「医療・介護保険制度への事前積立導入と、不確実性を考慮した評価」

1. 「医療・介護保険制度への事前積立導入と、不確実性を考慮した評価」「医療・介護保険制度への事前積立導入と、不確実性を考慮した評価」 鈴木　亘　 東京学芸大学教育学部

2. 問題意識 • わが国の医療保険及び介護保険制度は、単年度主義に近い形式であり、財政方式としては「賦課方式」であるといえる。 • わが国のように急速に少子高齢化が進む中では、その進展に比例して保険料率が高まっていかざるを得ず、世代間不公平が生じる。 • 「社会保障の給付と負担の見通し」など、政府の見通しでは2025年までであるが、それ以降もこの傾向は続き、保険料負担は深刻化。

3. 厚労省「社会保障の給付と負担の見通しー平成１８年５月ー」厚労省「社会保障の給付と負担の見通しー平成１８年５月ー」

4. こうした中、医療保険制度においては、自己負担率引上げ、診療報酬の引き下げ、病床規制、生活習慣病対策、介護保険においても、介護報酬引下げ、参入規制、給付の適正化、予防強化などの給付面のカットに踏み込んでいるが、ほとんどのものが一過性の効果しか持ちえず、「焼け石に水」といっても過言ではない。こうした中、医療保険制度においては、自己負担率引上げ、診療報酬の引き下げ、病床規制、生活習慣病対策、介護保険においても、介護報酬引下げ、参入規制、給付の適正化、予防強化などの給付面のカットに踏み込んでいるが、ほとんどのものが一過性の効果しか持ちえず、「焼け石に水」といっても過言ではない。 • 少子高齢化に根本的に対応し、世代間不公平が生じない制度にするためには、年金と同様、積立制度を導入し、保険料率を平準化すべきである。

5. 先行研究 • これまでも、いくつかの文献が医療・介護への積立方式の（部分もしくは完全）導入を提案。 ＜医療＞ • 西村（1997）等・・・初めに導入を提案。世代ごとの医療保険制度として、制度全体の積立勘定を持つ。 • 鈴木（2000）・・・導入による財政効果を具体的に試算。組合を例に試算したが、制度全体の積立勘定を持つ制度。2重の負担問題の対処として長期間にわたる負担平準化を試算。

6. Fukui and Iwamoto(2006)、岩本・福井（2007）・・・介護も含めた積立化。65歳以上の高齢者分を積立勘定で賄う。 • 小黒（2006）、小黒・森下（2006）・・・最終的に積立金を持つものではないが、有限均衡方式の平準化保険料率を導入して、積立勘定の部分導入を試算。 • 個人勘定、MSAの導入は、川渕（2002）など多数が提案。ただし、世代内の所得分配が困難な点が、上の方式に比べ非現実的。

7. ＜介護＞ • 周・鈴木（2000）・・・初の導入提案。及び具体的な試算。 • 田近・菊池（2004）・・・介護保険開始後、同様の試算。 • Fukui and Iwamoto(2006)、岩本・福井（2007）・・・前出。 • 小黒・中軽米・高間（2007）・・・有限均衡方式の平準化保険料率を導入して、積立勘定の部分導入を試算。

8. 本稿のねらい • しかしながら、積立勘定の導入の是非については、少子高齢化や経済・医療費環境の予測の不確実性次第により変化するものである。 • また、改革当初の世代が保険料率が上がることへの抵抗が導入の難点である。 • そこで、不確実性を考慮したモンテカルロシミュレーションを用いて、賦課方式、積立勘定導入のシミュレーション分析を行うことにする。

9. まず、医療・介護保険に対する積立勘定の導入について、これまでの議論を整理して、財政シミュレーションモデルを用いた具体的な試算を行なう。まず、医療・介護保険に対する積立勘定の導入について、これまでの議論を整理して、財政シミュレーションモデルを用いた具体的な試算を行なう。 • 次に、モンテカルロシミュレーションを用いて、賦課方式の保険料率の不確実性を評価する。 • 有限均衡の平準化保険料率について、同様に、モンテカルロシミュレーションを用いた不確実性を評価し、賦課方式と比較。 • 積立の導入について、具体的な実現可能性を考察。難点の克服は可能か。

10. 賦課方式化の医療保険財政 • 簡単な医療保険財政シミュレーションモデルを作成（介護分を含む計算は今後）。 • 制度を一本化し、国民医療費（2005年）の年齢階級別医療費を、社人研の年齢階級別の将来人口推計（中位）で伸ばす。 • それを、賃金構造基本調査（2005年）から得た年齢別の所得で割り、保険料率（自己負担を除く、税金分を含んだベース）の将来推計とする。

11. 保険料負担は、実際には高齢期にも生じているが、勤労期に全て負担しているとして計算（高齢期は勤労期の所得を元にした年金で負担しているのだから）。保険料負担は、実際には高齢期にも生じているが、勤労期に全て負担しているとして計算（高齢期は勤労期の所得を元にした年金で負担しているのだから）。 • 経済変数（物価上昇率、賃金上昇率、長期金利）、医療費伸び率は、「社会保障の給付と負担の見通し」と同じ前提。ただし、老人医療費伸び率3.2％は高すぎるので、一般並みの2.1％とする。また、医療費適正化計画の内容も反映されておらず。 • 物価は実質ベース。また、長期金利によって、現在割引価値化。

13. 保険料率の推移 • 2005年10.6％⇒2074ピーク時21.9％と約倍）

14. 積立導入による効果 • 積立導入の意義は、保険料率の平準化にある。それにより、世代間の不公平を生じないようにすることができる。 • 積立金導入の方式としては、①有限均衡による平準化保険料率による方式（最終年で積立金を0）、②完全積立化の2つがある。 • ①は、その後賦課方式に戻るが、少子高齢化が定常状態になるとすれば現実的。 ②については、積立方式移行の時期が重要であり、2重の負担を軽減化するために、遠い将来において、完全基金を生ずるものにすることが現実的。

15. 有限均衡平準化保険料率16.24％、2035年以降は賦課方式を下回る有限均衡平準化保険料率16.24％、2035年以降は賦課方式を下回る • 利子率の設定が高いために（2.2％） 、積立金が運用できるため、単なる平均の保険料率よりもずっと低い。

16. 積立金の推移（最終年は0）

17. 積立方式への移行 • 積立移行期は、2105年までの100年間で、最終年に完全基金に移行する方式。 • それまでは、「平準化保険料率+2重の負担分を長期に均した負担率」を徴収する。完全基金になったとたん、前者のみの負担とする。 • 完全基金は、賦課方式の純債務を算出する。 ・純債務は、高齢者は、今後使う医療費。勤労者は、受給権率（生涯保険料を1として、今までに払った分の割合）×生涯医療費。人数を掛けて、債務総額を算出する。

18. 積立方式保険料16.64％。有限均衡平準化保険料率との差は、0.4％に過ぎない。2重の負担を100年の長期にわたり平準化すればその負担率は大きくはない。積立方式保険料16.64％。有限均衡平準化保険料率との差は、0.4％に過ぎない。2重の負担を100年の長期にわたり平準化すればその負担率は大きくはない。

19. 積立金、完全基金の推移

20. 不確実性を考慮した推計 • モンテカルロシミュレーションとは・・・乱数発生により、各前提変数の確率分布から対応する値を取り出し、数多くのシミュレーションをして、最終的な目的変数の分布を作成する。 • 目的変数は、各年の将来保険料率。 • 前提変数は、総出生率、実質金利、実質賃金の3つ。2105までの100年間、毎年、分布に応じて値を発生。

21. 各変数の分布は正規分布を仮定。 • ただし、予測値の平均値は「社会保障の給付と負担の見通し」と同じ前提（したがって、各変数間の相関や自己ラグなども想定していない）。 • 各変数の標準偏差は、過去の値を元にしている。 • 人口は、総出生率（男女別GFR）のみを動かし、他の人口予測変数は社人研予測に従うコホート要因法モデルを作成（結果は、社人研予測と同一に調整）する。

22. 賦課方式保険料率の推計 前提とする標準偏差

23. 賦課方式の保険料率全体のファンチャート • 95％信頼区間で、2105年は11.9％～35.3％

24. 人口変動のみの賦課方式保険料率ファンチャート・・・変動は小さい人口変動のみの賦課方式保険料率ファンチャート・・・変動は小さい

25. 経済変数（賃金・利回り）変動のみの賦課方式保険料率ファンチャート・・・変動大きい。経済変数（賃金・利回り）変動のみの賦課方式保険料率ファンチャート・・・変動大きい。

26. 医療費変動のみの賦課方式保険料率ファンチャート・・・変動が最も大きい医療費変動のみの賦課方式保険料率ファンチャート・・・変動が最も大きい

27. 2105時点の保険料率分布（カーネル推計）

28. 積立導入方式保険料率の推計 • 積立導入の方式としては、完全基金化も有限均衡方式も2105年を最終年とする場合には、大きく変わらないので、有限均衡方式を評価する。 • 不確実性に直面する場合の具体的な調整として、下記の2つの方式を想定する。 • ①5年ごとの財政再計算による調整・・・前提変数のズレによって、2105年の積立金残高の影響を計算し、再度0になるように保険料を変動させて対応

29. ②最終年逆算方式・・・2105年の終了時に、積立金が残った場合にはそのときに生きていた人で分配、足りない場合に徴収（具体的には、40年遡って平準化保険料率を再計算して徴収するとする）。②最終年逆算方式・・・2105年の終了時に、積立金が残った場合にはそのときに生きていた人で分配、足りない場合に徴収（具体的には、40年遡って平準化保険料率を再計算して徴収するとする）。

30. 5年ごとの財政再計算による調整・・・2105年の信頼区間は、5.6％～26.3％と、賦課方式保険料と変動幅はやや小さいか同じ程度。5年ごとの財政再計算による調整・・・2105年の信頼区間は、5.6％～26.3％と、賦課方式保険料と変動幅はやや小さいか同じ程度。

31. 最終年逆算方式による調整・・・2105年の信頼区間は、-8.0％～45.6％と、大きい。最終年逆算方式による調整・・・2105年の信頼区間は、-8.0％～45.6％と、大きい。

32. （再掲）賦課方式の保険料率全体のファンチャート（再掲）賦課方式の保険料率全体のファンチャート • 95％信頼区間で、2105年は11.9％～35.3％

33. 各時点における賦課方式との比較1 • 5年ごとの財政再計算

36. 積立の方が、保険料率が高くなり逆転

37. 積立の方がばらつきも大きく、保険料率も高い積立の方がばらつきも大きく、保険料率も高い

38. 各時点における賦課方式との比較2 • 40年逆算方式 積立の方がばらつきが大きいが、保険料率は低い

40. 2015、2025は賦課方式の方が保険料率が低いが、積立はバラツキが全くない点で優れている。2015、2025は賦課方式の方が保険料率が低いが、積立はバラツキが全くない点で優れている。

41. 5年の財政調整方式では、不確実性の程度は賦課方式とほぼ変わらない（若干小さい程度）。したがって、2035年以前の保険料に直面する世代の説得は難しい。5年の財政調整方式では、不確実性の程度は賦課方式とほぼ変わらない（若干小さい程度）。したがって、2035年以前の保険料に直面する世代の説得は難しい。 • しかしながら、40年逆算方式にみるように、調整の方式によっては、2035年以前の保険料率の不確実性を低くすることが出来る。保険料率が多少上がっても不確実性を低くすることで、説得ができる可能性がある。 • 不確実性と保険料率の効用を特定化し、全ての年で賦課方式を上回る厚生改善を図るマネージメントが可能か。

42. 今後の作業課題 • 介護保険も合算したベースにする。 • 不確実性も考慮した場合に、全ての年次で効用改善を図るパスを探す。最適化には効用の特定化必要。また、調整方式のバリエーションをどうするか。 • 基本ベースを厚労省予測に近づける作業。 • 完全基金を作る場合との比較。 • モンテカルロの各前提変数の相関、自己相関を考慮した推計。