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  1. Aspectos Médicos Legais FIBROMIALGIA Dr. Roberto E. Heymann

  2. Declaração de Conflito de Interesse • EliLilly • Pfizer Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

  3. O que é a Fibromialgia? • Síndrome clínica caracterizada por: • Síndrome caracterizada por dor músculo-esquelética difusa acompanhada de fadiga e distúrbios do sono atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central. • Frequentementehá: • Háváriossintomasassociados: • Alteração do sono • Fadiga • Rigidez matutina • Alterações do humor Hiperalgesia Alodínia RespostaAUMENTADA a um estímulo que normalmente É doloroso Doremresposta a um estímulo que NÃO É doloroso, emcondiçõesnormais Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38:19-28. Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:90-98. Wolfe et al. artritis Rheum.1990;33:160-172. Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41):89-94.

  4. Dor difusa crônica +“Tender Points”

  5. Fibromialgia- Uma carta para os normais “Veja que sofro de uma doença que você não pode ver. Minha dor trabalha silenciosamente, roubando minha alegria e substituindo-a por lágrimas. Pelo lado de fora, meu corpo é como o seu, e você não pode ver as minhas cicatrizes, como poderia ver, digamos, as de uma pessoa que tenha sofrido um acidente de carro. Você não pode ver a minha dor, como você veria a de uma pessoa enferma por câncer, entretanto, minha dor é tão real e tão debilitante quanto aquela. E, de alguma forma, minha dor pode ser mais destrutiva porque as pessoas não podem vê-la e entendê-la.”

  6. Dor difusa crônica +“Tender Points” Aumento do Processamento da Dor Cortical/Subcortical em FM Intensidade da Dor Fibromialgia Controle subjetivo da dor Controle da pressão do estímulo Intensidade do Estímulo (kg/cm2) Gracelyet al. Artritis Rheum. 2002;46:1333-1343.

  7. Critériosdo American College of Rheumatology SENSIBILIDADE 88,4% ESPECIFICIDADE 81,1% • História de dor difusa, persistente por mais de 3 meses • dor difusa: • à direita e à esquerda E; • acima e abaixo da cintura E; • um segmento do esqueleto axial • Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos (tender points) já estabelecidos. (em discussão) A aplicação clinica dos critérios do ACR – perda de 46% de casos. Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33:160-172.

  8. Fibromialgia- Conceito de dor difusa

  9. ACR 2010 Índice de dor generalizada ≥ 7 + gravidade de sintomas ≥ 5 = FIBRO OU:Índice de dor generalizada entre ≥ 3 e ≤ 6 + gravidade de sintomas ≥ 9 = FIBROClinical Diagnostic and Severity Criteria for Fibromyalgia. ACR 2009. F. Wolfe, Daniel Clauw et al. ÍNDICE DE DOR GENERALIZADA Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias -TOTAL DE ÁREAS DOLOROSAS: ___________ ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS Marque a intensidade dos sintomas, conforme você estase sentindo nos últimos 07 dias

  10. Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial LER/DORT (MÚLTIPLOS DIAGNÓSTICOS ERRADOS) LER LATO SENSU (DOENÇA FICTÍCIA) MIALGIAS (MEDICAMENTOS, COCAÍNA, ÁLCOOL) ABSTINÊNCIA AO CORTICÓIDE PARANEOPLASIA (CA BRONCOGÊNICO) REUMATISMO PSICOGÊNICO DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA

  11. Modulação Inibitória Estimulação nociceptiva FISIOPATOLOGIA

  12. Amplificação Dolorosa Amplificação da transmissão nociceptiva aferente + Menor inibição descendente = HIPERALGESIA e ALODÍNIA Córtex Via aferente nociceptiva amplificada Via descendente inibitória com menos efetividade medula

  13. Amplificação Dolorosa Amplificação da transmissão nociceptiva aferente + Menor inibição descendente = HIPERALGESIA e ALODÍNIA Córtex • Serotonina • Noradrenalina • Sistema opiaceo • Dopamina • Glutamato • Substancia P • Fator de crescimento neural medula

  14. Sensibilização do SNC – Danos permanentes? • Perda de substância cinzenta encefálica anormal • Alterações estruturais associadas a dor crônica e distúrbios estressantes CC: Córtex do cíngulo IC: Córtex da ínsula MFC: córtex frontal medial PHG: giro para-hipocampal Kuchinad A, J Neuroscience, 11 de abril de 2007

  15. Qual a etiologiada Fibromialgia? • Componente Genético • Familiares de pacientes têm 8x MAIS CHANCES de desenvolver FM • Predisposição individual por Mutações Genéticas Específicas • Associaçãocom polimorfismos na enzima COMT* e no transportador de serotonina • Maioresníveissubstância P no LCR (vs pacientes sadios) • FatoresAmbientais potencialmente desencadeantes e moduladores • Trauma físico oulesão • Infecções (hepatite C, doença de Lyme) • Fatoresestressantes psicológicos * COMT = catecol-O-metiltransferase Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. ArthrtisRheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. BestPrac Res ClinRheumatol. 2003; 17:685-701 Burckhardt et al. APS ClinicalPracticeGuideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005

  16. Qual a etiologiada Fibromialgia? Predisposição Genética FatoresAmbientais FIBROMIALGIA Zubieta et al. Science. 2003;299;1240-1243. Arnold et al. ArthrtisRheum. 2004;50:944-952. Clauw and Crofford. BestPrac Res ClinRheumatol. 2003; 17:685-701 Burckhardt et al. APS ClinicalPracticeGuideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005

  17. Dificuldades no tratamento da fibromialgia “Uma doença para a qual não há cura e que mantêm a classe médica confusa sobre como tratar e enfrentar este demônio, cujos ataques são inexoráveis.”

  18. Dificuldades Mioclonias TPM Disturbios cognitivos Secura de mucosas Vertigens Intolerancia ao frio Enxaqueca Hipotenção postural Colon Irritável Disfunção de ATM Sd Uretral inespecifica

  19. Qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia Bennett R; Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 53, No. 4, August 15, 2005, pp 519–527

  20. Health - related quality of life: Female norms vs. fibromyalgia patients 1 2 U.S. female norms 36 Fibromyalgia patients (n=111) - 100 90 80 70 60 50 40 Mean baseline scores for SF 30 20 10 0 Vitality Bodily pain Mental health Phys. functioning Social functioning Phys. role limitations Emot. role limitations Gnrl. health perception Fibromialgia: Impactonaqualidade de vida e nafuncionabilidade. (Health-related Quality of Life) • Ware JE, Jr, et al. SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. Lincoln, RI: QualityMetric Inc., 1993, 2000. • Arnold LM, et al. Pain. 2005;119:5-15, Table S1 appendix

  21. WhatMakesPatientswithFibromyalgiaFeelBetter? CorrelationsBetweenPatient Global ImpressionofImprovementandChanges in ClinicalSymptomsandFunction: A PooledAnalysisof 4 RandomizedPlacebo-controlledTrialsofDuloxetine • Dor • Fadiga • Capacidade funcional • Humor • Impacto na atividade diária James I. Hudson, Lesley M. Arnold, et al. J Rheumatol First Release Oct 15 2009.

  22. Epidemiologia da Fibromialgia • Prevalência • 2 a 5% da populaçãoamericanaadulta • 35 e 60 anos • 8-9♀:1♂ • PrevalênciaBrasil • 2,5% da populaçãoacima de 16 anos • 75% com idade entre 35 e 54 anos • 7,5♀: 1♂ Wolfe et al ArthritisRheum 1995;38:19-28. Lawrence et al. ArthririsRheum 1998;41:778-799. Weir et al . J ClinRheumatol 2006; 12:124-128. Senna ER et al. J Rheumat 2004; 31(3):594-597

  23. Epidemiologia da Fibromialgia • PresençanosAmbulatórios • 5% das consultasnaClínicaMédica • 20% das consultasnaReumatologia • ArtriteReumatoide : 17,1% • LES : 22,1%. • Wolfe F, Michaud K . Severerheumatoidarthritis (RA), worseoutcomes, comorbidillness, andsociodemograghicdisadvantagecharacterize RA patientswithfibromyalgia. J Rheumatol 2004; 31:695–700. • Wolfe F, Petri M, Alarcon GS, et al. . Fibromyalgia, systemiclupuserythematosus (SLE) andevaluationof SLE activity. J Rheumatol 2009; 36:.27–33.

  24. ACR 2009 What Is the True Cost of Fibromyalgia to Our Society: Results From a Cross-Sectional Survey in the United States . Caroline Schaefer, Kellie Ryan, ArthiChandran and GerganaZlateva

  25. Importância do Diagnostico Encaminhamentos Testes Laboratoriais e Imagem Recurso Utilizado Recurso Utilizado Observado Premeditado Observado Premeditado Custos Observado Premeditado Observado Premed Custos L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902

  26. Importância do Diagnostico L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902

  27. Fibromialgia - doença ocupacional ? Na questão da relação da fibromialgia com o trabalho, parece claro e já bem estabelecido que essa síndrome não seja ocupacional, embora possa ser desencadeada pelo trabalho, principalmente nos casos em que um ambiente inadequado se associa à insatisfação pessoal com a atividade. Martinez, JE. Editorial. Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006

  28. Fibromialgia - doença ocupacional ? Também não existe comprovação científica de que a síndrome da fibromialgia tenha origem ocupacional. Esta síndrome, que possui um conjunto de sinais e sintomas que a distingue de outras causas de dor musculoesquelética crônica, ocorre com igual frequência, dentro e fora do cenário ocupacional. Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.

  29. Fibromialgia - doença ocupacional ? Nos dias atuais a fibromialgia é considerada uma doença reumática, associada à sensibilidade individual. Doenças graves, traumas emocionais ou físicos e mudanças hormonais, são fatores que podem desencadear a fibromialgia. Uma infecção, um episódio de gripe ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa síndrome. Também, os sintomas de fibromialgia podem provocar alterações no humor e diminuição da atividade física, o que agrava a condição de dor. Não se trata, portanto, de uma doença relacionada ao trabalho Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.

  30. Fibromialgia - doença ocupacional ? Lei trabalhista brasileira : não caracterização da fibromialgia como um Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho. Exclusão explícita da Fibromialgia no Decreto N.º 3.048 de maio de 1999, do Ministério da Previdência Social e no Protocolo de Investigação, Tratamento, Diagnóstico e Prevenção da LER/DORT do Ministério da Saúde de julho de 2000. Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.

  31. Fibromialgia - doença ocupacional ? • A concessão de benefícios, de compensações financeiras e até de aposentadoria - podem encorajar, inadvertidamente, certos comportamentos inadequados e exercer influência negativa nas suas convicções. • Um envolvimento em litígio termina por acentuar ainda mais a ansiedade e a dor desses pacientes. Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.

  32. Fibromialgia - Afastamento Afastar ou não o paciente de sua atividade profissional é um outro assunto polêmico. O objetivo de todo médico, e em especial do reumatologista, é manter seu paciente com uma boa qualidade de vida. Dentro desse conceito, a independência pessoal bem como a inserção produtiva na sociedade devem ser mantidas. Acredito que o afastamento do trabalho nos casos de fibromialgia deva ser uma medida extrema, pois contraria a expectativa de uma saúde adequada. Entendo que, em determinados períodos, quando a intensidade dos sintomas for grande ou mesmo quando se apresentarem comorbidades, essa conduta possa ser considerada. Martinez, JE. Editorial. Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2006

  33. Fibromialgia - Impacto social Nos Estados Unidos, bilhões de dólares são gastos por ano em exames, tratamentos, dias de trabalho perdidos e causas judiciais. Esse resultado é consequência do emprego sucessivo de abordagens errôneas e ineficientes, que muitas vezes ignoram a sintomatologia e o sofrimento destes pacientes, contribuindo para a persistência da dor e suas co-morbidades, resultando em exames desnecessários, horas de trabalho perdidas e aumento do sofrimento dos pacientes e familiares Heymann, RE. Editorial. Rev Bras Reumatol, v. 46, n. 1, p. 1-2, jan/fev, 2006

  34. Fibromialgia - Incapacidade funcional ? • Incapacidade no aparelho locomotor: • Deformidade, • Atrofia, • Instabilidade, • Perda de força, • Disfunção neurológica, • Dor e/ou fadiga.

  35. Fibromialgia - Incapacidade funcional ? • Não há lesão tecidual • Nunca foi considerada invalidante • A intensidade dos sintomas e o grau da capacidade funcional são extremamente dependentes dos aspectos psicossociais de cada paciente.

  36. Pouca ansiedade/depressão; Pouca sensibilidade dolorosa; Pouca catastrofização; Controle moderado da dor. Muita ansiedade/depressão; Sensibilidade dolorosa moderada; Alta catastrofização; Sem controle da dor. Pouca ansiedade/depressão; Sensibilidade dolorosa alta; Catastrofização bastante baixa; Alto controle da dor. Fatores Psicológicos na FM: diferentes perfis FATORES PSICOLÓGICOS NEUTROS GRUPO 1 (n = 50) FATORES PSICOLÓGICOS PIORAM OS SINTOMAS GRUPO 2 (n = 31) FATORES PSICOLÓGICOS MELHORAM OS SINTOMAS GRUPO 3 (n = 16) Adaptado de Gieseck T et al. Arthritis Rheum 2003;48:2916-22.

  37. FIQ-r Quanto maior a pontuação total, o maior impacto FM está tendo sobre a vida da pessoa. Impacto baixo – 0 a 49 pontos Impacto médio – 50 a 69 pontos Impacto alto – 70 a 100 pontos

  38. Fibromialgia - Afastamento temporário? • Depressão importante • Cuidados: acomodação por parte do paciente e consequentemente, criar-se um ciclo vicioso, sem aderência a um tratamento

  39. Fibromialgia - Atividade profissional • Embora seja consenso que a atividade física seja benéfica ao paciente, não é de se esperar que a movimentação no trabalho traga benefícios • Não fazer nada é prejudicial • Respeitar os limites biomecânicos • Podem demorar um tempo maior para a execução de suas tarefas laborais. • Procurar tarefa alternativa para estes pacientes.

  40. Fibromialgia - Atividade profissional

  41. Fibromialgia - Conclusões • Esclarecer aos envolvidos todas as barreiras que se opõem ao progresso da evolução clínica. • O envolvimento em questões médico- legais exercem influência negativa no prognóstico desta condição. • Desenvolvimento de diretrizes terapêuticas objetivas, com participação multidisciplinar, devem ser sempre instituídas. • A avaliação de uma função laboral específica deve ser avaliada. • Buscar alternativas de tarefas e da organização do trabalho.