pn motoraks n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Pnömotoraks PowerPoint Presentation
Download Presentation
Pnömotoraks

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 58

Pnömotoraks - PowerPoint PPT Presentation


  • 1401 Views
  • Uploaded on

Pnömotoraks. Dr. Tamer ALTINOK Konya Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi 2012. YK, 39y, E, oto elektrikçi, sigara içicisi, Şikayet: ani göğüs ağrısı ve nefes darlığı FM: Solunum sıkıntılı, takipneik, sağ HT solunuma az katılıyor, sağda solunum sesleri ileri derecede azalmış.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Pnömotoraks' - gabriel-johnson


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
pn motoraks
Pnömotoraks

Dr. Tamer ALTINOK

Konya Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi

Göğüs Cerrahisi

2012

slide2
YK, 39y, E, oto elektrikçi,

sigara içicisi,

Şikayet: ani göğüs ağrısı ve nefes darlığı

FM: Solunum sıkıntılı, takipneik, sağ HT solunuma az katılıyor, sağda solunum sesleri ileri derecede azalmış

tan m
Mekanizma;

Alveolle plevral aralık arasında ilişki

Atmosferle plevral aralık arasında ilişki

Plevral aralıkta gaz üreten bakteri

Tanım
  • Plevral aralıkta hava bulunması ve buna sekonder akciğer kollapsı
s n flama
Sınıflama
  • Spontan pnömotoraks
    • Primer
    • Sekonder
  • Spontan olmayan pnömotoraks
    • Travmatik
      • Penetran göğüs travması
      • Künt göğüs travması
      • Barotravma
    • İyatrojenik
      • Transtorasik/transbronşiyal biopsiler
      • Santral venöz kateterizasyon,
      • torasentez,
      • plevra biopsisi,
      • barotravma,
      • interkostal sinir blokajı,
      • akupunktur
spontan pn motoraks
Spontan pnömotoraks
  • Travma veya neden olacak bir girişim olmadan oluşur.
i i primer spontan pn motoraks
I.I. Primer Spontan pnömotoraks
  • Sağlıklı insanlarda ve altta yatan akciğer hastalığı olmaksızın oluşan pnömotoraks
  • İnsidans
    • erkeklerde
      • 18-28/100000/yıl
    • kadınlarda
      • 1.2-6/100000/yıl

Genç astenik yapıdaki erişkinlerde sıktır.

Erkek cins ve sigara riski arttırmaktadır.

etiyoloji
Etiyoloji
  • Tam açıklanamamış
  • En çok sorumlu bleb veya büllerin rüptürü
    • Amfizeme benzer değişiklikler (Emphysema like changes “ELCs”) olarak tanımlanır
    • Torakotomi veya torakoskopide ELCs veya rüptürü %76-100 görüldüğü bildirilmiş.
    • Genellikle üst lobun apikaline lokalizedirler
elcs olu umu ile ilgili teoriler
ELCs oluşumu ile ilgili teoriler
  • Distal hava yolu inflamasyonu; özellikle sigara içenlerde,
    • Nötrofil ve makrofaj birikimi, elastik fiberlerin bozulması, proteaz-antiproteaz dengesizliği
    • VATS/torakotomide görülen plevral yapışıklık
    • Rezeksiyon materyalindeki eozinofilik inflamasyon varlığı
slide11

Ac bazali ile apeksi arasındaki basınç farkı

  • Uzun boylu astenik yapılı kişilerde sık
    • Diaframdan apekse doğru plevral basınç her 1 cm de 0.2 cmH2O azalmakta Apeksdeki alveollerde daha negatif basınç, alveol distorsiyonuna n.o.
  • Vaskuler yapıların kılavuzluğunda proksimale yönelen hava hilusa ve paratrakeal alana ilerler. “İdiopatik mediastinal amfizem” e (pnömomediastinum) neden olur.
  • Apekse ilerleyen hava ise visseral plevra yaprakları arasında birikerek bleblere visseral plevra altında birikerek büllere neden olur.

0.2 cmH2O / 1 cm

tek y nl kapak check valve
Distal hava yollarındaki inflamasyon ve ödem ile oluşan bül ve bleblerdeki hava basıncı miktarını arttırır

Rüptür

Tek yönlü kapak (check-valve)
klinik
Klinik
  • Aynı tarafta ani, batıcı tarzda plöritik göğüs ağrısı ve huzursuzluk
  • Nefes darlığı
  • Atak çoğunlukla istirahatte olur.
fizik muayene
Fizik Muayene
  • Büyük pnömotorakslarda bulgu verir
  • Göğüs kafesi hareketi kısıtlanır
  • Vokal fremitus yok veya azalmış
  • Hipersonorite
  • Solunum sesleri yok veya azalmış
  • Taşikardi, hipotansiyon
slide16
PA akciğer grafisi (ayakta)

Visseral plevra sınırı görülür

PA normal ama şüphe varsa lateral veya lateral dekubit grafiler çekilebilir.

Ekspirium grafisi çok az katkı sağlar

Mediastinal şift

Gençlerde minimal pnx da bile olabilir

Tanı
toraks bt
Kesin tanı koydurucu

Daha duyarlı

Blebleri gösterir. PSP lilerin %89 da vardır.

Plevral efüzyon pnx lerin %10-20 de gelişebilir.

Toraks BT
i ii sekonder spontan pn motoraks
Daha önceden var olan akciğer hastalığına bağlı gelişen pnx

Mekanizma:

Akciğer parankimi nekrozu sonucu oluşan alveol rüptürü ile plevral aralığa hava girer.

İnsidans

Erkek 6.3/100000/yıl

Kadın 2/100000/yıl

I.II. Sekonder Spontan Pnömotoraks
slide19

Nedenleri

    • Hava yolu hastalıkları
      • KOAH
      • Kistik fibrozis
      • Akut ağır astım
    • İnterstisyel AC hastalıkları
      • Sarkoidoz
      • İdiopatik pulmoner fibrozis
      • Histiyositozis X
      • Lenfanjioleiomyomatozis
    • Konnektif doku hastalıkları
      • Romatoid artrit
      • Ankilozan spondilit
      • Polimyozit
      • Skleroderma
      • Marfan sendromu
      • Ehler-Danlos Sendromu
    • İnfeksiyöz AC hastalıkları
      • TBC
      • Pnömosistis Carinii pnömonisi
      • Bakteriyel enf
      • Parazitik enf (kist hidatik)
      • Mikotik enf
    • Kanser
      • AC kanseri
      • Sarkomlar
      • Diğer metastatik maligniteler
  • KOAH en sık neden
    • 26/100000/yıl
slide20

63y, E, Öğretim üyesi, 10 yıl önce tbc ve KOAH nedeni ile tedavi almış. Eski sigara içicisi.

Ani göğüs ağrısı ve şiddetli nefes darlığı

Takipne, taşikardi, O2 sat:78

slide22

64y, K, ateş, öksürük, nefes darlığı ile başvurdu. Pyopnomotoraks nedeni ile tüp torakostomi uygulandı. Perfore kist hidatik tanısıyla opere edildi

klinik1
Pnömotoraksın boyutu ile orantısız dispne

FEV1 < 1 L, FEV1/FVC < 0.4 olan hastalarda risk daha yüksektir.

Rezervi az, ağır KOAH’ta küçük pnx çok tehlikeli olabilir.

Göğüs ağrısı ve hipoksemi hemen oluşur.

PaCO2 hızla yükselir.

Klinik
slide24
PA ac grafisinde visseral plevranın görülmesi ile konur.

Dev bül? Pnx?

Klinik ipucudur

Pnx kliniğinde ani dramatik bozulma vardır

Dev bül kronik olduğu için ani gelişen sıkıntılar olmayacaktır. Grafide visseral plevra sınırı belli olmaz, pozisyonla yer değişirmez, sıkışan akciğer hattının açıklığı dışa bakar

Toraks BT kesin tanıda yardımcıdır.

Tanı
katamenial pnx

PNÖMOTORAKS

Katamenial pnx
  • Menstürasyon gören 25 yaş üstü kadınlarda
  • Menstürasyonun 2.-3. gününde pnx gelişir.
  • Patogenez net değil
  • Genellikle pelvik endometriozis öyküsü var
  • AC, plevra ve diaframda endometrial lezyonlar saptanır.
pn motoraks komplikasyonlar
Pnömotorakskomplikasyonları
  • Uzamış hava kaçağı
  • Tansiyon pnömotoraks
  • Pnömomediastinum
  • Hemopnömotoraks
  • Pnömoperiton
  • Rekürrens
hemopn motoraks
Hemopnömotoraks
  • PSP li olguların %10-12 de
  • Erkeklerde daha fazla (x30)
  • Plevral yapışıklık ve yeni damarlanmaların yırtılması

(spontan hemotoraksın en sık nedeni)

  • Klinik; kanama miktarına bağlı
  • Tedavi; Tüp Torakostomi

AC ekspanse olunca tamponad

torakotomi

tansiyon pn motoraks
Klinik bir durumdur

Takipne, taşikardi,hipotansiyon, ajitasyon

HT geniş, solunuma az katılır, trakea devie, hipertimpanik ses, KTA yer değiştirmiş

Her tür pnx da oluşabilir

Tansiyon pnömotoraks

Plevral aralıkta hava birikimi

ekspirasyonda dışa çıkamaz

(tek yönlü valv mekanizması)

Basınç artar ve pozitifleşir.

AC kollapsı, mediastinal ve venöz yapılara bası

Mediastinal şift

Venöz dönüş azalır

Kardiak dolum ve output azalır

Hipoksemi, şok

slide29
Rekürrens

Aynı tarafta, ilk 2 yılda >%20

Nüks olmuşlarda 2. ve 3. olasılık >%50 dır.

19, E, 1. nüks pnx (20 gün önce aynı tarafta pnx)

ii spontan olmayan pn motoraks
II.Spontan olmayan pnömotoraks
  • Travma veya neden olacak bir girişim sonunda oluşan pnömotorakslardır
ii i travmatik pn motoraks
Künt ve penetran travma

Visseral veya mediastinal plevra yırtılması

Kot fraktürleri

Ac laserasyonları

Bronş rüptürü

Özefagus perforasyonları

II.I. Travmatik Pnömotoraks
slide32
Gizli pnömotoraks

Direkt AC grafisi yardımcı olamaz (subkutan amfizem)

BT çok yardımcı. Multitravmalı hastaya mutlaka çektirilmeli.

Kalınlığı <1cm ve dört kesitten fazla sürmüyor “az pnx”

Ön tarafta lokalize, >1cm kalın, dört kesitten fazla sürüyor “anterior pnx”

Midkoronal hatta kadar uzanana “anterolateral pnx”

MV bu tür pnx i hızla arttırır.

ii ii atrojenik pnx
Tanısal ve tedavi amaçlı girişimlerin komplikasyonu

TTİİA-B

SVK

Torasentez

MV

Plevra biopsisi

Transbronşiyal biopsi

Akupunktur

İnterkostal blokaj

Kalp pili takılması

II.II. İatrojenik pnx
pnx b y kl n n hesaplanmas
Pnx büyüklüğünün hesaplanması

a

b

a+b+c

3

c

2+5+3 / 3 = 3.33 % 30-35

Rhea metodu

slide35

Pnömotoraksın oranı = (Hemitoraksın çapı3 – Akciğerin çapı3) / (Hemitoraksın çapı3) x 100

slide36

Küçük

    • Viseral-paryetal plevra arası BTS < 2 cm
    • ACCP ‹ 3 cm
  • Büyük
    • Viseral-paryetal plevra arası BTS > 2 cm
    • ACCP > 3 cm
  • Collins metodu
  • Üç noktadan ortalama
  • Pratikte cut-off değer
    • %20………..3.5 cm
    • %60………..12 cm

www.chestx-ray.com/calculator/PTX.html

tedavi
AMAÇ:

Plevral aralıktaki havanın boşaltılması

Tekrarlama olasılığının en aza indirilmesi

TEDAVi
slide38

Tedavi, pnömotoraksın boyutuna, semptomların şiddetine, hava kaçağı durumuna ve pnömotoraksın primer veya sekonder olup olmadığına göre değişir

  • Gözlem
  • Basit aspirasyon
  • Katater aspirasyon veya torakostomi
  • Tüp torakostomi
  • Plöredezis
  • Cerrahi tedavi
g zlem
Havanın rezorbsiyonu beklenir(Rezorbsiyon hızı günlük %1.25-1.8 )

Yüksek akımlı O2 ( 10 lt/dk)

Azot pl P oranı

O2 pl P oranı

pnx rezorbsiyon hızı x4

sürfaktan yapımını

Hastane ?, ev ?

Gözlem

≤ %15 (<2 cm), asemptomatik, klinik stabil

basit aspirasyon
Gözlem başarısız veya ilk basamak tedavi olarak tüm pnx lere uygulanabilir.

Başarı oranı

PSP de %59-83

SSP de %33-67

Rekürrens oranı

Üç ayda %20

Teknik

16G IV kanül

Orta klavikuler hat, 2.IKA

50 cc enjektör

2.5-3 lt hava aspire edilebilir.

İkinci kez tekrarlanabilir?

24-48 saat gözlem

Basit aspirasyon
katater aspirasyon katater torakostomi
Basit aspirasyonun yetersiz kalması

>2 kez aspirasyon gereksinimi

3 litreyi aşan aspirasyonlarda

Katater aspirasyon/Katater torakostomi

Heimlich valve

t p torakostomi
Semptomları belirgin,

Total Ac kollapsı

Tansiyon pnx

Karşı AC hastalığı

Aspirasyon veya katatere rağmen tam ekspanse olmayan veya radyolojik progresyon gösteren hastalarda

Tüp torakostomi
teknik
Göğüs tüpü

PVC, silikon, kauçuk ya da tüpün kanla tıkanmasını önleyecek “clot stop” tüpler

Erişkinlerde

pnömotoraks 28-32F

hemotoraks/ampiyem 32-36F,

Çocuklarda 20-28F

Teknik
nereden uygulanmal
Midklavikuler hat 2.İKA

Kolay uygulanabilir

Pesser drende tercih

Estetik değil

Midaxiller hat 6. İKA

ekspansiyonu rahat

Tüpe bağlı komplikasyonlar az

Kısmi plöredez

İnsizyon bir alt kotta olmalı

Cilt, cilt altı ve interkostal kasta oluşan tünelin yönü tüpü dik konumda tutar

Özellikle zayıf hastalarda tüp alındıktan sonra bu uzun trakt kapanarak insizyon kaçağına neden olmaz

Nereden uygulanmalı?
slide45
(-) suction (Gomko) reekspansiyonu hızlandırır

-10 -20 cmH2O

Fazla hava kaçağında hava çalınmasına, hipoksiye ve kaçağın sürekliliğine yol açabilir.

  • Çoğu ilk 48 saatte tam ekspanse olur
ne zaman sonland r lmal
Hava çıkışının kesilmesi

Grafide tam ekspansiyon

24 saat sonra tüp 12-24 saatliğine klemplenir

Grafide pnx yok ise

Derin inspirium sonu tüp çekilir

Ne zaman sonlandırılmalı?
komplikasyonu
Uygunsuz lokalizasyon (kalp, akciğer, dalak, karaciğer, diafram yaralanması)

Tüpün uzun süre kalması sonucu infeksiyon

Cilt altı amfizemi

Kanama

Horner sendromu

Reekspansiyon pulmoner ödem

Komplikasyonu
reekspansiyon pulmoner dem
Uzun süreli total kollapslı pnx lerde

Tansiyon pnx de

%14, 30yaş altı, büyük pnx

Önlem:

Ekspansiyon hızlı olmamalı

Tüp klemplenir, aralıklı açılarak AC mekanik hasardan korunur

Reekspansiyon pulmoner ödem
rek rrensden koruma
Rekürrensden koruma
  • Kimyasal plöridezis
    • Quinacrine
    • Otolog kan
    • Bleomisin
    • Tetrasiklin
    • Talk
slide50
Tetrasiklin,
    • düşük pH ve irritatif etki
    • Parenteral formu üretilmiyor
    • Veteriner formu (oksitetrasiklin, doksisiklin) var.
    • İnsanda kullanımında yasal sorunlar var

Nüks %25

slide51
Talk

Magnesium Silicate Hydroxide içerir.

Asbestten arındırılmışı kullanılır

Plevral fibrozis ve yapışıklık

Ciddi yan etkileri

Ateş

Plöritik ağrı

Ampiyem

ARDS

Pakiplörit, orta derecede restriksiyon

Gençlerde tercih edilmemeli

2-5 gr talk

lokal anestetikle irrige edilmiş plevral kaviteye 50-100 cc izotonik NaCl ile sulandırılarak verilir.

Hasta farklı pozisyonlarda tutulur.

VATS sırasında püskürtme yöntemi de kullanılır.

Nüks <%10

cerrahi tedavi
Cerrahi Tedavi

Endikasyonları

  • İlk atak
    • Erken komplikasyonlar
      • Uzamış hava kaçağı
      • AC yetersiz ekspansiyonu
      • Bilateral pnx
    • Göreceli endikasyonlar
      • Hemotoraks
      • Tansiyon pnömotoraks
      • Komplet pnömotoraks
    • Potansiyel tehlike
      • Mesleki tehlike
      • Sağlık hizmetlerine uzaklık
      • Dev bülün varlığı
      • Kontrlateral ilk epizod
  • İkinci atak
    • İpsilateral rekürrens
    • Kontrlateral rekürrens
cerrahide ama
Cerrahide amaç
  • Bleb ve bülün yoğun olduğu Ac apeksi rezeksiyonu veya ligasyonu
  • Nüksü önlemek için plevral yapışıklık
    • Parsiyel veya total plörektomi
    • Kimyasal plöridez
    • Plevral ablasyon
slide54
Tam posterolateral torakotomi gereksiz

Aksiller torakotomi

Oskültasyon üçgeninden yapılan minimal torakotomi

VATS

Postop. ağrı ve yatış süresini azaltır

ssp de tedavi
SSP de tedavi
  • KOAH da
    • küçük pnx lar dahi tolere edilemez.
    • Gözlem ve aspirasyon tedavisi önerilmez
    • Asemptomatik olgularda yakın gözlem
    • Tüp veya katater torakostomi ilk seçenek
    • Erken cerrahi (nüks oranı daha azdır)
    • Talkla plöredezis
slide56
Kistik fibrozisde,

konservatif yaklaşım

Transplantasyon

Tbc

Tüp torakostomi medikal tedavi süresince uygulanmalı

Cerrahi, yeterli süre anti-tbc tedavi almadan yapılmamalı

slide57
Katamenial pnx da

Küçük ve semptomsuzlarda gözlem ve aspirasyon

Diğerlerinde ilk tedavi TT

Nüksü azaltmak için

Oral kontraseptif

Histerektomi- bilateral ooferektomi

Kimyasal plöredez

Torakotomi, cerrahi plöredez