מצגת לקורס רפואת ילדים נושאים נבחרים באא"ג מצבי אוזן תיכונה

1. מצגת לקורס רפואת ילדיםנושאים נבחרים באא"גמצבי אוזן תיכונה 18/12/2013

2. Malleus = פטיש Incus = סדן Stapes = ארכוף

3. מקרה - 1 כרמית מגיעה עם בתה הדר בת שנה וחודשים. זה הביקור הרביעי של כרמית והדר במרפאה בששת השבועות האחרונים. כרמית מיואשת ומספרת על לילה נוסף בלי שינה, הדר צרחה כל הלילה והחום שלה הגיע עד 39.6 . הדר נראית חולה, לחייה סמוקות , מנוזלת. כרמית מספרת שמשעות אחר הצהריים היא הרגישה שמשהו לא בסדר אצל הדר ומזכירה לך שהיא סיימה אנטיביוטיקה לדלקת אוזניים רק לפני ארבעה ימים. בבדיקת האוזניים – באוזן ימין– שיקופית 3 יתר הבדיקה תקינה. ברקע – הדר נולדה בלידה רגילה במשקל 3.050 , ינקה כחודשיים. התפתחות תקינה. בגיל 4 חודשים אירוע ראשון של דלקת אוזניים, ומאז 4 דלקות אוזניים חוזרות .

4. איזה מאלה יכולה להיות אוזן ימין?

5. מקרה - 2 • רני ושרון מגיעים למרפאה עם בנם אורן, בן שלוש. • לאחרונה שמו לב שאורן לעתים לא שומע כאשר קוראים לו, מרבה לומר "מה?" מדיווח הגננת – לאחרונה צועק יותר • לא ברור בדיוק מתי זה התחיל – בערך חודשברקע – לידה והריון תקינים, חיסון כמקובל, התחיל לדבר במשפטים בגיל שנתיים/או 3/או עדיין לא התחיל. ללא בעיות בריאותיות משמעותיות בעבר • עד שנתיים היה עם סבתא בבית. מגיל שנתיים בפעוטון ומאז מנוזל כרונית. היו מספר מחלות חום. לא ידוע על דלקות אוזניים חריפות חוזרות • בבדיקה – ילד חמוד לא נראה חולה, מנוזל. את/ה מדברים איתו בקול די רגיל ועושה רושם שהוא שומע טוב • בבדיקת האוזניים ....... צרומן דו-צדדי, או למשל שקופית 5

7. מקרה 3 • אחלאס מביאה את בנה מוחמד– בן 3 חודשים. • מוחמד ילד ראשון. בריא בדרך כלל, לידה והריון תקינים. יונק אקסקלוסיבית. עולה יפה במשקל. נמצא עם אמו בבית. עד כה ללא בעיות רפואיות מיוחדות • כעת הביאה אותו לאחר כמה ימים של הפרשה מוגלתית בעלת ריח רע מאוזן שמאל. ללא חום. אינו חורג מהתנהלותו הרגילה. • בדיקה גופנית – נראה בריא, בדיקה גופנית תקינה פרט להפרשה מוגלתית נראית בפתח אוזן שמאל. אוזן ימין תקינה.

8. מצבי אוזן תיכונה בילדים - הגדרות • AOM = ACUTE OTITIS MEDIA • Uncomplicated(ללא הפרשה מהאוזן) • Severe vs non-severe (לפי דרגת כאב וחום) • Recurrent • OME = OTITIS MEDIA WITH EFFUSION = “SERROUS OTITIS MEDIA” • MEE = MIDDLE EAR EFFUSION • OTORRHEA • SUPPURATIVE OTITIS MEDIACHRONIC

9. כלים לאבחנה • אנמנזה – • בדיקת האוזניים – • אוטוסקופיה רגילה* • אוטוסקופיה פנאומטית*** • בדיקות עזר נוספות בהערכה כרונית • טימפנומטריה • בדיקת שמיעה

10. בעיתיות באבחנה – overdiagnosisוגם underdiagnosis • הכשרה לא אחידה ולרוב לא מספיקה בבדיקה אוטוסקופית . תנאים לא אופטימליים לבדיקה. • הבעיות העיקרית במצבים היומ-יומיים: (לפחות מה שאני נתקלתי בינתים - האם יש לכם תוספות?)להבדיל בין ילד עם חום שנובע מ-AOM לבין ילד עם חום מסיבה אחרת OME בבדיקה. • ילד עם סיפור אנמנסטי מתאים לדלקת אוזניים. קושי בבדיקת האוזניים (כתוצאה מאוזן לא נקיה, העדר נסיון מספיק בבדיקת האוזן וכו') • חשוב לזכור שההנחיות הקליניות מבוססות על אבחנה בתנאים אופטימאליים

11. שיקולים כלליים לטיפול • "האג'נדה" של הרופא • AOM מחלה חריפה? סיבוכים? • סיבוכים כרוניים – OME – בעיות שמיעה -> בעיות התפתחות? • סיבוכים של מהלך כרוני –שינויים מבניים בעור התוף ועצמות השמע כגון כולסטאטומה-> משמעויות נלוות? • "האג'נדה" של המטפל בילד • פגיעה באיכות החיים של הילד והמשפחה • רצון לעשות משהו • פחד מבעיות שמיעה התפתחות בעתיד • עוד?

12. סוגי טיפולים עיקריים ב-"ארסנל" • AOM – טיפול אנטיביוטי/המתנה? • טיפול אנטיביוטי מונע לדלקת אוזניים חוזרות? • נוגדי גודש לOME, סטרואידים נזאליים? • התערבות כירורגית – כפתורים? שקד שלישי? ניקור (ב-AOM)

13. ACUTE OTITIS MEDIAהנחיות חדשות של ה-AAP (02/2013) • אבחנה של AOM • בלט בינוני עד חמור של עור התוף או הפרשה חדשה מהאוזן (שאינה מוסברת על ידי דלקת אוזן חיצונית) • ניתן לאבחן אם יש בלט קל בנוכחות כאב אוזן חדש (<48שעות) או אודם ניכר של עור התוף • אין אבחנה של AOM בהעדר middle ear effusion(דורש אוטוסקופ פנאומטי/טיפנומטריה....)

14. טיפול • לטפל סימפטומטית בכאב - מקומית*?/סיסטמית • מומלץ טיפול אנטיביוטי כאשר: • בכל severe AOM • ב-AOMדו"צ עד גיל שנתיים גם בהעדר קריטריונים של severe AOM • בכל AOM מתחת לגיל 6 חודשים, ללא תלות בחום, כאב, או דו-צדדיות. (מפחדים יותר מסיבוכים)

15. AOM • טיפול אנטיביוטי קו ראשון • אמוקסיצילין כאשר מתקיימים כל הנ"ל • הילד לא קיבל אמוקסיצילין בחודש האחרון (30 יום) • אין דלקת לחמית מוגלתית באותו זמן • אין אלרגיה לפניצילין • Additional beta lactamase activity (אוגמנטין) • קיבל אמוקסיצילין בחודש האחרון • יש דלקת לחמית מוגלתית • עבר של דלקות אוזניים שלא הגיבו לאמוקסיצילין • הערכה לתגובה לטיפול 48-72 שעות • כאשר אין תגובה – החלפת אנטיביוטיקה -> ניקור? משטח נזופרינגיאלי?

16. המחוללים השכיחים: • הסטורית: פנאומוקוק, המופילוסאינפלואנזה, מורקסלה. • בעידן ה-PCV-7: המופילוס (non typable) ו-nonPCV-7 pneumoccoci • פנאומוקוקים באוזן לרוב רגישים ל-high dose amoxycillin • המופילוס – חלק מייצר בטא לקטמאז • מורקסלה כמעט תמיד באאלקטמאז • ישתנה בעידן ה-PCV-13 (מאז 2010 בארץ)?

17. Recurrent AOM • טיפול אנטיביוטי מונע? • סדר גודל של האפקט: טיפול מונע ב-5 ילדים למשך שנה ימנע אפיזודה אחת של AOM • האפקט המניעתי לא נשמר לאחר הפסקת הטיפול • אין אפקט על OME • AAP ממליצים נגד טיפול מונע – אם כי בדרגה של OPTION • יתכן ויש תת-קבוצות שעבורן התועלת עולה על הנזקים

18. RECURRENT OTITIS MEDIA • טיפול ניתוחי: • Tympanostomy tubes – למרות מיעוט עבודות שבדקו ספציפית מניעת AOM – יש כנראה אפקט. ה-AAP ממליצים כ-OPTION • Adenoidectomy - לא מומלץ כטיפול ניתוחי יחיד למניעת AOM חוזרים

19. המלצות AAP מניעת AOM • חיסון פנאומוקוק (Strong recommendation) • חיסון שפעת ((recommendation • הנקה אקסקלוסיבית עד גיל חצי שנה לפחות • מניעת חשיפה לעישון • שונות

20. EMO = OTITIS MEDIA WITH EFFUSION • יכול להופיע אחרי AOM • די שכיח בילדים לא סימפטומטיים Persistence of middle ear effusion after acute otitis media

21. OME – otits media with effusion retraction Buldging – rules out OME

22. OME - מהלך טבעי של spontaneous resolution • 3 months – 56 percent (95% CI 51-61 percent) • 6 months – 72 percent (95% CI 68-76 percent) • 9 months – 81 percent (95% CI 77-85 percent) • 12 months – 87 percent (95% CI 80-94 percent)

23. OME סיבוכים • טימפנוסקלרוזיס – לרוב ללא משמעותתפקודית אלא אם מערב את עצמות השמע • כולסטאטומה - גידול של רקמת אפיתל שטוח לתוך האוזן התיכונה- מסתואיד. עשוי לגדול וסיבוכים לפילחץ על מבנים אנטומיים סמוכים – התערבות כירורגית לרוב

24. טיפול ב-OMEהנחיות של AAP מ-2004, NICE מ-2008.UPTODATE • האופציות העיקריות – • כפתורים – tympanostomy with ventilation tubes • Watchful waiting • בחירה בין האופציות: לפי קו-מורבידיות, חומרת ירידה בשמיעה, משך OME, חד או דו צדדי. מצב עור התוף (סיבוכים כרוניים) • סיבוכים של המתנה לעומת סיבוכים של הניתוח + נטיהלחזרתיות אחרי יציאת הVT. עד 50% יצטרכו פרוצדורה נוספת

25. OME – ניהול • חלוקה לשתי קבוצות • ילדים בקבוצת סיכון להשפעות שמיעתיות/שפתיות/ התפתחותיות . יעברו הערכת שמיעה עם האבחנה של OME • ילדים ללא גורמי סיכון – מעקב 3 חודשים ואז בדיקת שמיעה (אם תחילת OME לא ידועה-סופרים מזמן האבחנה)

26. OME – החלטות טיפוליות • ירידת שמיעה הולכתית מעל ל-40 דציבל – אינדיקציה להתערבות • בין 21-39 דציבל – לא אינדיקציה חותכת – בהתאם לשיקולים פרטניים • שמיעה תקינה –ירידה עד 20 דציבלים – watchful waiting

27. טיפולים אחרים • אנטיביוטיקה – לא מומלץ • סטרואידים פומיים או נזאליים (אלא אם יש אלרגיה חותכת) –לא מומלץ • AUTOINFLATION – קשה לביצוע, אין סיבוכים אבל אין הוכחות שיעיל • מכשירי שמיעה • נוגדי גודש ואנטיהיסטמינים – תופעות לוואי ואין תועלת • CAM – לפי-uptodate אין טיפול מוכח • פרוביוטיקהאינטרנזאלית (מחקר אחד –כיוון עתידי אפשרי?)

28. Delayed or abnormal language in the young child or poor school performance associated with behavioral abnormalities in the older child • Bilateral OME of ≥3 months’ duration • Unilateral OME of ≥6 months’ duration, or cumulative OME duration of >6 of the previous 12 months • Age <3 years (a critical time for speech and language development) [18] • Recurrent episodes of acute otitis media (AOM) • Poor quality of life (eg, disturbed sleep, behavior change) as perceived by parents or caregivers [19-21] • Associated symptoms (eg, vestibular disturbance, behavior, ear pain, sleep disturbance) • Home environment does not provide academic and language stimulation