เข้าใจสถานการณ์ทางสังคมที่ซับซ้อนขึ้น • ไม่มีเพื่อนสนิท • ไม่เข้าใจหรือรับรู้ว่าคนอื่นคิดหรือรู้สึกอย่างไร • มักถูกมองว่าแปลกหรือตลก

14. ความผิดปกติทางการสื่อสารความผิดปกติทางการสื่อสาร • ไม่ส่งเสียงอ้อแอ้ในขวบปีแรก • ใช้ภาษาที่คนอื่นไม่เข้าใจ idosyncratic words • Echolalia • ในรายที่ยังไม่พูดก็ไม่มีการแสดงท่าทางเพื่อสื่อสาร • เมื่อโตขึ้น มักเข้าใจภาษาแบบตรงไปตรงมา • ไม่เข้าใจมุข สำนวน คำพังเพย หรือคำเสียดสีประชดประชัน

15. กิจกรรมและความสนใจที่จำกัดและซ้ำๆกิจกรรมและความสนใจที่จำกัดและซ้ำๆ • เล่นของเล่นชิ้นเดิม • เปิดปิดสวิทซ์ไฟ เปิดปิดประตู • หมุนขวดนม • ชอบจ้องวัตถุที่หมุน เช่นพัดลม ล้อรถ • ชอบดูหนังหรือวิดีโอตอนที่ชอบซ้ำๆ • เอาของเล่นมาวางเรียงกัน

16. กิจกรรมและความสนใจที่จำกัดและซ้ำๆกิจกรรมและความสนใจที่จำกัดและซ้ำๆ • ทำอะไรเป็นลำดับถ้าผิดขั้นตอนจะโกรธ • เมื่อโตขึ้นจะสนใจและหมกมุ่นกับบางสิ่งมากๆและนานๆ • มีความสามารถพิเศษในบางด้าน เช่น จำโลโก้สินค้าได้หมด, ท่องตารางรถไฟได้หมด, คูณเลข 7 หลักได้ในเวลาไม่กี่วินาที • ชอบสะสมของบางอย่างที่ไร้สาระ • ย้ำคิดย้ำทำ เถรตรง ไม่ยืดหยุ่น ปรับตัวยาก

17. ความผิดปกติอื่นๆที่พบร่วมด้วยความผิดปกติอื่นๆที่พบร่วมด้วย • ปัญญาอ่อน • ชัก • ปัญหากล้ามเนื้อและการทรงตัว • ปัญหาการกินการนอน • พฤติกรรมก้าวร้าว และการทำร้ายตนเอง • การตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นผิดปกติ • โรคซึมเศร้าและอารมณ์แปรปรวน

18. การรักษา 1. การปรับพฤติกรรมและการฝึกทักษะทางสังคม 2. การฝึกพูด 3. การกระตุ้นพัฒนาการ 4. การศึกษาพิเศษ 5. การช่วยเหลือครอบครัว 6. การรักษาด้วยยา

19. Attention-Deficit/Hyperactive Disorder • ความผิดปกติทางพฤติกรรมของเด็ก • มี 3 อาการหลักคือ Inattentiveness, Hyperactivity, Impulsiveness • เด็กสมาธิสั้นไม่สามารถควบคุมตัวเองได้ในสถานการณ์ปกติ • ตาม DSM-IV แบ่งเป็น 3 ชนิดคือ combined type, hyperactive-impulsive type, inattentive type • Prevalence ร้อยละ 5 ในเด็กวัยเรียน, ชายต่อหญิงประมาณ 4-6 ต่อ 1

20. อาการขาดสมาธิ • วอกแวกง่าย ขาดความตั้งใจในการทำงาน • เหม่อลอย ทำงานไม่เสร็จ • ผลงานไม่เรียบร้อย ตกๆหล่นๆ • ขี้ลืม ทำของใช้ส่วนตัวหายประจำ • เหมือนไม่ฟังเวลาพูดด้วย

21. อาการหุนหันพลันแล่น • วู่วาม ใจร้อน ทำอะไรโดยไม่คิด • ขาดความระมัดระวัง • เวลาต้องการอะไรจะต้องให้ได้ทันที รอคอยไม่ได้ • พูดโพล่ง พูดแทรก

22. อาการซน • ซน ยุกยิก อยู่ไม่สุข • นั่งนิ่งไม่ค่อยได้ต้องลุกเดิน หรือขยับตัวไปมา • ชอบปีนป่าย เล่นเสียงดัง เล่นผาดโผน • มักประสบอุบัติเหตุบ่อยๆจากความซน • พูดมาก พูดไม่หยุด

23. สาเหตุ • ปัจจัยทางพันธุกรรม ADHD มี Heritability สูง, มี concordance rate ใน monozygotic twin สูง, เกี่ยวข้องกับยีน dopamine receptor D4 และ dopamine transporter gene • ปัจจัยทางชีวภาพ พบอาการได้บ่อยในเด็กโรคลมชัก, ขาดอาหาร, คลอด ก่อนกำหนด, post-encephalitis, การทำงานของ frontal lobe ผิดปกติ • ปัจจัยทางสังคม ได้แก่ underdiscipline child rearing

24. การรักษา ดีที่สุดคือ Multimodality approach • การให้ความรู้กับผู้ปกครอง และครู • การปรับพฤติกรรมและสภาพแวดล้อม • การใช้ยา

25. Learning Disorders • เด็กมีความบกพร่องในทักษะการเรียนรู้เฉพาะด้านได้แก่ด้านการอ่าน การเขียน และการคำนวณ มีความสามารถต่ำกว่าระดับเชาวน์ปัญญาอย่างน้อย 2 ชั้นเรียน • เด็กไม่สามารถเรียนรู้ในระบบปกติได้ เนื่องจากสมองทำงานบกพร่อง • ตัวเด็กเองก็อาจไม่รู้ว่า ตัวเองมีความผิดปกติ • เกิดความรู้สึกด้อย ล้มเหลว ไม่อยากเรียน

26. เป็น neuropsychiatric disorder • พบได้ประมาณร้อยละ 6 ในเด็กวัยเรียน • สาเหตุ เกิดจาก mental process บกพร่อง • มีความเกี่ยวข้องกับพันธุกรรม • มักมีความผิดปกติในการพัฒนาทางภาษาและ tic disorder ร่วมด้วย • แบ่งเป็น 3 กลุ่มคือ reading, mathematics, written expression

27. การให้ความช่วยเหลือ • Early detection and screening • Psychoeducation ครู พ่อแม่ • Special education or individual education program • Others learning modalities

28. Anxiety disorders Signs and Symptoms of Anxiety Cognitive Behavioral Physical Fearful Restless Cardiovascular (e.g. racing heart) Nervous Clingy Respiratory (e.g. difficulty breathing) Stressed Dependent Skin (e.g. sweating) Fretful Shy Musculoskeletal (e.g. stiffneck) Self-defeating Withdrawn Gastrointestinal (e.g. irritable bowel) Difficulty concentrating Reluctant Headache Inattentive Avoidant Dizziness

29. Separation anxiety disorder • ความวิตกกังวลอย่างมากต่อการแยกจากพ่อแม่ จนขัดขวางต่อพัฒนาการในด้านต่างๆ • พบร้อยละ 3.5-4.1 เด็กหญิงเท่าๆกับเด็กชาย • พบได้ตั้งแต่ก่อนวัยเรียนจนถึงวัยรุ่น • เด็กจะเกาะติดพ่อแม่ ไม่ไปโรงเรียน(school refusal) ฝันร้าย อาละวาดเวลาบังคับให้ไปโรงเรียน มีอาการทางร่างกาย • มักเป็นเช้าวันจันทร์ วันอื่นปกติดี

30. การรักษา • พฤติกรรมบำบัด star chart, graded exposure • Cognitive therapy • ให้คำแนะนำพ่อแม่และครูในการจัดการ • Anxiolytic drug

31. Generalized anxiety disorder • เด็กจะกังวลในเรื่องต่างๆ แต่ที่พบบ่อยคือจะกังวลเกี่ยวกับเรื่อง competence, approval, appropriateness of past behavior,future event • มักพบในเด็กที่ conforming, perfectionistic • ต้องการ reassurance จากคนอื่น • พบประมาณร้อยละ 2.4-3.7 • รักษาโดยวิธี cognitive therapy, muscle relaxation, ยากลุ่ม anxiolytic หรือ SSRIได้ผลดี

32. Social phobia • วิตกกังวลอย่างมากในสถานการณ์ทางสังคมใหม่ๆหรือไม่คุ้นเคย • กลัวการเป็นจุดสนใจ กลัวทำอะไรผิด ไม่น่ารักหรือดูโง่ • บางคนแสดงอาการ selective mutism • พบประมาณ1% • มีอุปสรรคในการเรียน คบเพื่อน แฟน และการทำงาน • รักษาโดย cognitive behavior therapy และ muscle relaxation, ฝึกทักษะการเข้าสังคม, ยากลุ่ม SSRI

33. Obsessive compulsive disorder • อาการย้ำคิดย้ำทำที่เกิดขึ้นซ้ำ, ego dystonic, irrational • อาการย้ำคิดมักเกี่ยวกับเรื่องความสกปรกหรือปนเปื้อนเชื้อโรค ความสมดุล ลำดับ ศาสนา • อาการย้ำทำเพื่อลดความกังวล เช่นการล้างมือ เช็คสิ่งของ • อาการหลักมักเปลี่ยนไปตามเวลา • พบประมาณร้อยละ 1 และมักมีอาการมานานก่อนมาตรวจ

34. สาเหตุ • พบอัตราป่วยสูงใน first degree relatives และมี concordance rate สูงใน monozygotic twin • อาการ early onset เกี่ยวข้องกับพันธุกรรม • พบ OCD เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย tourrette’s syndrome และ tic disorder • มีความผิดปกติในการทำงานของ frontal lobe, basal ganglia และ caudate nuclei

35. เกี่ยวข้องกับสารสื่อประสาท serotonin และ dopamine • มีเด็ก 10-20% เป็น OCD จาก streptoccocal infection โดยมีอาการ OCD ร่วมกับ Tic • อาจเกี่ยวข้องกับ corticostriatothalamocortical circuit

36. การรักษา • Family support and illness education • CBT โดยวิธี flooding หรือ graded exposure and response prevention • ยากลุ่ม TCA และ SSRI

37. Conduct disorder • ปํญหาพฤติกรรมผิดต่อกฎเกณฑ์ของสังคม แบ่งออกเป็น 3 ส่วนใหญ่ๆ 1. defiance 2. aggressiveness 3. antisocial behavior • มีสาเหตุมาจากทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และสังคม • พบร้อยละ 1-10 เด็กชายมากกว่าเด็กหญิง

38. อาการ ODD 1.ควบคุมอารมณ์ไม่ได้บ่อยๆ 2. เถียงและทะเลาะกับผู้ใหญ่บ่อยๆ 3. ดื้อดึง ท้าทาย ฝ่าฝืนคำสั่งและกฎเกณฑ์บ่อยๆ 4. ตั้งใจรบกวนคนอื่นบ่อยๆ 5. โยนความผิดให้คนอื่นบ่อยๆ 6. อารมณ์เสียและโกรธง่ายบ่อยๆ 7. โกรธและไม่พอใจบ่อยๆ 8. แกล้งและแก้แค้นอาฆาตบ่อยๆ

39. อาการ conduct 1. รังแก ขู่เข็ญ คุกคามบ่อยๆ 2. เป็นคนเริ่มต้นการต่อสู้ ใช้กำลังบ่อยๆ 3. เคยใช้อาวุธร้ายแรงในการต่อสู้ 4. ดุร้ายรังแกคนอื่น 5. ดุร้ายรังแกสัตว์ 6. ขโมยของโดยการใช้กำลังบังคับ 7. บังคับผู้อื่นในกิจกรรมทางเพศ

40. 8. จุดไฟเผา ก่อให้เกิดความเสียหาย 9. ทำลายทรัพย์สินของผู้อื่น 10. บุกบ้าน หรือใช้รถยนต์คนอื่นโดยไม่ได้รับอนุญาต 11. หลอกลวงคนอื่น 12. ขโมยโดยไม่ใช้กำลังบังคับ 13. เที่ยวกลางคืนโดยไมได้รับอนุญาตบ่อยๆ 14. หนีออกจากบ้านข้ามคืน 2 ครั้งขึ้นไป 15. หนีโรงเรียนบ่อยๆ

41. การรักษา • การป้องกันดีกว่ารักษา และการรักษาโดยให้เด็กดำเนินชีวิตไปตามปกติดีกว่านำเด็กไปกักขัง • การรักษาที่มีงานวิจัยว่าได้ผล parent management training, cognitive problem-solving skill training, multisystemic therapy

42. Elimination disorders • การถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะในที่ที่ไม่เหมาะสมในเด็ก ที่ซึ่งตามพัฒนาการแล้วควรจะควบคุมการขับถ่ายได้แล้ว

43. Elimination Disorders

44. Enuresis • การถ่ายปัสสาวะซ้ำรดเสื้อผ้าหรือที่นอน อย่างน้อย 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน โดยระดับพัฒนาการอย่างน้อยเท่ากับ 5 ปี • แบ่งตามลักษณะการเกิดได้ 3 แบบ 1. ตามช่วงเวลาการเกิด nocturnal/diurnal 2. ตามระยะเวลาการเกิด primary/secondary 3. ตามอาการที่เกิดร่วม mono/poly symptomatic

45. พบได้บ่อยในช่วงอายุ 5-15 ปี • พบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง 2 เท่า • ส่วนใหญ่เป็น primary monosymptomatic nocturnal enuresis • Prevalence ลดลงเรื่อยๆ แม้ไม่ได้รับการรักษา

46. สาเหตุ • Maturation delay • พันธุกรรม พบ concordance rate ใน monozygotic twin สูง, ถ้าพ่อและแม่เคยเป็น อุบัติการณ์เพิ่มเป็น 70-77% • Enuresis เกิดได้ทุกระยะของการนอน • เด็กที่เป็นจะไม่มี antidiuretic hormone เพิ่มขึ้นในขณะหลับ • มีความจุของ bladder น้อย

47. ต้องนึกถึงสาเหตุทาง organic ก่อนเสมอ ในรายที่มีอาการทั้งกลางวันและกลางคืน และมีอาการ frequency และ urgency • สาเหตุทาง organic เช่น obstruction, DM, DI, Infection, seizure

48. การรักษา • Psychoeducation ป้องกัน Psychological complication • Motivational therapy • Behavior therapy เช่น enuretic alarm, bladder stretching exercise • การปรับอาหารและเครื่องดื่ม • รักษา constipation ด้วย • ยา imipramine, DDAVP

49. Encopresis • การถ่ายอุจจาระในที่ที่ไม่เหมาะสม มีอาการมา 3 เดือน ระดับพัฒนาการ 4 ปี ขึ้นไป แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ Retentive และ Nonretentive encopresis • พบอุบัติการณ์ในเด็ก4ปีร้อยละ3 และพบน้อยลงตามอายุ • พบในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง 3 เท่า • 1/3 ของเด็กที่มี encopresis มี enuresis

50. สาเหตุ • ปัจจัยทางชีวภาพ พบมี increased external sphincter activity, พบร่วมกับปัญหาพัฒนาการอื่นๆเช่น ADHD, poor coordination • Toilet training ไม่เหมาะสม • ปัญหาครอบครัว