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止血与凝血功能检查

Tests for the disorders of hemostasis /coagulation. 止血与凝血功能检查. 诊断教研室. 正常的止血机制. 血管壁 （ vessel wall) 血小板 (platelet) 凝血系统 (coagulation system) 抗凝血系统 (anti-coagulation system) 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system). １．血管壁. 1). 血管壁的完整性 与血小板及 vitC 有关 炎症（免疫因素）可破坏其完整性

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止血与凝血功能检查

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Presentation Transcript

  1. Tests for the disorders of hemostasis /coagulation 止血与凝血功能检查 诊断教研室

  2. 正常的止血机制 • 血管壁（vessel wall) • 血小板 (platelet) • 凝血系统 (coagulation system) • 抗凝血系统 (anti-coagulation system) • 纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)

  3. １．血管壁 • 1). 血管壁的完整性 与血小板及vitC有关 炎症（免疫因素）可破坏其完整性 • 2). 其他： 管腔收缩；分泌、释放促凝物； 暴露内皮下胶原

  4. 2. 血小板在止血中起重要作用 • 1) 维持血管壁的完整性，毛细血管通透性 • 2) 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 • 3) 释放活性物质，促进血小板聚集(ADP,ATP,PF4 等)，增强血管收缩（TXA2,5-HT等） • 4) 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 • 5) 促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血 栓

  5. 3． 凝血系统 • 12个经典因子I-XIII（FVI=Va） 高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK) • 除IV（Ca++）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。FIII广泛存在。 • II、VII、IX、X合成依赖于Vitk， 称Vitk依赖因子

  6. Ⅲ Ⅶa Ca2+ 共同途径 ⅩⅢ 凝血酶原（Ⅱ） 凝血酶Ⅱa ⅩⅢa 纤维蛋白原(I) 纤维蛋白单体（Ia） 交联纤维蛋白 内凝途径 外凝途径 Ⅻa Ⅺa 凝血活酶 生成期 Ⅸa Ⅷa Ca2+ PF3 Ⅹa ⅤaCa2+ PF3 凝血酶生成期 纤维蛋白 生成期

  7. 正常的止血机制 - 3个时相 血管破损后： • 1 .血管收缩 • 2 .一期止血 - 血小板血栓 (血小板黏附、聚集于血管破损处) • 3 .二期止血 血浆凝固，纤维蛋白网加固血 小板血栓， (凝血系统启动，纤维蛋白生成)

  8. 4. 抗凝血机制 （1）细胞抗凝机制: 单核-巨噬细胞吞噬清除凝血过程中的有关物质和产物

  9. （2） 抗凝血酶系统： • 抗凝血酶（Antithrombin,AT） → 灭活Ⅱ、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa； 体内最重要的抗凝物质，其抗凝作用占体内总抗凝血功能的50％－67％，在肝素介导下起作用。 • 肝素辅因子Ⅱ（Heparin cofactor Ⅱ, HCⅡ） →灭活Ⅱ，Ⅹa（肝素和硫酸皮肤素促进，>1000倍） 注意：病理性抗凝物

  10. （3） 组织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway Inhibitor －TFPI TFPI——抑制“TF-FⅦa”复合物和Ⅹa TFPI TF-FⅦa FⅩa

  11. （4） 蛋白C/蛋白S系统 凝血酶凝血酶调节蛋白(TM) PC APC APCI PS 灭活Va、 VIIIa，激活纤溶系统 （活化蛋白C抵抗现象-因子V Leiden 突变：DVT）

  12. FPA, FPB 凝血酶 ⅩⅢa 纤溶 酶 纤溶 酶 纤溶 酶 多聚体，复合物 极附属物 极附属物 D-二聚体 X,,Y,,D,E, Bβ1-42 X,Y,D,E Bβ15-24 X,,Y,,D,E, FDP 5. 纤维蛋白溶解系统 纤维 蛋白原 纤维蛋白 单体 交联 纤维蛋白

  13. 原发性纤溶亢进： • 凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解； • FDP ↑ • 继发性纤溶亢进： • 继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。 • FDP ↑, D-D二聚体↑

  14. 纤溶酶原激活过程 纤溶酶原 纤溶酶 FXIIa,FII t-PA u-PA

  15. 止、凝血功能的实验检查

  16. 止、凝血障碍出血性疾病的发病机制 • 血管壁结构与功能异常 • 血小板质与量异常 • 凝血因子质与量异常 • 循环中抗凝物质增加 • 纤溶系统 • 综合因素 一期止血缺陷 二期止血缺陷 纤溶系统缺陷

  17. （一）血管壁/血小板检查

  18. 1.毛细血管抵抗力试验(Capillary Resistance Test, CRT) • [方 法]血压计袖带上臂加压8min 在前臂直径5cm 圆圈内计数新出血点 • [参考值]男性0-5个 女性0-10个 >10个为异常

  19. [意 义]本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 出血点增多提示：毛细血管脆性、通透性 常见于：①血管壁结构与功能异常（vitC缺乏，遗传性毛细血管扩张症） ②血小板质与量异常

  20. 2、出血时间（Bleeding Time,BT） • [方 法]用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm 深，观察出血自然停止的时间 • [参考值] Duke法 1-3 min >4min为延长 Ivy 法 2-6min >7min为延长 BT测定器法 6.9±2.1min >9min为延长

  21. [临床意义] 主要反映血管壁和血小板的综合止血功能。 • BT延长见于： • ①血小板减少； • ②血小板功能异常（如血小板无力症）； • ③VWD、DIC等； • ④遗传性毛细血管扩张症； • ⑤药物作用（Aspirin, 潘生丁）

  22. 其他有关血管方面的检测： 血管性血友病因子（抗原检测） 免疫火箭电泳法 减低：VWD 增高：血栓性疾病

  23. 3、血小板计数（plt count） • [正常值]（100-300）×109/L • [临床意义] 血小板减少： ①血小板生成障碍：再障、急性白血病、 MDS等； ②血小板破坏或消耗增加：ITP、 SLE、 TTP、 DIC以及 药物、感染等 ③血小板分布异常：脾大、脾亢

  24. 血小板增多 ①一过性增多(反应性） ：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。 ②持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、 原发性血小板增多等。

  25. 4.血块退缩试验（Clot Retraction Test, CRT） • [原理]血小板的血栓收缩蛋白促使血凝块纤维蛋白网收缩，血清被挤出，血块体积缩小。 • [方法]全血标本注入试管中，静置，观察析出的血清占原有全血量的百分比 了解血块退缩的程度。

  26. [参考值] • 30min-1h 开始退缩 • 18h-24h 退缩完全： • 析出的血清/全血量40-50% 30min-1h 18h-24h

  27. [意义] • 主要用于血小板功能测定的初筛 • 退缩不良见于： a)血小板功能异常或量 b)纤维蛋白原严重减少

  28. 5. 血小板相关免疫球蛋白（pAIg） 测定方法：ELISA pAIg增高：见于免疫性血小板减少紫癜（如ITP）；特异性不高

  29. 6 血小板粘附、聚集功能检查 粘附：玻璃柱法 Plt粘附功能减低：血小板无力症，VWD等 聚集：比浊法.血小板聚集仪 Plt聚集功能减低： 1)血小板无力症 2)VWD（Plt对Ristocetin反应↓） 3) 服用抗血小板药物，如aspirin

  30. （二）凝血/抗凝血功能检查A 筛选试验

  31. Ⅻa Ⅺa Ⅲ Ⅶa Ca2+ Ⅸa，Ⅷ Ca2+，PF3 A P T T 内凝途径 外凝途经 Ⅹa，Ⅴ Ca2+，PF3 P T 凝血酶原（Ⅱ） 凝血酶（Ⅱa） 纤维蛋白原 纤维蛋白 （Ⅰ） （Ⅰa）

  32. 1.活化的部分凝血活酶时间 （Activated Partial Thromboplastin Time, APTT） • [原理与方法] • XII因子活化剂 ＋Ca++ +磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径 • 观察血浆凝固时间（normal:32-43s，>正常对照10s为延长。) XII因子活化剂 Ca++ +磷脂（代替PF3） 血浆

  33. [意义] 主要检测内凝途径凝血因子缺陷 • APTT延长见于： • 1.内源性途径的凝血因子缺陷（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ ） ：血友病A、B，因子XI缺乏症。(先天性XII缺乏不出血） • 2.共同途径凝血因子缺陷：如 FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原

  34. 3.严重肝病、DIC. • 4.循环中抗凝物质增多 • 5．普通肝素应用的首选监测指标－使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子Ⅱ, Ⅸ, Ⅹ，Ⅺ, Ⅻ，内凝和共同途径) • 缩短：高凝状态 • （脑血栓、心梗、DIC高凝期）

  35. 2. 血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time; PT） • [原理与方法] • 血浆+ Ca+++TF→ 血浆凝固 • 通过外源性凝血系统 • Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长 TF（兔脑粉） Ca++ 血浆

  36. [意义] 主要检测外凝途径凝血因子缺陷 • PT延长: • 1．遗传性 VII缺乏 • 2. 遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏 • 3．Vitk缺乏症、严重肝病

  37. 4．纤溶亢进（如DIC后期） • 5．循环中抗凝物质增加，如 SLE • 6．口服抗凝剂首选监测指标：PT延长 2－3倍，（PTR = PTp/PTc, 2-3） • 缩短：高凝状态（hypercoagulation state） • （INR: 国际标准化比值 = PTRISI, 正常：1.0+/-0.1；口服抗凝： 2-3)

  38. 3. 血浆凝血酶时间（Thrombin Time TT） 原理： • 血浆+凝血酶→纤维蛋白形成；（16－18s) • 超过正常对照3s为延长。 标准凝血酶 血浆

  39. 临床意义 延长见于： ①低纤维蛋白原血症； ②异常纤维蛋白原血症； ③FDP ↑（FDP有抗凝血作用，DIC） ④血浆中存在肝素样抗凝物质

  40. PT-APTT↑ B 相关诊断试验 • 1、简易凝血活酶生成试验及纠正试验 • STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test) 待测全血溶液(溶血）＋正常基质血浆 （内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原） →测定基质血浆凝固时间 • 检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。 （X因子以上的凝血因子）

  41. 纠正试验原理： STGT延长的全血溶液中分别加入 • Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)， • 正常血清（提供FIX、XI、XII)， • 正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII） • 观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。

  42. STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病BSTGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病B • STGT延长+正常血清→不能纠正： VIII因子缺乏血友病A • STGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物 • Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏

  43. 2. 血浆凝血因子VIII、IX、XI促凝活性分析 • I期法测定（从略） • 3. AT, HCII 活性测定 • 发色底物法 （从略） • 4. PC, PS 抗原含量测定 • 火箭免疫电泳，凝固法（从略）

  44. 5. 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定： • [原理]凝血酶比浊法 , 双缩脲法 • [正常值] 2-4克/L • [临床意义] • 降低： ①DIC ②纤溶亢进； ③严重肝病、低纤维蛋白原血症；

  45. 增高： • ①病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等 • ②生理性：部分正常老人，妊娠晚期

  46. （三）纤溶系统检查

  47. 1 . 血浆凝血酶时间 （Thrombin Time; TT） 2 . 血浆纤维蛋白原 (Fibrinogen)

  48. 自行聚合 3. 血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（Plasma Procamine Paracoagulation Test, 3P试验 ） 硫酸鱼 精蛋白 FDP 原理与方法 纤维 蛋白单体 FDP 纤维 蛋白单体 纤维 蛋白

  49. 3P试验的意义 • 阳性：提示血中存在纤维蛋白单体、增多的FDP。 • 1．继发性纤溶亢进(DIC) • （原发性纤溶阴性） • 2．溶栓治疗后； • 3．假阳性：大出血（创伤、手术、咯血、 • 呕血），恶性肿瘤、人工流产等。

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