slide1 l.
Download
Skip this Video
Download Presentation
Πνευμονική Θρομβοεμβολή

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 60

Πνευμονική Θρομβοεμβολή - PowerPoint PPT Presentation


  • 145 Views
  • Uploaded on

Πνευμονική Θρομβοεμβολή. Α. Γαβαλά Επιμ. Α Π. Ευαγγελοπούλου Επιμ. Α Πανεπιστημιακή ΜΕΘ Νοσοκομείο «ΚΑΤ». Πνευμονική Θρομβοεμβολή: «το σύνηθες σενάριο». Ενδοφλέβιος σχηματισμός θρόμβου (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση- DVT )

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Πνευμονική Θρομβοεμβολή' - gali


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Πνευμονική Θρομβοεμβολή

Α. Γαβαλά Επιμ. Α

Π. Ευαγγελοπούλου Επιμ. Α

Πανεπιστημιακή ΜΕΘ

Νοσοκομείο «ΚΑΤ»

slide2
Πνευμονική Θρομβοεμβολή:«το σύνηθες σενάριο»
  • Ενδοφλέβιος σχηματισμός θρόμβου (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση-DVT)
  • Μετακίνηση του θρόμβου ή τμήματός του στην πνευμονική κυκλοφορία (PE)

Φλεβική στάση + ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

φλεβοθρόμβωση

slide4
Λίγη ορολογία…

Ο όρος «μαζική ή υπομαζική ΡΕ» αναφέρεται σε

απόφραξη δύο ή περισσοτέρων πνευμονικών

αρτηριών ή σε απόφραξη > 50% της πνευμονικής

κυκλοφορίας

Το πνευμονικό έμφρακτο είναι σπάνιο, λόγω της

διπλής άρδευσης των πνευμόνων από την

πνευμονική & τη συστηματική κυκλοφορία.

Παρατηρείται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια

slide5
Επιδημιολογία θρομβοεμβολής
  • Συχνή & δυνητικά θανατηφόρος
  • DVT 1/1000►10-25% PE ►1% θάνατος
  • Δύσκολη η διάγνωση
  • Υπάρχει δυνατότητα πρόληψης
  • Σημείο- κλειδί: η αναγνώριση των ασθενών με κίνδυνο
slide10
Παθοφυσιολογικές συνέπειες

Πνευμονική εμβολή

Απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας

Αιμοδυναμικές

Μεταβολές

Διαταραχές

ανταλλαγής αερίων

Υποξαιμία- υποκαπνία ή υπερκαπνία

slide11
Παθοφυσιολογικές συνέπειες

Η απόφραξη της πνευμονικής κυκλοφορίας οδηγεί σε:

▼ του πνευμονικού αγγειακού δικτύου &

▲ του μεταφόρτιου της δεξιάς κοιλίας

Η ▲ των πιέσεων στη δεξιά κοιλία οδηγεί σε

διάταση της δεξιάς κοιλίας &

τελικά υποκινησία & ▼ της καρδιακής παροχής

Η διάταση της δεξιάς κοιλίας οδηγεί σε ▼ του

τελοδιαστολικού όγκου της αριστεράς κοιλίας

slide12
Παθοφυσιολογικά επακόλουθα
  • Αυξημένες πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις
  • Αύξηση των αντιστάσεων των αεραγωγών λόγω βρογχόσπασμου
  • Διαταραχές αερισμού/αιμάτωσης
  • Κυψελιδικός υπεραερισμός
slide13
Συμπτώματα & Σημεία ΡΕ:είναιμη ειδικά

Συμπτώματα

  • δύσπνοια
  • θωρακικό άλγος πλευριτικού τύπου
  • ταχύπνοια
  • αιμόπτυση
  • συγκοπή

Σημεία

  • ▲αναπνευστική συχνότητα
  • κυάνωση
  • τρίζοντες-συριγμός
  • ταχυκαρδία
  • έντονος S2–S3-καλπαστικός ρυθμός
  • Τ > 38°C
  • υπόταση-shock
slide15
50% των ασθενών με DVT είναι ασυμπτωματικοίΣυμπτώματα & Σημεία DVT
  • θερμότητα
  • ερυθρότητα
  • οίδημα
  • πόνος
  • σημείο Homan
slide16
Ιστορικό & Φυσική εξέταση κατευθύνουν την κλινική σκέψη στην ΡΕ
slide17
Ιστορικό & Φυσική εξέταση κατευθύνουν τον κλινικό στην ΡΕ
slide18
Εργαστηριακές εξετάσεις
  • Αέρια αρτηριακού αίματος
  • D-Dimers
  • ΗΚΓ
  • Ακτινογραφία (Α/α) θώρακα
  • U/S καρδιάς
  • CT θώρακα
  • Σπινθηρογράφημα(Scanning)πνευμόνων αερισμού - αιμάτωσης
  • Τriplex κάτω άκρων
  • Πνευμονική αγγειογραφία
slide19
Αέρια αίματος
  • Περιορισμένη διαγνωστική αξία
  • …αλλά σοβαρή υποξαιμία χωρίς σαφή αιτία πρέπει να θέτει την υποψία
  • Υποξαιμία PaO2 <80mmHg
  • Aρτηριοκυψελιδική διαφορά: κ.φ.σε 20% των ασθενών με ΡΕ
  • Η υπερκαπνία είναι ασυνήθης(υποδηλώνει την ύπαρξη σημαντικής πνευμονικής νόσου)
slide20
ΗΚΓ
  • Περιορισμένη διαγνωστική αξία
  • Αποκλεισμός εμφράγματος μυοκαρδίου ή περικαρδίτιδας
  • Φλεβοκομβική ταχυκαρδία
  • Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία
  • RBBB
  • S1Q3T3
  • Ανάστροφα Τ στις V1-V4
  • Σημεία πνευμονικής υπέρτασης
slide22
Α/α θώρακα
  • Συνήθως φυσιολογική
  • Σπάνια διαγνωστική
  • Χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση

Φυσιολογική α/α θώρακα σε ασθενή με

οξεία εμφάνιση δύσπνοιας & υποξαιμίας ΠΡΕΠΕΙ να εγείρει

την υπόνοια της ΡΕ

slide23
Α/α θώρακα
  • Ετερόπλευρη διόγκωση της πνευμονικής αρτηρίας
  • Ολιγαιμία στον εμβολισθέντα πνεύμονα(Westermark 's sign)
  • Πνευμονικό έμφρακτο (σημείο Hampton 's hump)
  • Διάταση των καρδιακών κοιλοτήτων
slide24

Συνήθως φυσιολογική

Σπάνια διαγνωστική

…αλλά Χρήσιμη

d dimers
D-Dimers
  • Προϊόν αποδόμησης του ινώδους
  • Η μέθοδος μέτρησης έχει σημασία

Η ευαισθησία της μεθόδου με ΕLISA είναι 96% &

η αρνητική προγνωστική αξία είναι 99,6%

d dimers26
D-Dimers
  • Φυσιολογική τιμή:

έχει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον

αποκλεισμό της διάγνωσης

  • Αυξημένη τιμή:
  • Mη ειδική για ΠΕ
  • Έμφραγμα μυοκαρδίου, πνευμονία, σήψη, καρκίνος, νεφρική & ηπατική ανεπάρκεια, τραύμα
  • 2ο & 3ο τρίμηνο εγκυμοσύνης
  • Μετεγχειρητική περίοδος
d dimers troponin bnp
D-Dimers / Troponin / BNP
  • Η μέτρηση των D-Dimersείναι χρήσιμη στο ΤΕΠ
  • Τροπονίνη & BNP:

αυξάνουν &

τα ▲ επίπεδα συσχετίζονται

…με κακή πρόγνωση

slide28
3. σύγκρισηΣπινθηρογράφημα πνευμόνων αερισμού/αιμάτωσης
  • scanning αιμάτωσης
  • ραδιοσεσημασμένη λευκωματίνη ενίεται σε περιφ. φλέβα
  • τα σεσημασμένα σωματίδια εγκλωβίζονται στο πνευμονικό αγγειακό δίκτυο

Ομοιόμορφη κατανομή

σημαίνει απουσία

απόφραξης της

πνευμονικής αρτηρίας

2. scanning αερισμού

  • εισπνοή ραδιενεργού Xenon
scanning
Scanning αερισμού/αιμάτωσης
  • Έλλειμμα αιμάτωσης ΧΩΡΙΣ σύγχρονο έλλειμμα αερισμού υποστηρίζει τη διάγνωση
  • Έλλειμμα αιμάτωσης ΜΕ σύγχρονο έλλειμμα αερισμού δεν έχει διαγνωστική αξία
  • Το scanning χαρακτηρίζεται ως:

normal

low probability

intermediate probability

high probability

slide30

Σπινθηρογράφημα αιμάτωσης

Σπινθηρογράφημα αερισμού

scanning31
Scanning αερισμού/αιμάτωσης

Ασθενείς με:

  • normalscan→ 0-4% ΡΕ
  • low probability scan → 15-30% ΡΕ
  • intermediate probabilityscan→16-66% ΡΕ
  • high probabilityscan→ 87-96% ΡΕ

αναλόγως της κλινικής υποψίας

scanning low intermediate probability
Scanning αερισμού/αιμάτωσηςlow ή intermediate probability
  • 50% των ασθενών με ΡΕ έχουν DVT
  • Άρα ασθενείς με low ή intermediate probabilityscan πρέπει να υποβάλλονται σε triplex κάτω άκρων?
  • Η απουσία DVT δεν αποκλείει την ΡΕ
  • Τriplex κάτω άκρων (1 φορά): ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα 3-30%
  • Άρα τελικώς → αγγειογραφία πνευμόνων
scanning low intermediate probability33
Scanning αερισμού/αιμάτωσηςlow ή intermediate probability

low ή intermediate probabilityscan & αρνητικό

triplex κάτω άκρων

επανάληψη triplex κάτω άκρων ανά 2-3 ημέρεςγια

τις πρώτες 10 ημέρες και εν συνεχεία μία εβδομάδα

αργότερα ?

ή

αγγειογραφία πνευμόνων ?

ct spiral
CT spiral θώρακα

Για τη διάγνωση της PΕ στους

κύριους, λοβαίους & τμηματικούς κλάδους

της πνευμονικής αρτηρίας

  • ευαισθησία >80% &
  • ειδικότητα >90%

Η CT spiral απαιτεί τη χορήγηση iv

σκιαγραφικού, τομές 2-3mm & κράτημα της

αναπνοής για 25΄΄

ct spiral35
CT spiral θώρακα
  • Ελάχιστα επεμβατική μέθοδος
  • Βοηθά στη δ/διάγνωση
  • Υπερτερεί του Scanning στην αναγνώριση θρόμβου κεντρικής αρτηρίας
  • Υστερεί στην ανίχνευση υποτμηματικής (μικρής) εμβολής
ct spiral36
CT spiral θώρακα
  • Ερώτημα:γίνεται έναρξη αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενή με ισχυρή κλινική υποψία αλλά αρνητική CT spiral για ΡΕ?
  • θα πρέπει να γίνει

triplex φλεβών κάτω άκρων ή

αγγειογραφία πνευμόνων

slide38
Πνευμονική Αγγειογραφία
  • Αποτελεί το gold standardστη διάγνωση
  • …αλλά επεμβατική μέθοδος

Κίνδυνοι:

αρρυθμίες

αιμορραγία

νεφρική ανεπάρκεια (σκιαγραφικό)

Χρυσή επιλογή όταν υπάρχει

διαγνωστικό δίλημμα

slide39
Διαγνωστικοί αλγόριθμοι

Δεν υπάρχει τέλειος

αλγόριθμος για τη

διάγνωση της

πνευμονικής εμβολής

slide47
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
  • Αντιπηκτική αγωγή
  • Θρομβολυτική αγωγή
  • Εμβολεκτομή
  • Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας

ΔΕΝ επιτρέπει τη δημιουργία νέου θρόμβου….αλλά

ΔΕΝ διαλύει το θρόμβο

slide48
Αντιπηκτική αγωγή
  • Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη
  • Ηπαρίνες ΜΜΒ
  • Εναλλακτικά αντιπηκτικά
  • Κουμαρινικά
slide49
Αντιπηκτική αγωγήΜη κλασματοποιημένη ηπαρίνη
  • Θεραπεία 1ης επιλογής
  • Αρχική δόση εφάπαξ 5-10000 iuiv (80iu/kg)
  • Εν συνεχεία συνεχής iv έγχυση ~1300iu/ώρα (18iu/kg)
  • ΑPTT 60-80sec (1.5-2.5>χρόνο μάρτυρα)
  • Ελάχιστη διάρκεια χορήγησης: 5ημέρες
slide50
Αντιπηκτική αγωγή:Ηπαρίνες ΜΜΒ
  • Θεραπεία 1ης επιλογής
  • Υποδόρια χορήγηση
  • ΔΕΝ χρειάζεται εργαστηριακή παρακολούθηση
  • Προϋπόθεση: η απουσία αιμοδυναμικής αστάθειας (οδηγίες)

Π.χ ενοξαπαρίνη

1mg/kg δύο φορές ημερησίως ή

1,5mg/kg άπαξ ημερησίως

slide51
Αντιπηκτική αγωγή Ηπαρινοθεραπεία

Επιπλοκές από ηπαρινοθεραπεία:

  • Aιμορραγία
  • HIT (θρομβοπενία)→ θρομβώσεις, αιμορραγίες / 4-14ημέρες μετά την έναρξη της αγωγής
  • Αύξηση τρανσαμινασών

SOS:

Διακοπή ήπαρίνης & χορήγηση εναλλακτικών αντιπηκτικών

slide52
Αντιπηκτική αγωγή: Κουμαρινικά
  • Δράση σε πρωτεΐνες εξαρτώμενες από τη βιταμίνη Κ

…αλλά & σε αντιπηκτικούς παράγοντες:

πρωτεΐνη C και S

  • Στόχος: INR: 2.0-3.0

Γι΄αυτό επιβάλλεται ΠΑΝΤΑ

  • Αρχικά:
  • συγχορήγηση ηπαρίνης & κουμαρινικών
  • Όταν επιτευχθεί ο στόχος (INR: 2.0-3.0)
  • για 2 συνεχείς ημέρες
  • Τότε διακοπή της ηπαρίνης
slide53
Αντιπηκτική αγωγή: Κουμαρινικά
  • Αντένδειξη χορήγησης κατά την εγκυμοσύνη: τερατογένεση
  • Ανεπιθύμητη ενέργεια: αιμορραγία
slide54
Αντιπηκτική αγωγή: Κουμαρινικά

Διάρκεια αντιπηκτικής αγωγής peros

  • αναλόγως του υποκείμενου αιτίου…..κάποτε ισόβια
  • 3-6 μήνες (ανάλογα με το εάν είναι παροδικός ο παράγοντας κινδύνου ή όχι)
  • τουλάχιστον 3 μήνες μετά από ιδιοπαθή φλεβοθρόμβωση
  • γενετικοί παράγοντες κινδύνου θα πρέπει να συνυπολογίζονται στην απόφαση
slide55
Θεραπεία

Θρομβολυτική αγωγή

Στρεπτοκινάση

Ουροκινάση

Ιστικός ενεργοποιητής

Πλασμινιγόνου

  • Σε περιπτώσεις

αιμοδυναμικής αστάθειας

  • Κίνδυνος σοβαρής

αιμορραγίας

Εμβολεκτομή

  • Σε περιπτώσεις

αιμοδυναμικής αστάθειας,

μαζικής ΡΕ, αντένδειξης ή

αποτυχίας της θρομβόλυσης

  • Απαιτεί εξειδικευμένο

κέντρο

slide56
Φίλτρο κάτω κοίλης φλέβας

Απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας με χειρουργική τοποθέτηση φίλτρου

slide57
Φίλτρο κάτω κοίλης ενδείξεις

Σε οξεία θρόμβωση επί αντένδειξης χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής

Εμφάνιση νέου θρόμβου παρά την επιτυχή αντιπηκτική αγωγή

slide60

Ταξινόμηση ασθενών

Χαμηλός-Μέτριος-Υψηλός Κίνδυνος