戒菸治療之臨床實務

1. 戒菸治療之臨床實務 台大醫院家庭醫學部 郭斐然 醫師

2. 吸菸者的心聲（來自部落格） 抽菸的好處: • 防止憂慮症 現代人只注意身體健康 然而心理壓力問題更可怕 重則自殺 輕則無法工作 造成嚴重社會問題 • 增加社交交流 香菸和酒一樣 都是一種放鬆交流增進關係的產物 讓彼此距離增進 抽煙也可以很優雅 • 增加經濟消費 目前經濟蕭條 對一般吸煙者而言 抽煙是最廉價的減壓消遣 一杯茶 咖啡 一根菸感覺快樂似神仙 很多人可以少吃一餐 也要買包菸 可見香菸對經濟消費功不可沒 • 為何要戒菸呢? 難道你想有憂慮症 只能孤僻一人 減少社交 經濟蕭條 造成大家賺不到錢的連鎖反應?

3. 覺得戒菸是剝奪了生活的樂趣？ • 請思考什麼是快樂？ • 爬山旅行，看風景很快樂 • 吃大餐、吃美食很快樂 • 聽音樂、看電影很快樂 • 吸菸的快樂是化學的，是尼古丁造成的 • 吸菸和吸毒一樣，產生的快樂是腦部的化學反應 • 菸癮和毒癮一樣，是有害健康的 • 人應該追求真正的快樂，不是尼古丁 • 趕快戒菸，才能脫離菸癮的痛苦

4. 覺得戒菸很難、很痛苦？ • 戒菸痛苦是尼古丁戒斷症狀的關係 • 焦慮、緊張、坐立難安 • 心情不好、容易生氣 • 注意力不集中、工作效率差 • 失眠 • 戒斷症狀是短暫的，通常不超過一個月 • 只要忍耐一段時間，會越來越好 • 藥物治療是解決痛苦的最佳方法

5. 對吸菸療效的誤解 • 吸菸可以提高工作效率 • 吸菸可以解除壓力 • 吸菸可以排解焦慮 • 其實吸菸只能緩解戒斷 症狀，吸菸的療效僅限於尼古丁成癮者 • 本來只有5分焦慮，加上菸癮變成8分，吸菸以後恢復5分，以為有療效，其實沒有改變什麼，不吸菸就不會這麼焦慮

6. 吸菸對身體的影響 • 吸菸不只是對肺部有害，而是對全身的器官都有影響。 • 吸菸導致的癌症也不只肺癌而已。 • 在已開發國家中，因為吸菸死亡的人數比吸毒、意外或愛滋病還多 一般人對菸害的概念僅止於 ”吸菸對肺部有害” 或 “吸菸會得肺癌”，這樣的認知是遠遠不夠的 美國CDC菸害網站 http://www.cdc.gov/tobacco

7. 台灣吸菸者各種死因之相對危險 男性 女性 總死亡率 1.55 1.89 癌症死亡率 1.67 2.42 口腔咽喉癌 2.60 鼻咽癌 1.78 食道癌 3.18 15.57 胃癌 1.68 直腸癌 2.06 肝膽癌症 1.46 5.03 肺癌 2.73 3.36 子宮頸癌 5.78 Wen CP, et al. Preventive Med 2004;39:528-35

8. 男性 女性 糖尿病 1.51 1.09 心臟血管疾病 1.49 1.69 高血壓 1.16 1.16 缺血性心臟病 2.06 3.58 腦血管疾病 1.65 2.08 呼吸道疾病 1.67 3.04 慢性支氣管炎 3.13 慢性阻塞性肺病 2.65 2.19 消化器官疾病 1.69 1.27 潰瘍/腸道出血 3.00 22.28 肝硬化 2.01 0.71 腎臟疾病 2.23 0.94 意外 1.66 1.70

9. 吸菸的死因分布 資料來源：美國CDC菸害網站http://www.cdc.gov/tobacco/

10. 肺癌 食道癌 口腔及咽喉癌 胰臟癌 子宮頸癌 腎臟癌 白血病 胃癌 膀胱癌 乳癌 吸菸與癌症 • 香菸含有4000多種物質，其中至少有60餘種致癌物 • 癌症死亡的個案中，百分的三十和吸菸有關

11. 吸菸與生育功能 • 男性精蟲減少，品質較差 • 男性勃起失常 • 女性早發性停經，不孕症 • 較多染色體分裂異常 • 容易有不正常的胚胎

12. 其他疾病 • 胃及十二指腸潰瘍 • 食道胃酸逆流 • 白內障、失明 • 牙周疾病 • 皮膚長皺紋，老化 • 睡眠呼吸中止症候群

13. 台灣男性戒菸時間與死亡相對危險之關係 死亡原因 戒菸0-5年 戒菸0-16年 戒菸17年以上 所有死因 0.95 0.85 0.72* 所有癌症 0.74 0.80 0.60* 肺癌 0.42* 0.66 0.32* 缺血性心臟病 0.62 0.43* 0.54* *：P< 0.05 Wen CP, et al. Tob Control 2005;14(suppl):i56-i61

14. Aspirin1 Statins2 -blockers3 ACE-I4 Stop smoking5 0 –10 –20 –30 –40 降低冠狀動脈疾病死亡率的介入 Mortality (%) 1. Weisman SM, et al. Arch Intern Med 2002;162:2197–202; 2. LaRosa JC, et al. JAMA 1999;282:2340–6 3. Freemantle N, et al. BMJ 1999;318:1730–7; 4. Flather MD, et al. Lancet 2000;355:1575–81 5. Critchley JA and Capewell S. JAMA 2003;290:86–7

15. 影響戒菸成功的因素 • 動機強度 • 成癮性 • 增強動機 • 吸菸的害處 • 戒菸的好處 • 成癮性的克服 • 生理上的依賴: 尼古丁戒斷症候群的克服 • 心理上的依賴︰ 環境的改變與新習慣的取代

16. 尼古丁戒斷症候群 • 約50%的戒菸者發生 • 通常於戒菸的24小時內發生，數天後最厲害，在2到3週後慢慢減輕。對香菸的渴求可以維持半年以上。 • 包括以下之症狀（DSM-IV，24小時內≧4個） 不安、憂鬱的心情 精神不集中 失眠 無法靜下來 緊張、挫折感、生氣 心跳減慢 焦慮 食慾變好或體重增加

17. 尼古丁戒斷症狀 • 戒菸者最大的障礙 • 只要幾個鐘頭不抽菸，就可能產生戒斷症狀 症狀 持續時間 機率 頭暈 <48小時 10% 睡眠障礙 <1週 25% 注意力不集中 <2週 60% 渴求香菸 <2週 70% 易怒、攻擊性 <4週 50% 憂鬱 <4週 60% 坐立難安 <4週 60% 食慾增加 <10週 70%

18. 戒菸藥物分類 • 尼古丁替代療法(不需醫師處方) • 口嚼錠、貼片、吸入劑、口含錠 • 沒有尼古丁藥丸 • 非尼古丁戒菸藥物(需要醫師處方) • 戒必適 (Champix)、耐菸盼（Zyban）

19. 尼古丁替代療法的好處及侷限 • 減輕尼古丁戒斷症狀，降低戒菸的痛苦 • 使吸菸者不暴露於致癌物及其他有毒物 • 尼古丁濃度較低，穩定及緩慢的釋出尼古丁，以減少吸菸者感官上之刺激（減少正向增強作用） • 由於無法到達與香菸一樣的最高濃度，不能完全解除菸癮

20. 尼古丁取代療法的原理

21. 抽菸、嚼片、鼻噴劑、貼片的血中尼古丁濃度變化抽菸、嚼片、鼻噴劑、貼片的血中尼古丁濃度變化 NEJM 2002;346(7):506-512

22. 國產尼古丁貼片

23. 尼古丁貼片使用須知 • 於使用後2-9小時逐漸達到最高濃度，約2-3天達到穩定濃度 • 每天洗完澡後使用，到第二天要洗澡前撕下（若引起失眠改成每天早晨使用） • 最好貼在上臂，軀幹上（頸部與腰部間之無毛區域）, 同一個部位貼過後必須7天後再貼，以減輕皮膚過敏的機會

24. 尼古丁口嚼錠使用須知 • 和一般口香糖不同, 咀嚼15下左右有辣味時, 應將嚼片推置於臉頰,等到沒有辣味時(約3分鐘),再重新咀嚼,如此反覆,約可使用30分鐘。再加上意志力, 可維持1-1.5小時 • 使用後30分鐘達到最高濃度, 2～ 3小時後恢復正常 • 使用前、後15分鐘避免喝飲料或吃餐點

25. 尼古丁吸入劑 • 一個膠囊含有 4mg 的尼古丁 • 大部分在口腔吸收，不是肺部 • 輕輕吸入至口腔即可，不要用力吸 • 尼古丁吸收量約為菸的1/10，需要吸兩倍的次數，每支藥液匣約使用30分鐘 • 使用前15分鐘不可進食或喝飲料 • 副作用：刺激喉嚨（40%）咳嗽（32%）流鼻水（23%）

26. 尼古丁喉糖（口含錠） • 分2毫克、4毫克兩種劑量，起床30分鐘以內想抽菸者使用4毫克劑型，否則使用2毫克 • 使用方式：將口含錠置入口內，含在口頰兩側左右交換、移動，需持續20~30分鐘直到完全溶解為止 • 口含錠不可以咀嚼或吞服，不可以同時飲食 • 優點：最快可在五分鐘內滿足菸癮 • 薄荷口味，使用代糖，糖尿病患也可以使用

27. 尼古丁取代療法的禁忌症 • 禁忌症 • 不穩定心絞痛患者 • 最近心肌梗塞患者 （兩週以內） • 嚴重心律不整患者 • 對尼古丁製劑過敏者 • 孕婦及急性中風患者亦不建議使用

28. 各種尼古丁製劑之優缺點 • 咀嚼錠 • 優點：劑量有彈性，4mg減緩體重之增加 • 缺點：使用需要技巧，牙齒有問題無法使用 • 貼片 • 優點：使用簡單，遵醫囑性好 • 缺點：劑量固定，皮膚刺激比率高 • 吸入劑 • 優點：劑量有彈性，與香菸吸入的動作類似(缺點？) • 缺點：氣管敏感應避免使用，口腔刺激感 • 口含錠 • 優點：作用快，沒有牙齒問題，4mg減緩體重之增加 • 缺點：口腔有辛辣感、噁心

29. 耐菸盼 (Bupropion SR,Zyban) • 新腎上腺素及多巴胺之抗憂鬱藥 (DNRI, Dopamine - Norepinepherine reuptake inhibitor) • 戒菸機制可能和多巴胺之作用有關 • FDA 於1997年通過的第一種口服戒菸藥 • 特別適用於憂鬱症病史，及害怕肥胖的病人 • 有抽筋及失眠的副作用

30. Bupropion SR的禁忌症 • Contraindication 絕對禁忌 • 活動性癲癇、癲癇病史 • 厭食症及暴食症 • MAOI使用者，停藥14天內不可使用 • 酒癮或鎮靜劑戒斷者 • 對bupropion過敏者 • 併用其他bupropion製劑，如wellbutrine • Precaution 小心使用 • 酒癮者/鎮靜劑濫用 腦部外傷/腫瘤 • 肝、腎衰竭 精神病/躁症

31. 戒必適（Champix） • 最新的口服戒菸藥，美國於2006年上市，台灣於2007年引進 • 尼古丁受體的部分促效劑 • 模擬吸食尼古丁的效果，並且阻斷吸菸的滿足感，具備雙重效果 • 國外戒菸率可達44%，國人使用達60%，為目前最有效的戒菸藥 • 有噁心及作夢的副作用 價格比較昂貴

32. Agonists, Antagonists and Partial Agonists1 • Coe JW et al. Varenicline (CP-526,555): A novel, potent, selective nicotinic receptor partial agonist for the treatment of smoking cessation: Rationale, discovery and mode of action. Poster presented at 11th SRNT, 20-23 March 2005, Prague, Czech Republic.

33. 戒必適 處方注意事項 • 戒菸前一週開始服藥 • 逐漸增加劑量以減輕噁心的副作用 • 1-3天 0.5mg 一天一次 • 4-7天 0.5mg 一天兩次 • 8天以後 1mg 一天兩次 • 建議飯後使用，服藥後喝一大杯白開水 • 腎功能不良需減低劑量 • Ccr < 30 ml/min：0.5mg QD 增加至 0.5mg BID • 洗腎病人和末期腎病：0.5mg QD • 18歲以下及孕婦、授乳女性不建議使用 • 懷孕用藥安全分級為category C • 沒有已知禁忌症或藥物交互作用

34. 輝瑞公司加註的警語（摘錄） • 曾有接受Champix治療的病人發生嚴重的神經精神症狀。包括情緒改變（憂鬱症、狂躁）、精神異常、幻覺、偏執、妄想、殺人意念、敵意、易怒、焦慮和恐慌，有自殺意念和自殺行為。有些病患因發生尼古丁戒斷症狀而使評估複雜化。憂鬱情緒可能為尼古丁戒斷症狀，但極少有自殺意念。 • 這些症狀曾發生於伴有或未伴有精神疾病之患者，有些患者有精神疾病惡化之症狀。患有嚴重精神疾病的病患，如精神分裂症、躁鬱症、重度鬱症，並沒有參與Champix上市前的臨床研究，因此，其安全性及療效在這類病人尚未確立。 • 若患者有平時未觀察到的情緒激動、情緒低落或行為改變，或出現自殺意念、自殺行為，應立即停止服藥，並與醫療人員聯繫。有些案例會改進，有些會持續存在，應繼續監控並提供照護，直至症狀緩解為止。

35. 輝瑞公司加註的警語（摘錄） • 血管性水腫和過敏反應 • 包括臉部、頸部和四肢浮腫，有少數個案呼吸困難需要急救 • 罕見但嚴重之皮膚反應，包括史蒂芬強生症候群及多型性紅斑，故有皮膚過敏時應立即停藥並請醫護人員評估 • 意外傷害 • 有使用者發生交通意外或其他意外，於駕駛、操作機械、潛在性危險活動時宜小心謹慎 • 使用戒必適的風險及效益應加以評估，戒必適維持一年不吸菸的可能性比安慰劑高，戒菸可帶來立即且明顯的健康效益

36. FDA 新警語 • 2009/07/01 • 將Bupropion SR也列入神經精神症狀之警告 • 和varenicline一樣的憂鬱症、自殺警語 • 2011/06/16 • 發現既有心血管疾病之病患使用含該成分藥品時，可能會些微提升心血管相關副作用之發生率 • 病患當發現疑似心血管副作用之症狀時（如呼吸急促或呼吸困難、胸痛），應儘速回診處方醫師

37. 藥物合併治療 • 尼古丁製劑之合併治療 • 貼片加口香糖或貼片加口含錠，比單一使用有效 • 須注意尼古丁過量之副作用 • 未獲 FDA 通過，使用於高度依賴之病人 • 耐菸盼可以和尼古丁製劑合用 • 戒必適尚無合併治療之應用

38. 戒菸用藥注意事項 • 所有戒菸用藥皆有明顯副作用及禁忌症，應向病人詳細說明，切莫只處方藥物不說明 • 特別注意精神疾病、憂鬱症、酒精藥物濫用、心血管疾病等病史 • 原則上精神分裂症、憂鬱症、心血管病史病人不要處方戒必適，或需特別說明風險 • 急性心血管病人14天內不要處方戒菸藥物，因為沒有證實安全的藥物。14天之後建議使用尼古丁咀嚼錠，並觀察病人胸痛症狀

40. 5A’s Ask Advise Assess Assist Arrange 5R’s Relevance Risks Rewards Roadblocks Repetition

42. 解除心理上的依賴 即使戒菸一年仍會出現心理上的依賴 • 找一個新習慣取代抽菸 • 培養因應緊張、無聊、憂鬱的方法 • 堅定戒菸理由 • 改變個人生活習慣 • 遠離會抽菸的環境及朋友

43. 戒菸三不 • 不帶菸 • 將菸及打火機丟掉，出門不帶菸 • 家裡、辦公室、車上不放菸 • 不買菸 • 在便利店門口罰站，想想還可以做什麼事 • 在櫃檯改買口香糖 • 如果買菸，要趕快丟掉 • 不抽伸手菸 • 告知所有朋友已經戒菸了，強調戒菸的決心 • 找個身體有病的藉口

44. 菸癮來犯時，戒菸四要 • 嚼口香糖 • 喝開水 • 做運動 • 打戒菸專線 0800-63-63-63 • 做自己喜歡的嗜好，讓自己很忙碌 • 提醒自己戒菸的理由，戒菸的辛苦 • 計算節省的錢可以買多少東西 • 馬上離開抽菸的環境

45. Thank you The End