slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения PowerPoint Presentation
Download Presentation
Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 46

Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения - PowerPoint PPT Presentation


  • 342 Views
  • Uploaded on

Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения. Белоусова Е.Д. Отделение психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России. Почему важна формулировка резистентности эпилепсии по отношению к АЭП ?. Мы отбираем пациентов для:

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Критерии диагноза фармакорезистентной эпилепсии. Тактика лечения

Белоусова Е.Д.

Отделение психоневрологии и эпилептологии МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России

slide2
Почему важна формулировка резистентности эпилепсии по отношению к АЭП?

Мы отбираем пациентов для:

  • нейрохирургического вмешательства
  • для альтернативного лечения: гормоны, иммуноглобулины, кетогенная диета, стимуляции блуждающего нерва
  • для клинических испытаний новых АЭП
  • для длительной рациональной политерапии
  • для облегчения понимания между врачами, исследователями и родителями (самими пациентами)
slide3
Резистентная эпилепсия

Увеличивает

  • риск травматизации
  • развития познавательных нарушений и трудностей обучения
  • социальной депривации
  • безработицы
  • семейного неблагополучия
slide4
Определение резистентной эпилепсии
  • Резистентность = отсутствие ремиссии по приступампри назначении антиэпилептических препаратов

Недостатки:

  • редкие приступы могут не влиять на качество жизни пациента
  • наличие приступов может быть обусловлено отсутствием комплаентности у пациента
  • эпилепсия чувствительная к антиэпилептическим средствам, но отмена препарата приводит к рецидиву
slide5
Ремиссия по приступам = контроль над приступами
  • Три свободных от судорог межприступных интервала свидетельствуют скорее о положительном ответе на АЭП, чем о стойкой ремиссии
  • Только полное отсутствие приступов не менее 12 месяцев говорит о достижении ремиссии

Kwan P. et al, 2010

slide6

Какое количество препаратов нужно использовать,

чтобы сказать, что эпилепсия резистентна?

b bourgeois 1994
Критерии резистентности эпилепсии согласно B. Bourgeois (1994)

Отсутствие эффекта от

  • монотерапии одним из двух основных антиконвульсантов в максимально переносимых пациентом дозировках
  • политерапии в виде комбинации двух основных антиконвульсантов
  • политерапии в виде комбинации одного основного антиконвульсанта с антиконвульсантом последнего поколения (в России – с ламотриджином, топираматом или леветирацетамом)
kwan p brodie m j 2000
Критерии резистентности эпилепсии согласноKwan P. и Brodie M.J. (2000)
  • отсутствие эффективности от первого примененного препарата заставляет врача задуматься о резистентном характере эпилепсии. При этом не играет роли, какой именно антиконвульсант применялся.
  • отсутствие эффекта от второго варианта монотерапии делает диагноз резистентности практически абсолютным.
slide9

Aso et al, 2000 (169 детей c криптогенной или

симптоматической эпилепсией)

56% интеллектуальные нарушения

22 % двигательные нарушения

54 % изменения на МРТ головного

мозга

Вероятность достижения ремиссии после неудачи второго препарата составляла 11 %, после неэффективности третьего – еще 11 %, после … четвертого 3 %

slide10
Фармакорезистентная эпилепсия
  • Невозможность достижения стойкой ремиссии по приступам при применении двух хорошо переносимых и правильно выбранных режимов АЭП ( в режиме моно- или политерапии)

Kwan P. et al, 2010

slide11
Это определение
  • Является всего лишь гипотезой, которая требует дальнейшего подтверждения при его использовании
  • Такой пациент может рассматриваться как кандидат для нейрохирургичексого вмешательства и должен быть отправлен в специализированный эпилептологический центр

Kwan P. et al, 2010

slide12
Если не эффективны 2-3 препарата

Необходимо убедиться в том, что пациент

  • действительно страдает эпилепсией
  • действительно принимает АЭП
  • принимает АЭП в максимально переносимой дозе
  • терапия адекватна имеющемуся синдрому
  • диагноз эпилептического синдрома правильный
slide13
Если резистентность подтвержден, терапия адекватна,

Следует попытаться выяснить причины резистентности:

  • Генетически детерминированные резистентные эпилептические синдромы

(синдром Драве)

  • Определение наиболее частых мутаций, характерных для конкретного синдрома
  • Если нет конкретного синдрома – исследование панелей на мутации ионных каналов и рецепторы нейротрансмиттеров
  • Полногеномноесиквенирование
slide14
Если диагноз подтвержден, терапия адекватна,

Следует попытаться выяснить причины резистентности:

  • Врожденные дефекты метаболизма
  • Пороки развития коры головного мозга
  • Склероз гиппокампа
  • Аутоиммунные состояния с эпилепсией (лимбические энцефалиты, NMDA-энцефалиты, синдром Расмуссена и др.)
slide15
Отдельные синдромы, резистентные к АЭП

Эпилептические энцефалопатии:

  • Синдром Отахара
  • Синдром Веста (только 33 % выживших через 20 – 30 лет не имеют приступов)
  • Синдром Драве
  • Синдром Леннокса-Гасто – менее 10 % ремиссий
  • Электрический эпилептический статус в фазу медленного сна
slide16
Отдельные синдромы, резистентные к АЭП
  • Синдром Ангельмана
  • Туберозный склероз
  • Синдром Расмуссена
  • Эпилепсия при хромосомных нарушениях
  • Прогрессирующие миоклонус эпилепсии
  • Эпилепсия при врожденных дефектах метаболизма
slide17
Резистентность и этиология парциальной эпилепсии

Частота резистентности:

  • 97% при склерозе гиппокампа в сочетании с кортикальной дисплазией височной доли
  • 89 % при изолированном склерозе гиппокампа
  • 76 % при кортикальной дисплазии
  • 65 % при других структурных повреждениях мозга
  • 50 % при сосудистых аномалиях
  • 46 % с постинсультной эпилепсией

Semah et al, 1998

slide18
Гипотезы формирования резистентности (1)
  • Гипотеза нарушения функционирования транспортных систем, обеспечивающих перенос и всасывание препаратов в стенке кишечника и перенос через гематоэнцефалический барьер (множественная лекарственная резистентность) и их выведение
  • Белки -“переносчики”, которые афинны к широкому спектру препаратов, связывают эти препараты и не пропускают их дальше
  • P-гликопротеин (кодируется геном MDR1) имеет наибольшую представленность в кишечнике, печени и почках и гематоэнцефалическом барьере

W. Losher, 2005

slide19
% пациентов, которые классифицировались как резистентная эпилепсия, но вышли в ремиссию
  • 8 % в среднем через 14,3 лет (Wirrell et al, 2001)
  • 18 % через 5 лет (Camfileld et al,1996)

Далеко не все пациенты, которые выглядят

как «резистентные», являются таковыми в действительности

slide20
У детей
  • Довольно сложно на ранних этапах эпилепсии определиться с ее резистентностью
berg et al 2001
Berg et al, 2001 показали, что
  • Мы не можем предугадать прогноз течения эпилепсии у 40 % детей в течение первых двух лет лечения
  • У 14 % детей в течение первых четырех лет
slide22
Частота резистентной эпилепсии у детей

составляет от 30 до 36 %

Silanpaa et al, 1998

Camfield et al, 1993

Wirrel et al, 1996

Arts et al, 1999

slide23
Что делать, если у ребенка резистентная эпилепсия?
  • Добавить альтернативные методы лечения
slide24
Альтернативное лечение эпилепсии
  • Хирургическое лечение
  • Гормональная терапия и высокие дозы иммуноглобулинов
  • Кетогенная диета
slide25
Хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии
  • Доступно в нашей стране
  • Ранее хирургическое вмешательство способно предотвратить тяжелые нарушения нервно-психического развития, которые возникают у детей с неконтролируемой эпилепсией
slide26
Несмотря на достигнутый прогресс
  • Нейрохирургическое лечение проводится позже, чем необходимо, или не проводится вовсе
  • Причины: страх врачей и пациентов, необоснованные надежды на новые антиэпилептические препараты, кетогенную диету и стимуляцию блуждающего нерва
slide27
Хирургическое лечение эпилепсии не должно быть терапией отчаяния

Panayiotopoulos C.P.,2010

slide28
Хирургическое лечение эпилепсии

Если оно проводится поздно, то даже при исчезновении приступов у ребенка остается интеллектуальная недостаточность и нарушения поведения

slide29
В отличии от взрослых пациентов
  • Фокальные эпилепсии у детей часто ассоциированы с мальформациями развития или со специфической этиологией (синдром Штурге-Вебера)
  • Судороги у детей иногда сопровождаются задержкой или регрессом развития – нарушения психоречевого развития не являются противопоказанием к операции
slide30
Концепция хирургически «курабельных» эпилептических синдромов
  • Известны эпилептические синдромы, при которых есть четко очерченный патоморфологический субстрат, плохая реакция на несколько АЭП и «превосходный» результат нейрохирургического вмешательства
slide31
Хирургически «курабельные» эпилептические синдромы
  • Медиальная височная эпилепсия со склерозом гиппокампа (гиппокампальная эпилепсия)
  • Часть височных и вневисочных неокортикальных симптоматических фокальных эпилепсий с четко определенными и легко удалимыми структурными повреждениями
  • Эпилепсии у младенцев и детей, при которых можно сделать гемисферэктомию
  • Эпилепсия при туберозном склерозе
  • Эпилепсия при опухолях
slide32
Предхирургическое обследование пациентов с резистентной эпилепсией
  • Должно проводится в специализированных центрах (разных для детей и взрослых)
slide33
Предхирургическое обследование пациентов с резистентной эпилепсией включает
  • Точный диагноз эпилепсии, основанный на тщательном изучении приступных и межприступных явлений
  • Нейрорадиологическое обследование – МРТ высокого разрешения, часто дополняемое функциональной МРТ
  • Нейропсихологическая локализация эпилептогенной зоны
  • Нейропсихологическое тестирование для определения возможных познавательных и речевых осложнений после вмешательства
  • Определение качества жизни и психиатрической коморбидности
slide34
Хирургическое вмешательство будет наиболее успешным, если
  • Данные по локализации эпилептогенной зоны самыми разными методами будут совпадать
slide35
Пациентов нужно предупредить, что
  • Иногда нужно ждать нейрохирургического вмешательства
  • Исследования иногда продолжаются долго (месяцы)
  • Пациент может оказаться неподходящим для нейрохирургического вмешательства
slide36
Основная сложность нейрохирургического вмешательства
  • Необходимо полностью определить зону, которая продуцирует приступы
  • Она может шире, чем зона структурного поражения на МРТ и зона, генерирующая межприступные разряды.
slide37
Миф о том, что хирургическое лечение – «панацея» для всех резистентных пациентов

Хирургическое лечение показано далеко не всем пациентам с резистентной эпилепсией

Даже при наличии показаний, успешность хирургического лечения далеко не 100% (многие пациенты дают рецидив и не могут избавиться от АЭП)

slide38
Гормональная терапия
  • Синдром Веста
  • Начало синдрома Леннокса –Гасто
  • Синдром Ландау-Клеффнера
  • Синдром Расмуссена
  • Эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне

Тяжелые фокальные эпилепсии без CSWS?

immunoglobulin treatment for severe childhood epilepsy geva dayan et al 2012
Immunoglobulin treatment for severe childhood epilepsy( Geva-Dayan et al, 2012)
  • 64 пациента с эпилептическими энцефалопатиями или резистентными эпилепсиями
  • Полное или частичное улучшение:
  • 3/4 пациентов с идиопатическим синдромом Веста
  • 5 /12 пациентов с CWSW
  • 8/19 пациентов с неклассфицированным эпилептическим синдромом
  • 1 / 3 пациентов с синдромом Ландау-Клеффнера
  • 1/ 2 пациентов с синдромом Расмуссена
  • 14 % дали ремиссию, 15,6 % - улучшение
slide40
Кетогенной называется
  • диета с повышенным содержанием жиров и пониженным - белков и углеводов, которая используется для лечения эпилептических приступов.
  • По разным данным, приблизительно в 60-80% случаев применение кетогенной диеты снижает количество приступов более, чем на 50%, из них у 40% больных отмечено уменьшение числа приступов более, чем на 90%.
  • Айвазян С.О. (2012) – 55 пациентов в возрасте от 2-х до 18 лет

47% - позитивный результат, в 20 % - полная ремиссия

53 % - отмена диеты в связи с отсутствием эффекта и побочными явлениями

slide41
Стимуляция блуждающего нерва
  • Один из самых широко используемых в мире немедикаментозных методов и самый первый из официально разрешенных к применению.
  • Первая имплантация стимулятора блуждающего нерва была проведена пациенту в 1988 году.
  • Затем последовали двойные слепые рандомизированные исследования, на основании полученных данных стимуляция блуждающего нерва был зарегистрирована FDA (Food and Drug Administration) в США в 1997 году у взрослых и подростков старше 12 лет с резистентной эпилепсией.
  • В настоящее время насчитывается более 70 000 пациентов с имплантированным стимулятором блуждающего нерва
slide43
Имплантация стимулятора блуждающего нерва в МНИИ педиатрии и детской хирургии(д.м.н. Зиненко Д.Ю., к.м.н. Ермаков А.Ю., 2012)

Стимулятор имплантирован 14 пациентам

Результаты:

1 пациент – нагноение операционной раны с распространением инфекции

1 пациент некомплаентен (невозможно оценить результаты)

У 3-х пациентов результаты расценены как очень хорошие

У 7 – урежение и облегчение течения приступов

У 2-х – без эффекта

slide44
Имплантация стимулятора блуждающего нерва в МНИИ педиатрии и детской хирургии(д.м.н. Зиненко Д.Ю., к.м.н. Ермаков А.Ю., 2012)

Итог: «осторожный оптимизм» в отношении перспектив этого метода