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房颤导管消融现状与展望

房颤导管消融现状与展望. 河南科技大学第一附属医院 王红雷. 内容. 流行病学 房颤的危害 房颤的治疗现状 房颤导管消融适应症 房颤导管消融术式 房颤导管消融现状 导管消融并发症 展望. 一 、流行病学. 患病率：总体人群为 0.4%~1% ，随年龄增加而增高 Framingham 研究：≥ 80 岁的 AF 患病率高达 8.8% 。 我国房颤总患病率为 0.77% ，男性患病率为 0.9% ； ＜ 60 岁男女患病率分别为 0.43% 和 0.44% ，≥ 60 岁分别为 1.83% 和 1.92% ，≥ 80 岁达 7.5% 。

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房颤导管消融现状与展望

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Presentation Transcript

  1. 房颤导管消融现状与展望 河南科技大学第一附属医院 王红雷

  2. 内容 • 流行病学 • 房颤的危害 • 房颤的治疗现状 • 房颤导管消融适应症 • 房颤导管消融术式 • 房颤导管消融现状 • 导管消融并发症 • 展望

  3. 一 、流行病学 • 患病率：总体人群为0.4%~1%，随年龄增加而增高 • Framingham研究：≥80岁的AF患病率高达8.8%。 • 我国房颤总患病率为0.77%，男性患病率为0.9%； ＜60岁男女患病率分别为0.43%和0.44%，≥60岁分别为1.83%和1.92%，≥80岁达7.5%。 • 中国有房颤患者约800万

  4. 二、房颤危害 • 临床症状 • 心功能（心动过速性心肌病） • 栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20％） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的2～7倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍 约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，肾动脉加内脏血管占15％

  5. 内容 • 流行病学 • 房颤的危害 • 房颤的治疗现状 • 房颤导管消融适应症 • 房颤导管消融术式 • 房颤导管消融现状 • 导管消融并发症 • 展望

  6. 三、房颤的治疗现状 优势：简便易行，一次性费用少， 患者易接受，无创伤 劣势：长期服药，致心律失常作用，有副作用，生活质量低，成功率低 左心耳封堵术：有效性与华法林相似，围手术期并发症多，限于有经验中心。 起搏治疗：若无心动过缓不建议 创伤小， 具有可重复性， 有可能根治 开展综合治疗、个体化治疗AF的基础和临床研究 Govindan M, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2010;15(4 Suppl):36S-50S.

  7. 抗心律失常药物与房颤 JACC 2011;58:1975 JACC 2012; 59:1039 III类AAD目前被认为是安全的，事实并非如此 III类AAD增加AF死亡率和住院率 期待等效但更安全的AAD Coceani：AAD in 2012: Time to open our eyes!

  8. 外科迷宫术与房颤--开创了根治时代 10年成功率85% Cox迷宫术成功率高，但技术难度大，手术时间和体外循环时间长，创伤大。 Ⅱa，A 微创外科消融术简单易行，可用于导管消融失败的症状性房颤。Ⅱb，C Circ AE 2012;5:8

  9. 内容 流行病学 房颤的危害 房颤的治疗现状 房颤导管消融适应症 房颤导管消融术式 房颤导管消融现状 导管消融并发症 展望

  10. 导管消融与房颤 导管消融治疗房颤已开展10余年，其间经历了疑虑、争论和逐渐获得认可，在许多问题上达成共识。 随着临床实践和证据的不断积累，这一技术已经成为了房颤治疗的一利器，相关指南已经把其推荐为阵发性房颤和部分持续性房颤的一线治疗。

  11. 内容 流行病学 房颤的危害 房颤的治疗现状 房颤导管消融适应症 房颤导管消融术式 房颤导管消融现状 导管消融并发症 展望

  12. 1996年法国的Haissagurre最先尝试； 频发早搏、房速大多源于PV口及附近，且可引发房颤，消融房早和房速后房颤也消失； 终点为PV电隔离； 节段性肺静脉电隔离（PVI） 起源于肺静脉的异位激动触发房颤的发生 很快兴起房颤消融热潮： 适应症一再扩大； 成功率不断创新高； 肺静脉狭窄； 目前公认成功率约30％； 该术式已被淘汰；

  13. 环肺静脉电隔离（CPVA） 2000年意大利Pappone提出环肺静脉线性消融，但近远期成功率不高，复发率54.6%；不再是基础消融术式； 环肺静脉电隔离术：ICE、Carto、Ensite、双Lasso指导下，达到同侧上下肺静脉电隔离； 在PVI的同时消除了PV口外的异位灶，阻断前庭部位的微折返和颤动样传导，消融了局部自主神经节和神经末梢 成功率明显提高； 目前公认一次成功率约50％；

  14. 心房复杂碎裂电位消融（CFAE） 2004年美国Nademanee报告；只消融有碎裂电位的部位；成功率87% CFAE：1、电位图有2个或2个以上的波折组成和心房波连续10s以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波；2、连续10s心房激动平均周长≤120ms

  15. CFAE在房颤导管消融中的价值荟萃分析 • 迄今数百中心尝试，但无人能重复出相同结果； • 阵发性AF：前庭以外的CFAE可能是“无辜的旁观者” • 持续性AF：PVI加上CFAE消融有可能略微提高成功率 阵发性AF P=0.741 持续性AF P=0.048 • 《共识》专家中50%在长程持续性AF中常规消融CFAE，其中50%以AF终止为消融终点 Li WJ/Ma CS, Circ AE 2011;4:143

  16. 神经节从消融（GP ablation） • 消融中，对每个在高频刺激下产生迷走神经反射的区域进行消融，直到高频刺激下迷走神经反射消失为止； • 作为独立术式，成功率不高； • 目前多用于其他消融策略的辅助术式.

  17. 步进式个体化线性消融术 • 2005年Haissagurre提出；既不隔离肺静脉，也不消融碎裂电位； • 直接采用消融终止房颤；并以不能诱发做为终点； • 调整改进消融顺序：1、PVI；2、左房顶部线性消融；3、CS、左房下部；4、二尖瓣峡部 • 优点：操作较简单、快速、成功率高，无肺静脉狭窄和食管瘘； • 缺点：部分患者可能有房早或房速残留；

  18. 线性消融在房颤导管消融中的价值 荟萃分析 持续性AF • 单纯增加CTI消融未提高阵发性/持续性AF成功率 • 左房线性消融提高持续性AF成功率，对阵发性AF无影响 • 《共识》指出：线性消融应保证消融线传导阻滞 CPVA/PVI好 CPVA/PVI+LALA好 JCE 2011;Epub

  19. 射频消融主流术式 环肺静脉电隔离＋线性消融 ＋ CFAE电位消融

  20. 年轻房颤消融成功率高、并发症低倾向于一线治疗？年轻房颤消融成功率高、并发症低倾向于一线治疗？ P<0.001 P=0.01 成功率随年龄增加而降低 Circ AE 2010;3;452

  21. 特殊人群房颤导管消融：器质性心脏病心衰-荟萃分析特殊人群房颤导管消融：器质性心脏病心衰-荟萃分析 AF和AT复发率相同 RR P=0.55 P<0.001 P=0.2 • 8项研究，1851例AF，483例伴心衰，随访6～27月 • 多次消融后成功率接近心功能正常者 • 左室功能障碍者消融后左室功能显著提高 AJC2010;106:1284

  22. 特殊人群房颤导管消融：瓣膜置换术后 P=0.9 P=0.1 瓣膜置换组50例（1:1匹配），随访12月 Heart Rhythm 2011;8:975

  23. 瓣膜性心脏病房颤消融难度大 P<0.01 P<0.01 P<0.01 Heart Rhythm 2011;8:975

  24. 特殊人群房颤导管消融：高龄 • ≥80岁，103例 • ＜80岁，2651例 • 两组手术时间、透视时间、并发症无差异 • 随访18±6月 P=0.65 P=0.4 JCE 2012;Epub

  25. 持续（持久）性房颤RFCA成功率 现有导管消融技术治疗房颤的成功率 阵发性房颤>持续性房颤>持久性房颤 持续性房颤 阵发性房颤 70~80% 50~60% Atul Verma,Current Opinion in Cardiology 2011,26:17–24

  26. 影响持续（持久）性房颤RFCA成功率的因素 可能的主要因素： --性别、年龄、房颤类型、持续时间、病程长短、心电特征 --心脏结构、心房大小、伴随疾病、术者经验、术式与终点 可能的次要因素： --高血压、LA容积、复发后复律时间、除颤阈值 可能的其它因素： --肥胖、OSA、血浆 YKL-40水平、 BNP水平 ………

  27. 房颤成功及复发的判定标准 治疗成功： 消融3个月后，不使用AAD而无房颤、房扑、房速发作，若使用AAD，判定时间是停用AAD5个半衰期，胺碘酮3月 治疗有效： 术后使用术前无效的AAD而无房颤、房扑、或房速发作；或术后房颤负荷降低 早期复发： 术后3m内发生房颤、房扑、房速， ≥30s 晚期复发： 术后3m后发生房颤、房扑、房速， ≥30s（左房、肺静脉电连接恢复）

  28. 复发病例处理 早期复发： 消融3个月内房颤、房速发作常见，再次消融至少推迟到首次消融术3m后。 晚期复发： 肺静脉再次电隔离多能消除复发的房性心律失常，附加线性消 融可能仅在大折返性房速的患者中需要，肺静脉传导未恢复，可诱发房颤，应在碎裂电位或具有短心房周长的部位进行消融。 术后房速： CPVI患者中，规则性房速多与消融线上的漏点有关，部分为左心房大折返环路，线性消融者通常为二尖瓣环峡部传导恢复有关。

  29. 关于房颤消融策略和技术的建议 2012 HRS/EHRA/ECAS 房颤导管消融专家共识

  30. 内容 流行病学 房颤的危害 房颤的治疗现状 房颤导管消融适应症 房颤导管消融术式 房颤导管消融现状 导管消融并发症 展望

  31. 房颤导管消融并发症统一的定义 ……

  32. AF导管消融全球调查 成功率逐年提高，并发症逐年下降 • 2009年全球调查 • 24个国家，521个中心 • 16309例房颤患者 • 平均消融1.3次 • 平均随访18月 Circulation 2005;111:1100 Circ AE 2010;3:32

  33. 内容 • 流行病学 • 房颤的危害 • 房颤的治疗现状 • 房颤导管消融适应症 • 房颤导管消融术式 • 房颤导管消融现状 • 导管消融并发症 • 展望

  34. 目前用于临床或研究阶段的新型器械

  35. Frontiers 导管隔离肺静脉 JACC 2009:1450

  36. 冷冻球囊消融房颤：STOP-AF试验 球囊 69.9% 114/163 无AF发作生存率(%) P<0.001 药物 7.3% 6/82 空白期 245名PAF患者，2:1随机分配到冷冻球囊组和药物治疗组 天 ACC 2010

  37. 可视下激光球囊隔离肺静脉 肺静脉隔离率 91% 随访12个月，单次手术成功率67% Circulation 2009:12

  38. 第二代可视激光球囊球囊顺应性更好，可逐点消融第二代可视激光球囊球囊顺应性更好，可逐点消融 30pts，PV即刻隔离率100%；3m随访90%PV传导未恢复 Circ AE2010:266

  39. 远程操控消融房颤：磁导航系统 CardioRhythm 2011北京安贞医院手术演示病例 操作时间（从房间隔穿刺开始）: 90min

  40. 电磁导航系统(CGCI) • 8个电磁线圈,通电产生磁场 • 临床试验在入选病人 • 已通过CE认证 http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01222156

  41. 机械手系统简化操作 • 100名PAF患者 • 平均手术时间222min • 平均随访15m • 一次手术成功率63% • 平均1.2次消融成功率86% • 无严重并发症 JCE 2011;22:534

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