Download
1 / 41
831 likes | 1.73k Views
دیابت و بارداری *** دیابت بارداری. دیابت شایع ترین عارضه طبي در حاملگی است (6/2%). گروه بندی دیابت در حاملگی: 1- دیابت آشکار 10% 2- دیابت حاملگي 90%. تعریف دیابت بارداری. تعریف رایج هر درجه از عدم تحمل گلوکز با شروع و یا تعریف اول در دوران بارداری
E N D
دیابت و بارداری *** دیابت بارداری
دیابت شایع ترین عارضه طبي در حاملگی است (6/2%). گروه بندی دیابت در حاملگی: 1- دیابت آشکار 10% 2- دیابت حاملگي 90%
تعریف دیابت بارداری تعریف رایج هر درجه از عدم تحمل گلوکز با شروع و یا تعریف اول در دوران بارداری تعریف بازبینی شده دیابت بارداری شرایط مرتبط با هر درجه از قند خون مادر (خفیف تر از آنچه در دیابت آشکار مشاهده می شود) اما با افزایش خطر عوارض جانبی
غربالگری و تشخیص دیابت در بارداری الف) برای تمام خانم های باردار بایستی در اولین ویزیت بارداری (6 -10هفته) آزمون قند خون ناشتا درخواست شود. رژیم غذایی و ورزش تکرار آزمایش-در صورت بالا بودن فرد دیابتیک و نیاز به درمان دارد
ب) برای تمام خانم های غیردیابتیک(طبیعی و پره دیابتیک) در هفته 24-28 بارداری آزمون تحمل گلوکز خوراکی دو ساعته با مصرف 75گرم گلوکز درخواست می گردد.
تشخیص دیابت آشکار در حاملگی Overt Diabetes • نمونه تصادفی گلوكز پلاسما بالاي mg 200 همراه با علائم پرنوشی – پلی اوری • mg/dl 126 FBS >
اختلال متابولیسم کربوهیدرات • زنانی که دارای سابقه خانوادگی قوی دیابت هستند. • زنانی که نوزادان ماكروزوم به دنیا آورده اند. • زنانی که دچار سقط غير قابل توجيه هستند. • زنانی که دارای گلوکزاوری پایدار هستند.
در هیپرگلیسمی ناشتا قبل از هفته24 ،از نظر پیامد حاملگی مشابه دیابت آشکار است. بیش از نیمی از زنان مبتلا به دیابت حاملگی نهایتا" در طی 20 سال دچار دیابت آشکار می شوند. عوارض :چاقی و دیابت در فرزندان است.
دیابت آشکار • 1- اثر بر جنین • 2- اثر بر نوزاد • 3- اثر بر مادر
دیابت آشکار – اثر بر جنین • مرگ و میر جنین 4-2 % الف – ناهنجاریهای مادرزادی ب – مرگ غیر قابل توجیه • سقط جنین • پره ترم ليبر
اثر بر مادر • مرگ و میر مادر : 10 برابر افزایش ناشی از کتواسیدوز – هیپرتانسیون زمینه ای - PIH - پیلونفریت – بیماری عروق کرونر • نفروپاتي دیابتی • رتینوپاتی دیابتی • نووروپاتی دیابتی
تدابير درمانی – دیابت آشکار • قبل از حاملگی : کاهش سقط - کاهش ناهنجاری شروع انسولین قبل از حاملگی : 100-70=FBS قند خون 1ساعت بعد از غذا کمتر از 140 قند خون 2 ساعت بعد از غذا کمتر از 120 • مصرف فولات 400 میکروگرم در روز
تدابير درمانی – دیابت آشکار • سه ماهه اول : بستری (جهت تعیین میزان شدت دیابت ) دادن انسولین • عدم مصرف قرص خوراکی (ناهنجاری جنین ) • میزان کالری دیابتی Kcal /kg35- 30 در روز در 3 وعده غذایی • 55% کربوهیدرات 25% چربی 20% پروتئين • از هفته 24 نیاز به انسولین افزایش مي يابد .
تدابير درمانی – دیابت آشکار • سه ماهه دوم : • آلفا فتو پروتئین برای ناهنجاری لوله عصبي 20 – 16 هفته • سونوگرافی 20-18 هفته
تدابير درمانی – دیابت آشکار • سه ماهه سوم: • مراجعه هفتگی جهت PIH • سونوگرافی 4-3 هفته برای رشد جنین و بررسي حجم مایع آمنیون • بستری: ( در دیابت کنترل نشده - هیپرتانسیون ) • از هفته 34 به بعد در صورت بستری • کاهش مرگ و میر پری ناتال به نصف رسيده است. • در 5% کاهش نیاز به انسولین بعد از هفته 35 است.
زایمان • نزديك ترم • کامل شدن هفته 38 • کمتر از 38 هفته نسبت لسيتين به اسفنگوميلين بيشتر از 2 ختم حاملگي • در صورت PIH ختم حاملگی • در مورد دادن کورتون هشداد داده شده است . • گروه B يا C ماکروزومی توصیه به سزارین • در افرادی مبتلا به ضايعات عروقي سزارین • میزان سزارین در دیابت آشکار تا 88% گزارش شده است .
جلوگیری از حاملگی در ديابت آشكار • OCP : استروژن + پروژسترون توصيه نمي شود. ترومبوآمبولی،سکته مغزی ، انفارکتوس میوکارد Low dose: در افرادی که بدون ضايعه عروق داده شود. • ترکیبات پروژسترون: خوراکی – تزریقی آثار کم روی متابولیسم کربوهیدرات • IUD: عفونت: کنترا اندیکاسیون • TL : دوره نفاس
خطرات ناشی از عوارض جانبی دردیابت بارداری افزایش وزن هنگام تولد بالاتر از صدک 90 افزایش سزارین هیپو گلیسمی نوزاد پرهاکلامپسی/زایمان زودرس دیستوشی شانه/آسیب های تولد هیپربیلی روبینمی نیاز به مراقبت های ویژه درنوزادان
درمان در دیابت حاملگی 1-کنترل رژیم غذایی و كالري درماني Kcal/day 1800-1200 • در زنان چاق kg/m2 30< BMI محدودیت کالری 33- 30 % 2- ورزش: • بهبود تناسب عروق جفتي بهبود پیامد حاملگی و کاهش نیاز به انسولین 3- دادن انسولین • انسولین دوز (3/2 انسولين متوسط اثر -------- 3/1 انسولين كوتاه اثر )
4- کنترل گلوکز ناشتا بین 90 – 60 و بعد از غذاي کمتر از mg/dl 120 5- تدابیر مامایی : • 1- تست های مراقبت جنین ( BPP- NST ) • 2- C/S در صورتی که وزن جنین 4500 گرم و بیشتر باشد .
کنترل پس از زایمان برای همه خانم های مبتلا به دیابت در هفته 6 تا 12 پس از زایمان آزمون تحمل گلوکز با مصرف 75 گرم گلوکز( نمونه گیری ناشتا و دو ساعته)درخواست می شود.
شیردهی • در هر زمان زنان مبتلا به دیابت آشکار یا حاملگی باید نوزاد خود را شیربدهند. • در زنان شیرده مبتلا به دیابت آشکار که درمانشان در دوران بارداری با استفاده از متفورمین با موفقیت بوده است، در صورت لزوم می بایست درمان را در شیردهی نیز ادامه یابد.
عواقب پس از زایمان • هفته 12-6 بعد از زایمان: تست تحمل 75 گرم گلوکز خوراکی در صورت طبیعی بودن و فواصل سه ساله بررسی مجدد گردد. • احتمال دیابت آشکار بعد از GD در 20 سال 50% است و هر چه میزان هیپرگلیسمی ناشتا در حاملگی بیشتر باشد احتمال دیابت آشکار بیشتر است. • در صورت نیاز به انسولین قبل از هفته 24 احتمال دیابت آشکار بیشتر است.
مراقبت های قبل حاملگی زنان با دیابت • کنترل قند خون –انسولین درمانی • مصرف مکمل اسید فولیک • مراقبت ازچشم قبل وحین بارداری وپس از زایمان • بررسی عملکرد کلیه • کنترل فشارخون • خطربیماری های عروقی • کنترل چربی خون • بررسی عملکرد تیروئید • کنترل اضافه وزن وچاقی
مصرف مکمل اسید فولیک برای کاهش خطر ابتلا به نقایص لوله عصبی: - شروع مصرف اسید فولیک از 3 ماه قبل از ترک روش پیشگیری از بارداری و یا در زمان اقدام برای بارداری با مقدار 5 میلی گرم در روز و ادامه آن تا 12 هفته حاملگی و پس از آن 1-0/4 میلی گرم تا پایان بارداری - ادامه اسید فولیک تا پایان دوره شیردهی
انسولین درمانی 1-تجویز دوزهای چندگانه انسولین بطور روزانه و یا تزریق مداوم انسولین بطور زیرجلدی 2-درمان با آنالوگ های انسولین سریع الاثر به تزریق انسولین رگولار(محلول) ارجح است. 3-خانم های دیابتی که بطور موفقیت آمیزی از آنالوگ های انسولین یا انسولین گلارژین قبل ازحاملگی استفاده می کرده اند می توانند همین روش را قبل از بارداری و در طول بارداری ادامه دهند.
مراقبت از چشم (قبل و حین حاملگی و پس از زایمان) قبل از بارداری: اگر میزان رتینوپاتی آنقدر زیاد باشد که نیاز به درمان احساس شود درمان قبل از بارداری توصیه می شود. توصیه می شود تا درمان رتینوپاتی و ثبات وضعیت آن حاملگی به تعویق بیفتد. سپس در هر3 ماهه بارداری و نیز تا 3 ماه پس از زایمان ودرصورت نیاز درمان ادامه پیدا کند. رتینوپاتی ثابت شده می تواند به سرعت درطول حاملگی و تا یک سال پس از آن پیشرفت نماید و منجر به تضعیف وضعیت بینایی گردد. آن دسته از خانم های باردار دیابتیک که از وضعیت رتینوپاتی آنها بی خبریم لازم است معاینات چشمی بلافاصله پس از حاملگی انجام شده و بطور دوره ای برحسب نیاز درطول بارداری تکرار شود.
عوامل خطر مسبب پیشرفت رتینوپاتی درطول بارداری - بارداری، مخصوصا درخانم هایی که قبل از بارداری رتینوپاتی داشته اند. - فشار خون قبلی - پرفشاری کنترل نشده درطول بارداری - پره اکلامپسی - قندخون کنترل نشده درشروع ودرطول بارداری
عملکرد کلیه (قبل و حین بارداری) • ارزیابی عملکرد کلیه قبل از بارداری: • نسبت آلبومین ادرار به کراتنین، کراتنین سرم و تخمین GFR • اگر GFR به طور آشکار کاهش یابد، خانم باردار باید توسط نفرولوژیست ویزیت شود. اختلال خفیف کلیه قبل از بارداری که به صورت میکروآلبومینوری آشکار می گردد، ممکن است در طول بارداری با بیشتر شدن میزان پروتیئن اوری بدترشود. • اکثر اختلالات شدید کلیه قبل از بارداری، به شکل کاهش GFRو بالا رفتن کراتنین سرم مشخص می شود و می تواند در طی حاملگی بدتر شده و ممکن است برگشت پذیر نباشد.
مدیریت فشار خون • کنترل و نگهداری فشارخون کمتر از 130/80قبل از بارداری • قطع بلوک کننده های آنژیوتانسین(کاپتوپریل) تقریبا در تمام موارد قبل از قطع کنتراسپتوها، زیرا این داروها در بارداری تراتوژنیک هستند. • وقتی مصرف مهار کننده ACE یا بلوک کننده آنژیوتانسین در زمان بارداری ادامه یافته باشد، این دارو باید به محض تایید حاملگی فورا قطع گردد. • داروهای مجاز: متیل دوپا، لابتالول، دیلتیازیم، کلونیدین و پرازوسین
مدیریت دیس لیپیدمی • استاتین استفاده نکند. • عدم استفاده از فیبرات یا نیکوتینیک اسید، مگر درافزایش شدید ترگلیسریدهای خون
افزایش خطرعروقی • سکته قلبی در دوران بارداری با عواقب نامطلوب مادری و جنینی از جمله مرگ مادر و نوزاد در ارتباط است. • نرخ بالا ی مرگ و میر مادر(11٪) و جنین (9٪)
عملکرد تیروئید • برای زنان مبتلا به دیابت نوع 1: • اندازه گیری TSH قبل از اقدام به قطع پیشگیری از بارداری و یا تلاش برای باردار شدن است. • اندازه گیری TSHسه و شش ماه بعد از زایمان (تیروئیدیت بعد از زایمان)
اضافه وزن و چاقی • کاهش دریافت کالری تا 33٪ • محدودیت دریافت انرژی متوسط .در زنان باردار مبتلا به دیابت آشکار وضعیت قندخون و انسولین ناشتا را بدون محدود کردن رشد جنین و یا کاهش وزن هنگام تولد و یا القای کتوز بهبود می بخشد.
مدیریت دیابت طی بارداری و پس از زایمان • وزن • مصرف کربوهیدرات • قند خون، مراقبت پس از زایمان • فولات، ویتامین ها و مواد معدنی • انسولین، گلی بن کلامید، متفورمین • قند خون هدف برای زایمان (mg/dl126-72) • شیردهی • پیشگیری از بارداری بعد از زایمان • غربالگری برای تیروئیدیت پس از زایمان
درمان غیرانسولینی بالا بودن قند خون • Glyburid(گلی بن کلامید)، در زنان مبتلا به GDM که پس از یک هفته تغذیه درمانی و ورزش قند خون کنترل نشده است، می تواند جایگزین انسولین شود. به جز افرادی که قبل از 25 هفته بارداری دیابت بارداریشان تشخیص داده شده و همچنین زنان با سطح قند خون ناشتا 110 میلی گرم/دسی لیتر (6.1 میلی مول/لیتر) که در آنها درمان با انسولین ارجح است. • درمان با متفورمین فقط برای کنترل قند خون در زنان مبتلا به دیابت حاملگی که علیرغم تغذیه درمانی کنترل قند خون، رضایت بخش نیست و همچنین افرادی که از مصرف انسولین و یا گلی بورید امتناع می کنند یا نمی توانند استفاده کنند و در3 ماهه اول بارداری نیستند، استفاده می شود.
