甲、戊型病毒性肝炎流行状况 与诊断标准

1. 甲、戊型病毒性肝炎流行状况 与诊断标准 上海市疾病预防控制中心 李燕婷 2010.4

2. 甲型病毒性肝炎流行状况 • 是全球一个严重的公共卫生问题 • 估计每年发生临床型甲肝约150万例 • 1988年上海曾发生31万人的大流行，造成5.08亿元 直接经济损失，间接损失达5.57亿元 • 据美国报道，成人患甲肝后 • 未住院治疗的患者平均损失工作日为15.5 d • 住院患者为33.2 d • 每年因甲肝直接和间接经济损失估计为3亿～5亿美元

3. 全球甲肝感染地区分布

4. 1990-2008年全国甲肝报告 • 发病率由55.69／10万降低到4.24／10万

5. 全国甲肝发病情况 • 20世纪90年代早期 • <10岁组甲肝发病率最高 • 其次为10～19岁和20—39岁组 • 40岁以上人群在较低水平 • 90年代中期，甲肝发病率急剧下降 • 2002—2007年维持在较低水平 • 各年龄组人群甲肝发病率呈下降趋势 • 其中<10岁组下降幅度最大,但目前发病率仍最高

6. 全国甲肝流行情况 • 1992年全国病毒性肝炎流行病学调查 • 城市地区l0岁儿童抗－HAV流行率在40％以下，属中或低地方性流行地区 • 农村地区10岁儿童的抗一HAV流行率多在 • 50％ 以上，属高地方性流行地区

7. 2004年新疆地区<10岁儿童HAV抗体水平调查 • HAV IgG阳性47.76％ ，尤其是喀什地区等阳性率达到60％以上 • 北京、河北等2002～2006年新兵甲肝抗体检测 • 阳性率37.85 ％ • 2009年上海<30岁人群HAV抗体水平调查 • 接种疫苗 阳性率60％ 以上 • 未接种疫苗阳性率16～50％

8. 甲肝报告病例诊断情况 • 2004～2008年中国甲肝报告发病368 790例 • 其中实验室确诊病例198 756例，占总报告病例的53.89％ • 累积报告197起甲肝暴发疫情，病例共1l 781例，占总报告病例的3.19％

9. 1984～2007年某市甲肝暴发疫情分析 • 暴发原因 • 以生活接触为传播途径的9起，占26.47％ • 水为传播途径的19起，占55.88％ • 饮食(含混合)为传播途径的4起占11.77％ • 原因不明2起，占5.88％

10. 传染源 • 急性临床病人和亚临床型感染者 • 急性患者排毒量大，尤其在黄疸出现之前传染性最强 • 亚临床型与临床型的比例为3～10:1

11. 传播途径 • 主要是粪－口途径 • 日常生活接触 • 水和食物传播 • 日常生活接触传播是维持一个地区甲型肝炎地方性流行的方式

12. 人群易感性 • 人群普遍易感 • 幼年儿童的亚临床型感染比例比成年人高 • 甲型肝炎病毒感染后可获得持久免疫力

13. 临床表现 • 甲型肝炎病毒潜伏期为14d～49d，平均为30d • 临床分为三期 • 黄疸前期、黄疸期和恢复期 • 典型患者发热畏寒、厌食纳减，乏力，恶心，呕吐，关节酸痛及上腹不适等症状，持续数日至2周 • 主要体征有肝区压痛，肝肿大。少数有皮疹，荨麻疹等

14. （原版）甲型病毒性肝炎诊断标准及处理原则 －中华人民共和国国家标准 GB 17010—1997 • 临床分类 • 急性肝炎 • 急性无黄疸型肝炎 • 急性黄疸型肝炎 • 淤胆型肝炎 • 重型肝炎 • 急性重型 • 亚急性重型 • 诊断分类 • 疑似病例 • 确诊病例

15. (新版)甲型病毒性肝炎诊断标准－中华人民共和国卫生行业标准 WS298－2008 • 临床分类 • 甲型肝炎 • 急性甲型肝炎（无黄疸型） • 急性甲型肝炎（黄疸型） • 诊断 • 临床诊断病例 • 确诊病例

16. 甲型病毒性肝炎诊断标准的修改

17. 甲型肝炎诊断标准 WS298－2008 • 诊断原则 • 依据流行病学、临床症状、体征和实验室检测等进行综合分析和诊断，确诊依据特异性的血清学检查 • 诊断分类 • 甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型

18. 诊断依据 • 1.流行病学史 • 发病前2～7周内有不洁饮食史或不洁饮水史 • 或与甲型肝炎急性病人有密切接触史 • 或当地出现甲型肝炎暴发流行 • 或有甲型肝炎流行区出差、旅游史

19. 诊断依据 • 2.临床表现 • 2.1发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛 • 2.2有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者

20. 诊断依据 • 3.实验室检查 • 3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高 • 3.2血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值一倍以上或/和尿胆红素阳性 • 3.3血清学检测 抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血清呈4倍升高

21. 甲型肝炎诊断标准 WS298－2008

22. 鉴别诊断 • 发病早期与上呼吸道感染、肠道感染和关节炎等区别 • 其他型别的病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、巨细胞病毒性肝炎和阻塞性黄疸区别

23. 甲肝的预防 • 进一步加强饮水卫生和食品安全的监管 • 甲肝疫苗接种 • 某地区发病率由1992年的75％降低到2006年5％以下 • 实施HAV免疫预防接种 • 2009年卫生部将甲肝、流脑等15种疫苗纳入国家免疫规划 • 原免疫规划包括乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗6种 • 现甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗也纳入，对适龄儿童进行常规接种 • 发现疫情及时报告和处置 • 健康教育

24. 戊型病毒性肝炎 • 由戊型肝炎病毒(HEV)引起、肠道传播为主的急性传染性肝炎 • 可散发和流行,水源和食源暴发 • 发展中国家为主,占急性非甲非乙型肝炎 的30~70%左右

25. 流行情况 • 戊型肝炎在世界范围内广泛流行 • 主要在亚洲、非洲和中美洲的一些发展中国家 • 人群抗-HEV流行率在5%~26%之间 • 我国1982年即有报道， • 17.2% - 人群流行率(1992)，农村高于城市 • 已报道>20起暴发 • 最大 - 1986-88年新疆南部,近12万例,死亡700多人

26. 国内发生的戊肝暴发

27. HEV基因型 • HEV为四个基因型 • 基因l、2、3、4型分别是以缅甸株、墨西哥株、美国株和中国株为代表 • 基因1型主要分布在亚洲、非洲 • 基因2型分布于墨西哥、尼日利亚和纳米比亚等国 • 基因3型非洲以外，散发病例和许多国家的本地猪可分离 • 基因4型主要局限在亚洲，在中国、印度、印度尼西亚、日本、中国台湾和越南等国家地区的人或猪均可分离到 • 同一地区人和动物分离到HEV核苷酸序列有高度同源性

28. 我国HEV基因型 • 我国新疆1986年暴发的戊型肝炎大流行，其病原体均属于HEVI型 • 2001年以来，急性散发戊肝的基因HEVⅣ型感染占较大比例 • 同一地区的HEV病毒株仍然存在一定的差异 • 南京14例HEV序列的同源性为82. 3-98. 30％ • 上海地区的HEV Ⅳ型病毒株可划分为5个分枝，核苷酸和氨基酸同源性为84％和98％ • 我国不同地域的HEV IV型毒株变异较大 • 长春与南京HEV的同源性为82. 900-89. 7％ • 北京与长春HEV的同源性为85. 7％

29. 传染源 • 临床病人和亚临床感染者 • 戊型肝炎的潜伏期及急性发病的早期传染性最强 • 动物? • 猪和鸡、猴、猫、狗、牛、羊和啮齿类动物 • 检测到HEVRNA或抗HEV抗体 • 猪体内检测到阳性率较高的抗HEV抗体，并有较高阳性率的HEV病毒血症 • 上海株swChinash属于基因Ⅳ型，与Ⅳ型HEV的同源性为83.4％～84.7％ • 与其他Ⅳ型HEV亲缘关系较远，单独在一个进化分支上 • 提示戊型肝炎可能是人兽共患的疾病

30. 传播途径 • 主要经粪－口途径传播 • 经水传播 多见于雨季及洪水后 • 经食物传播 • 日本冲绳32例散发戊肝病人中，有25例(78％)曾有食用未煮熟的猪肝和猪肠史 • 经血液传播、母婴传播少见 • 人与人接触传播罕见 • 动物传播

31. 易感人群 • 发病与年龄有关 • 幼年时感染HEV多为亚临床型，青壮年时期感染HEV多为临床型 • 男性发病率高于女性 • 多感染35岁以上的中年人和老年人 • 孕妇感染HEV病情较严重、病死率高达20% • 呈现3－5月高峰期

32. 临床表现 • 潜伏期为 15～60d，平均为40d • 其临床表现与甲型肝炎相似 • 一般起病急，发热、乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐、黄疸多见；多数肝肿大和肝区痛；部分患者出现肝衰竭等。大多数病人黄疸于2周左右消退 • 病程4～8周 • 戊型肝炎为急性自限性疾病，不发展成慢性

33. 某市医院戊型肝炎患者临床表现分析 • 老年患者临床经过与青壮年不同 • 84例老年 78例青壮年 • 急性黄疽型肝炎 55(65％) 50(61％) • 淤胆型肝炎 2l(25％) 7(8.5％) • 重型肝炎 ll(13％)4(4.9 ％) • 重叠HBV感染 2 3 • 合并低蛋白血症腹水 11 2 • 进展重症肝炎 11 4 • 死亡 4 0

34. （原版）戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则－中华人民共和国国家标准GB 17011—1997 • 临床分类 诊断 • 急性戊型肝炎 • 急性无黄疸型肝炎 临床诊断 • 急性黄疸型肝炎 确诊病例 • 急性重型戊肝 疑似病例 • 亚急性重型戊肝 确诊病例

35. (新版)戊型病毒性肝炎诊断标准－中华人民共和国卫生行业标准WS301－2008(新版)戊型病毒性肝炎诊断标准－中华人民共和国卫生行业标准WS301－2008 • 临床分类 • 急性戊型肝炎（无黄疸型） • 急性戊型肝炎（黄疸型） • 戊型病毒性肝炎，急性肝衰竭 • 戊型病毒性肝炎，亚急性肝衰竭 • 诊断 • 临床诊断 • 确定诊断

36. 戊型病毒性肝炎诊断标准的修改

37. 戊型肝炎诊断标准 • 诊断原则 • 依据流行病学史、症状、体征和实验室检查进行综合诊断，确诊依据特异性的血清学检查 • 诊断分类 • 戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型 • 急性肝衰竭和亚急性肝衰竭

38. 诊断依据 • 1.流行病学史 • 发病前15～75天内有不洁饮食(水)史 • 或有接触戊型肝炎患者史 • 或到戊型肝炎高发区 • 或流行区出差、旅游史

39. 诊断依据 • 2.临床表现 • 2.1无其他原因可解释的乏力、食欲减退或消化道症状和(或)肝肿大伴有触痛或叩痛 • 2.2尿黄、皮肤巩膜黄疸、并排除其他疾病所致黄疸 • 2.3肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表现进行性加重，并可出现腹水和或神经精神症状（烦躁不安、定向力障碍等）

40. 诊断依据 • 3.实验室检查 • 3.1血清学检测 抗-HEV IgM和(或)抗-HAV IgG阳性 • 3.2血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高 • 3.3血清总胆红素（TBIL）＞17．1μmol／L（10mg／L）和(或)尿胆红素阳性 • 3.4凝血酶活动度 肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低至40％以下 • 3.5血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎

41. 戊型肝炎诊断标准

42. 鉴别诊断 • 其他急性病毒性肝炎、巨细胞病毒性肝炎、 EB病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症 • 中毒性肝炎、药物肝炎、酒精性肝炎 • 妊娠急性脂肪肝、肝外胆道梗阻、胆石症 • 钩端螺旋体病

43. 实验诊断方法 • 电镜检测 • 免疫电镜(IEM)检测HEV抗原可检测出潜伏期和急性期病人粪便和胆汁中的HEV病毒颗粒 • HEV抗原检测 • 免疫荧光法(IFA)检测肝组织中HEV抗原，特异性较好。潜伏期末和急性期初检出率最高 • HEV抗体检测 • ELISA是检测HEV抗体常用的方法 • IgM抗体出现较早，但消失也较快，一般在发病后3个月内消失，很少持续至6个月以上。可作为早期诊断和近期感染的指标 • 抗-HEV IgG出现较早，持续时间相对较长，特异性较差，仅一次抗-HEV IgG阳性就诊断戊肝可能不可靠，应阴性转为阳性，或低滴度升至高滴度

44. 免疫和防制进展 • 普通免疫球蛋白预防戊型肝炎无效 • 恢复期血清的预防－动物实验研究血浆有预防戊肝的作用 • 用恢复期病人的血清制备免疫球蛋白来预防HEV感染的研究，正在进行中 • 疫苗预防－目前主要是研制HEV基因重组蛋白疫苗、重组HEV样颗粒疫苗和DNA疫苗等 • 基因重组蛋白疫苗美国已进行第三期临床实验效果考核，不久即将面市 • 国产戊肝疫苗也正在研制中 • 厦门大学研发的戊肝疫苗已进入第三期临床

45. 戊肝的预防 • 与甲型肝炎相同 • 主要以切断传播途径主为的综合性措施 • 保护水源，防止粪便污染 • 对人畜粪便进行无害化处理 • 注意食品卫生，改善卫生设施 • 加强卫生宣传，提倡良好的个人饮食卫生习惯

46. 谢谢