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AVANCES Y LOGROS DEL SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD PROBLEMAS Y SOLUCIONES A PRIORIZAR

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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”. AVANCES Y LOGROS DEL SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD PROBLEMAS Y SOLUCIONES A PRIORIZAR. DR. PEDRO GRILLO ROJAS GERENTE DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE PRESTACIONES .

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DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

AVANCES Y LOGROS DEL SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PROBLEMAS Y SOLUCIONES A PRIORIZAR

DR. PEDRO GRILLO ROJAS

GERENTE DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE PRESTACIONES

slide2

MINISTERIO DE SALUD

(EJERCE LA RECTORÍA)

EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

SUNASA

(ORGANISMO REGULADOR Y SUPERVISOR)

INSTITUCIONES ADMINISTRADORAS DE FONDOS PARA

ASEGURAMIENTO EN SALUD

ESSALUD

(RÉGIMEN CONTRIBUTIVO-ASEGURADOS REGULARES E INDEPENDIENTES)

IAFAS PRIVADAS

(EPS,

ASEGURADORAS PRIVADAS)-

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

(RÉGIMEN SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO)

INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD- IPRESS

-Establecimientos y servicios de salud (MINSA, GGRR y privados)

2

slide3

MARCO NORMATIVO VIGENTE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

  • Ley 27657 que Crea el Seguro Integral de Salud.
  • DS. 004-2007-SA. Listado Priorizado De Intervenciones Sanitarias.
  • Ley 29344 Ley del Aseguramiento Universal den Salud.
  • Ley Nº 29761- Ley de Financiamiento Público de los regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud
  • DS. 008-2010-SA Que reglamenta la Ley de Aseguramiento Universal en Salud.
  • DS. 011-2011-SA Que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del SIS.
evoluci n de los planes de cobertura sis

D.S. Nº 003-2002-SA

Prestaciones del SIS

Planes A, B y C.

No incluye en plan (Exclusiones):

Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC, agresiones, otros.

EVOLUCIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS

2002

Planes A, B, C, D y E.

Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro

D.S. Nº 006-2006-SA

Ampliación de prestaciones del SIS

2006

D.S. Nº 004-2007-SA

Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS)

Componentes Subsidiado y Semisubsidiado.

Exclusiones :

Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.

2007

R.M. Nº 277-2008/MINSA

Ampliación del LPIS

  • Se modifica y amplía LPIS (Trasplante de Riñón).
  • Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento)

2008

D.S. Nº 016-2009-SA

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

  • Plan que se aplica en ámbito AUS.
  • Basado en condiciones.
  • Plan mínimo a ser otorgado.
  • Planes Complementarios.

2009

plan de beneficios del sis en el marco de la ley 29344 peas
PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS EN EL MARCO DE LA LEY 29344 (PEAS)

EXCLUSIONES

COBERTURA EXTRAORDINARIA

RJ 134–2010/SIS

RJ 093-2011/SIS

Plan Complementario:

PEAS

DS 016-2009-SA

+ 1 UIT (R.J 093-2011/SIS)

PLAN COMPLEMENTARIO SIS

RJ 133 – 2010/SIS

ENFERMEDADES ALTO COSTO

FISSAL

15 – 10 – 2010

slide6

REQUISITOS PARA AFILIACIÓN

Contar con DNI o Carné de Extranjería.

Estar registrado en el PGH-SISFOH y tener la condición de elegible.

No contar con otro seguro de salud.

Otros seguros

slide7

Progresión del Aseguramiento en Salud

**

**36.2%

*64.2%

Elaborado por: Gerencia de Operaciones

Fuente: INEI – ENAHO 2004 – 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)

slide8

Población asegurada al SIS (%). 2006 - 2010

Elaborado por: MINSA 2010

Fuente: INEI – ENAHO 2004 – 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)

Fuente: ENAHO, 2010

slide9

ASEGURADO SIS

RECIBE ATENCIONES

LPIS-NO LPIS Ó

PEAS – PLAN COMP.

CASO RESUELTO

EE.SS. I NIVEL

CASO

NO PUEDE

RESOLVERSE

CONTROL

PRESTACIONAL

ATENCIONES

PEAS – PLAN COMP.

EE.SS. II NIVEL

CONTROL

PRESTACIONAL

ATENCIONES

PEAS – PLAN COMP.

EE.SS. III NIVEL

PROCESO PRESTACIONAL

CONTROL

PRESTACIONAL

CASO RESUELTO

CASO

NO PUEDE

RESOLVERSE

CASO RESUELTO

distribuci n del n mero de atenciones por grupo etario
DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE ATENCIONES POR GRUPO ETARIO

Fuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones -SIS

10

distribuci n de las prestaciones de salud asegurados sis por regiones naturales
DISTRIBUCIÓN DE LAS PRESTACIONES DE SALUD ASEGURADOS SIS POR REGIONES NATURALES

27.6%

46.2%

26.2%

11

atenciones de ni os de 0 a 4 a os y mortalidad infantil 2002 2010
Atenciones de niños de 0 a 4 años y mortalidad infantil2002 - 2010

Fuente: INEI y Base de Datos SIS.

Elaboración: Gerencia de Operaciones

slide14

TRANSFERENCIA

INICIAL

PROSPECTIVA

ATENCIONES

PEAS – PLAN COMP.

CONTROL

PRESTACIONAL

EE.SS. I NIVEL

EVALUACIÓN

INDICADORES

TRANSFERENCIA

PARCIALES

AJUSTADAS

CONVENIO DE

FINANCIAMIENTO

TRANSFERENCIARETROSPECTIVA O ADELANTADA

EE.SS. I-II NIVEL

ATENCIONES

LPIS- NO LPIS

PEAS – PLAN COMP.

CONTROL

PRESTACIONAL

TARIFA / CONSUMO

ATENCIONES

LPIS-NO LPIS

PEAS – PLAN COMP.

CONTROL

PRESTACIONAL

CONSUMO

EE.SS. III NIVEL

Mecanismos de pago

CAPITADO

slide15

Producción de Servicios de Salud en EESS de I-II y III en Nuevos soles

Presupuesto asignado por el MEF

Fuente: GF del SIS (2011 estimado)

proceso de afiliaci n
PROCESO DE AFILIACIÓN
  • Pobre cobertura de conectividad a Internet en los establecimientos de salud.
  • Niveles insuficientes de identificación con DNI de la población dispersa de la amazonía y alto andina.
  • Menores no reconocidos y albergados.
  • Albergados en centros de reclusión penitenciaria.
  • Filtración debido al barrido insuficiente de la población por parte del MEF y su inclusión en el padrón general de hogares de SISFOH.
  • Baja capacidad de los servidores informáticos del Seguro Integral de Salud.
  • Brecha de afiliación debido a problemas de accesibilidad cultural y geográfica.

17

proceso prestacional
PROCESO PRESTACIONAL
  • Discriminación y barreras artificiales para la atención de los asegurados SIS.
  • Poca claridad por parte de los establecimientos de salud para la aplicación de la normatividad vigente relacionada a la calidad del registro y calidad de las prestaciones a brindar a la población.
  • Insuficiente oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver la casuística de los asegurados al SIS.
  • Dificultades encontradas en el diseño e implementación de los programas informáticos de validación prestacional del SIS.
  • Normatividad restrictiva en relación a la capacidad del SIS para poder contratar con servicios de salud privados o de otros pliegos.
  • Insuficiente capacidad operativa del SIS para difundir los planes y empoderar al asegurado.

18

proceso financiero
PROCESO FINANCIERO
  • Desconfianza de parte de los establecimientos de salud hacia el SIS debido al recorte presupuestario del año 2008 que originó una “deuda” en proceso de conciliación.
  • Problemas informáticos ocurridos (año 2008 y 2009), que limitaron la transparencia en la retroalimentación de la producción y pagos históricos no acordes con la producción de los establecimientos de salud.
  • Bajo nivel de ejecución de las unidades ejecutoras de los montos transferidos por el SIS mensualmente.
  • Ejecución inadecuada de los fondos transferidos a las unidades ejecutoras.
  • Dificultades en las unidades de seguros de los establecimientos de salud y centros o puntos de digitación para adaptarse al modelo de aseguramiento y de financiamiento de la demanda, por lo que parte de la producción generada por ellos no es ingresada a los sistemas informáticos del SIS, con lo cual pierden financiamiento.
  • Las transferencias para prestaciones médicas son realizadas por el SIS, sólo por la genérica 4 “donaciones y transferencias”.

19

proceso de afiliaci n1
PROCESO DE AFILIACIÓN
  • Coordinación con los GR y GL a fin de que se desarrollen estrategias o destinen fondos para mejorar las capacidades de conectividad de los establecimientos de salud.
  • Inclusión en la ley de presupuesto de una condición especial para que los habitantes de zonas en donde RENIEC aún no ha culminado el proceso de identificación de la población , menores de edad y adultos mayores en situación de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin tener calificación SISFOH.
  • Emisión de un decreto supremo que dé una condición especial para que los habitantes de zonas en donde RENIEC aún no ha culminado el proceso de identificación de la población , menores de edad y adultos mayores en situación de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin tener calificación SISFOH.
  • Reevaluación del proceso de focalización de hogares para pasar a un proceso de focalización geográfica en las zonas rurales, por no existir la capacidad operativa del SISFOH, para asegurar un barrido adecuado de la población ó dotar al SISFOH de la capacidad parar realizarlo.
  • Dotar al SIS de servidores adecuados o definir nuevas modalidades de manejo de la información a través del Storage o Hosting.
  • Seguir ampliando las condiciones para el programa JUNTOS relacionados a las prestaciones de salud a los mayores de edad a fin de consolidar el proceso de afiliación en las poblaciones en pobreza .
  • Los GR, GL y el Gobierno Central deben mejorar las condiciones de acceso geográfico y condiciones educativas de la población a fin de introducir a fortalecer la cultura de aseguramiento como dominante en las determinantes conductuales de la población.

21

proceso prestacional1
PROCESO PRESTACIONAL
  • Fortalecer a nivel de los GR, GL y a nivel central la actitud para con el usuario de los establecimientos de salud públicos, basada en la vocación de servicio y solidaridad hacia las personas.
  • Mejorar los procesos de control interno en los establecimientos de salud a fin de dar cumplimiento a la normatividad emitida por la rectoría, los organismos reguladores y financiadores, a fin de asegurar la continuidad del proceso de atención de los usuarios y contribuir a asegurar la calidad y oportunidad en la prestación.
  • Mejorar los procesos logísticos de las unidades ejecutoras a fin de asegurar una suficiente oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver la casuística de los asegurados al SIS.
  • Desarrollar un plan dirigido a implementar el control interno en las Instituciones del estado que genere un real control previo y simultáneo de las acciones de los funcionarios y trabajadores de los establecimientos de salud.
  • Establecer un procedimiento de control de calidad en la oficina general de tecnologías de la información del SIS a fin de evitar que los aplicativos informáticos que validan las prestaciones de los asegurados SIS, tengan errores.
  • Promulgar el reglamento de la ley 29761, Ley de Financiamiento Público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del AUS.
  • Mejorar la infraestructura de los establecimientos de salud y reorganizarlos orientándolos a un modelo de salud dirigido a la atención integral priorizando la prevención y promoción basado en la familia y la comunidad con la intervención de los gobiernos locales a través de las comunidades saludables.

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proceso financiero1
PROCESO FINANCIERO
  • Restablecer la confianza en la capacidad de pago: Generación de modalidades de pago que contribuyan a seguir la oportunidad del financiamiento (modelo capitado con pago prospectivo, pago adelantado contra prestaciones, etc.)
  • Establecer procesos de control interno de la parte informática, que garanticen la integridad y validez de la data del SIS.
  • Desarrollar un proceso de retroalimentación mas eficiente y transparente de parte del SIS con los prestadores respecto a su producción mensual.
  • Mejorar las capacidades de ejecución de las “unidades ejecutoras”, mediante el mejoramiento de los procesos, de selección y desarrollo de personal, así como establecer procedimientos mas expeditivos entre los GR, GL y pliegos con el MEF a fin que el financiamiento de las prestaciones llegue en forma oportuna a los EESS.
  • Establecer convenios con los EESS orientados al cumplimiento de indicadores y metas en los cuales, se establezcan requisitos mínimos para asegurar una adecuada gestión de las unidades de seguros.
  • Desarrollar el estudio actuarial en concordancia con lo establecido en la ley Nº 29761- ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, a fin de que el financiamiento por parte del MEF del AUS este en función del número de asegurados al SIS.

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proceso financiero2
PROCESO FINANCIERO
  • Aprobar el listado de enfermedades de alto costo y culminar la transferencia del FISSAL como unidad ejecutora del SIS.
  • Las transferencias para prestaciones deberían ser realizadas a través de la genérica 3 “bienes y servicios” a fin de facilitar al SIS la contratación de servicios de salud de terceros, para complementar la oferta insuficiente de los establecimientos públicos.
  • Creación del fondo intangible del SIS.
  • Previa evaluación económica y disposición de los recursos, declarar el Aseguramiento Universal en todo el país, poniendo como horizonte temporal máximo el año 2016.

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