Πνευμονική Θρομβοεμβολή

1. Πνευμονική Θρομβοεμβολή Α. Γαβαλά Επιμ. Α Π. Ευαγγελοπούλου Επιμ. Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ Νοσοκομείο «ΚΑΤ»

2. Πνευμονική Θρομβοεμβολή:«το σύνηθες σενάριο» • Ενδοφλέβιος σχηματισμός θρόμβου (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση-DVT) • Μετακίνηση του θρόμβου ή τμήματός του στην πνευμονική κυκλοφορία (PE) Φλεβική στάση + ενδοθηλιακή δυσλειτουργία φλεβοθρόμβωση

4. Λίγη ορολογία… Ο όρος «μαζική ή υπομαζική ΡΕ» αναφέρεται σε απόφραξη δύο ή περισσοτέρων πνευμονικών αρτηριών ή σε απόφραξη > 50% της πνευμονικής κυκλοφορίας Το πνευμονικό έμφρακτο είναι σπάνιο, λόγω της διπλής άρδευσης των πνευμόνων από την πνευμονική & τη συστηματική κυκλοφορία. Παρατηρείται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

5. Επιδημιολογία θρομβοεμβολής • Συχνή & δυνητικά θανατηφόρος • DVT 1/1000►10-25% PE ►1% θάνατος • Δύσκολη η διάγνωση • Υπάρχει δυνατότητα πρόληψης • Σημείο- κλειδί: η αναγνώριση των ασθενών με κίνδυνο

7. ACQUIRED CONDITIONS THAT MAY PRECIPITATE VENOUS THROMBOSIS

8. Παράγοντες κινδύνου

9. FREQUENCY OF CLASSIC COAGULATION PROTEIN DEFICIENCIES AMONG PATIENTS WITH VENOUS THROMBOSIS

10. Παθοφυσιολογικές συνέπειες Πνευμονική εμβολή Απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας Αιμοδυναμικές Μεταβολές Διαταραχές ανταλλαγής αερίων Υποξαιμία- υποκαπνία ή υπερκαπνία

11. Παθοφυσιολογικές συνέπειες Η απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας οδηγεί σε: ▼ του πνευμονικού αγγειακού δικτύου & ▲ του μεταφόρτιου της δεξιάς κοιλίας Η ▲ των πιέσεων στη δεξιά κοιλία οδηγεί σε διάταση της δεξιάς κοιλίας & τελικά υποκινησία & ▼ της καρδιακής παροχής Η διάταση της δεξιάς κοιλίας οδηγεί σε ▼ του τελοδιαστολικού όγκου της αριστεράς κοιλίας

12. Παθοφυσιολογικά επακόλουθα • Αυξημένες πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις • Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών λόγω βρογχόσπασμου • Διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης • Κυψελιδικός υπεραερισμός

13. Συμπτώματα & Σημεία ΡΕ:είναιμη ειδικά Συμπτώματα • δύσπνοια • θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου • ταχύπνοια • αιμόπτυση • συγκοπή Σημεία • ▲αναπνευστική συχνότητα • κυάνωση • τρίζοντες-συριγμός • ταχυκαρδία • έντονος S2–S3-καλπαστικός ρυθμός • Τ > 38°C • υπόταση-shock

15. 50% των ασθενών με DVT είναι ασυμπτωματικοί Συμπτώματα & Σημεία DVT • θερμότητα • ερυθρότητα • οίδημα • πόνος • σημείο Homan

16. Ιστορικό & Φυσική εξέταση κατευθύνουν την κλινική σκέψη στην ΡΕ

17. Ιστορικό & Φυσική εξέταση κατευθύνουν τον κλινικό στην ΡΕ

18. Εργαστηριακές εξετάσεις • Αέρια αρτηριακού αίματος • D-Dimers • ΗΚΓ • Ακτινογραφία (Α/α) θώρακα • U/S καρδιάς • CT θώρακα • Σπινθηρογράφημα(Scanning)πνευμόνων αερισμού - αιμάτωσης • Τriplex κάτω άκρων • Πνευμονική αγγειογραφία

19. Αέρια αίματος • Περιορισμένη διαγνωστική αξία • …αλλά σοβαρή υποξαιμία χωρίς σαφή αιτία πρέπει να θέτει την υποψία • Υποξαιμία PaO2 <80mmHg • Aρτηριοκυψελιδική διαφορά: κ.φ.σε 20% των ασθενών με ΡΕ • Η υπερκαπνία είναι ασυνήθης(υποδηλώνει την ύπαρξη σημαντικής πνευμονικής νόσου)

20. ΗΚΓ • Περιορισμένη διαγνωστική αξία • Αποκλεισμός εμφράγματος μυοκαρδίου ή περικαρδίτιδας • Φλεβοκομβική ταχυκαρδία • Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία • RBBB • S1Q3T3 • Ανάστροφα Τ στις V1-V4 • Σημεία πνευμονικής υπέρτασης

22. Α/α θώρακα • Συνήθως φυσιολογική • Σπάνια διαγνωστική • Χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση Φυσιολογική α/α θώρακα σε ασθενή με οξεία εμφάνιση δύσπνοιας & υποξαιμίας ΠΡΕΠΕΙ να εγείρει την υπόνοια της ΡΕ

23. Α/α θώρακα • Ετερόπλευρη διόγκωση της πνευμονικής αρτηρίας • Ολιγαιμία στον εμβολισθέντα πνεύμονα(Westermark 's sign) • Πνευμονικό έμφρακτο (σημείο Hampton 's hump) • Διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων

24. Συνήθως φυσιολογική Σπάνια διαγνωστική …αλλά Χρήσιμη

25. D-Dimers • Προϊόν αποδόμησης του ινώδους • Η μέθοδος μέτρησης έχει σημασία Η ευαισθησία της μεθόδου με ΕLISA είναι 96% & η αρνητική προγνωστική αξία είναι 99,6%

26. D-Dimers • Φυσιολογική τιμή: έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον αποκλεισμό της διάγνωσης • Αυξημένη τιμή: • Mη ειδική για ΠΕ • Έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονία, σήψη, καρκίνος, νεφρική & ηπατική ανεπάρκεια, τραύμα • 2ο & 3ο τρίμηνο εγκυμοσύνης • Μετεγχειρητική περίοδος

27. D-Dimers / Troponin / BNP • Η μέτρηση των D-Dimersείναι χρήσιμη στο ΤΕΠ • Τροπονίνη & BNP: αυξάνουν & τα ▲ επίπεδα συσχετίζονται …με κακή πρόγνωση

28. 3. σύγκριση Σπινθηρογράφημα πνευμόνων αερισμού/αιμάτωσης • scanning αιμάτωσης • ραδιοσεσημασμένη λευκωματίνη ενίεται σε περιφ. φλέβα • τα σεσημασμένα σωματίδια εγκλωβίζονται στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο Ομοιόμορφη κατανομή σημαίνει απουσία απόφραξης της πνευμονικής αρτηρίας 2. scanning αερισμού • εισπνοή ραδιενεργού Xenon

29. Scanning αερισμού/αιμάτωσης • Έλλειμμα αιμάτωσης ΧΩΡΙΣ σύγχρονο έλλειμμα αερισμού υποστηρίζει τη διάγνωση • Έλλειμμα αιμάτωσης ΜΕ σύγχρονο έλλειμμα αερισμού δεν έχει διαγνωστική αξία • Το scanning χαρακτηρίζεται ως: normal low probability intermediate probability high probability

30. Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης Σπινθηρογράφημα αερισμού

31. Scanning αερισμού/αιμάτωσης Ασθενείς με: • normalscan→ 0-4% ΡΕ • low probability scan → 15-30% ΡΕ • intermediate probabilityscan→16-66% ΡΕ • high probabilityscan→ 87-96% ΡΕ αναλόγως της κλινικής υποψίας

32. Scanning αερισμού/αιμάτωσηςlow ή intermediate probability • 50% των ασθενών με ΡΕ έχουν DVT • Άρα ασθενείς με low ή intermediate probabilityscan πρέπει να υποβάλλονται σε triplex κάτω άκρων? • Η απουσία DVT δεν αποκλείει την ΡΕ • Τriplex κάτω άκρων (1 φορά): ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα 3-30% • Άρα τελικώς → αγγειογραφία πνευμόνων

33. Scanning αερισμού/αιμάτωσηςlow ή intermediate probability low ή intermediate probabilityscan & αρνητικό triplex κάτω άκρων επανάληψη triplex κάτω άκρων ανά 2-3 ημέρεςγια τις πρώτες 10 ημέρες και εν συνεχεία μία εβδομάδα αργότερα ? ή αγγειογραφία πνευμόνων ?

34. CT spiral θώρακα Για τη διάγνωση της PΕ στους κύριους, λοβαίους & τμηματικούς κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας • ευαισθησία >80% & • ειδικότητα >90% Η CT spiral απαιτεί τη χορήγηση iv σκιαγραφικού, τομές 2-3mm & κράτημα της αναπνοής για 25΄΄

35. CT spiral θώρακα • Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος • Βοηθά στη δ/διάγνωση • Υπερτερεί του Scanning στην αναγνώριση θρόμβου κεντρικής αρτηρίας • Υστερεί στην ανίχνευση υποτμηματικής (μικρής) εμβολής

36. CT spiral θώρακα • Ερώτημα:γίνεται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενή με ισχυρή κλινική υποψία αλλά αρνητική CT spiral για ΡΕ? • θα πρέπει να γίνει triplex φλεβών κάτω άκρων ή αγγειογραφία πνευμόνων

38. Πνευμονική Αγγειογραφία • Αποτελεί το gold standardστη διάγνωση • …αλλά επεμβατική μέθοδος Κίνδυνοι: αρρυθμίες αιμορραγία νεφρική ανεπάρκεια (σκιαγραφικό) Χρυσή επιλογή όταν υπάρχει διαγνωστικό δίλημμα

39. Διαγνωστικοί αλγόριθμοι Δεν υπάρχει τέλειος αλγόριθμος για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής

40. Διαγνωστικοί αλγόριθμοι

41. Διαγνωστικοί αλγόριθμοι

42. Κίνδυνος θνητότητας

43. Διαγνωστικοί αλγόριθμοι

44. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

45. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

46. ΘΕΡΑΠΕΙΑ

47. ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Αντιπηκτική αγωγή • Θρομβολυτική αγωγή • Εμβολεκτομή • Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας ΔΕΝ επιτρέπει τη δημιουργία νέου θρόμβου….αλλά ΔΕΝ διαλύει το θρόμβο

48. Αντιπηκτική αγωγή • Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη • Ηπαρίνες ΜΜΒ • Εναλλακτικά αντιπηκτικά • Κουμαρινικά

49. Αντιπηκτική αγωγήΜη κλασματοποιημένη ηπαρίνη • Θεραπεία 1ης επιλογής • Αρχική δόση εφάπαξ 5-10000 iuiv (80iu/kg) • Εν συνεχεία συνεχής iv έγχυση ~1300iu/ώρα (18iu/kg) • ΑPTT 60-80sec (1.5-2.5>χρόνο μάρτυρα) • Ελάχιστη διάρκεια χορήγησης: 5ημέρες

50. Αντιπηκτική αγωγή:Ηπαρίνες ΜΜΒ • Θεραπεία 1ης επιλογής • Υποδόρια χορήγηση • ΔΕΝ χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση • Προϋπόθεση: η απουσία αιμοδυναμικής αστάθειας (οδηγίες) Π.χ ενοξαπαρίνη 1mg/kg δύο φορές ημερησίως ή 1,5mg/kg άπαξ ημερησίως