ทีมสอบสวนโรค สุรสิงห์ วิศรุตรัตน์ ชูพงศ์ แสงสว่าง โรม บัว ทอง สุธีรัตน์ มหา สิงห์

1. การสอบสวนกลุ่มผู้ป่วยหมดสติขณะอาบน้ำในห้องน้ำโดยใช้เครื่องทำน้ำอุ่นระบบแก๊ส อ.ฝาง จ.เชียงใหม่โดยสุวรรณ อุตมะแก้ว( นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ )โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลอ่างขาง

2. ทีมสอบสวนโรค สุรสิงห์ วิศรุตรัตน์ชูพงศ์ แสงสว่าง โรม บัวทอง สุธีรัตน์  มหาสิงห์ เฉลิมพล  เจนวิทยา ชาญณรงค์  ชัยสุวรรณเอนกศิริโหราชัย พูนเกียรติ ลี้ตระกูลสุมิตรา ปัญญาทิพย์นิกร ดีฝั้น สุวรรณ อุตมแก้ว

3. ความน่าสนใจในกรณีนี้ • เป็นภาวะของโรคที่ไม่คุ้นเคยของนักการสาธารณสุข • ไม่คอยมีรอยโรคและความพิการให้เห็นเด่นชัดเป็นโรคที่มีภาวะเฉียบพลัน ถ้าได้รับการช่วยเหลือทันมักดีขึ้นและหายภายใน 10 นาที • ปัจจุบันทางภาคเหนือของไทยมีการนิยมใช้เครื่องทำน้ำอุ่นชนิดแก๊ส • ผู้มีภาวะหมดสติ หรือผู้เสียชีวิตมักไม่มีการรายงาน

4. ความเป็นมา • วันที่ 12 มกราคม พ.ศ.2556 ทีมเฝ้าระวังสอบสวนเคลื่อนที่เร็วได้รับรายงาน ผู้ป่วยหญิง อายุ 28 ปี หมดสติขณะอาบน้ำในห้องน้ำซึ่งใช้เครื่องทำน้ำอุ่นระบบแก๊ส • ผู้ป่วยได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพ ณ ที่เกิดเหตุและถูกส่งต่อมาโรงพยาบาลฝาง เวลา 16:00 น. • ทีมเฝ้าระวังสอบสวนโรคเคลื่อนที่เร็วดำเนินการสอบสวนโรคระหว่างวันที่ 12 มกราคม – 6 กุมภาพันธ์ 2556

5. วัตถุประสงค์ • เพื่อยืนยันสาเหตุการเสียชีวิต • ค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่อการเสียชีวิต • เพื่อให้คำแนะนำมาตรการป้องกันควบคุมโรค

6. วิธีการศึกษา • ศึกษาระบาดวิทยาเชิงพรรณนา • การค้นหาผู้ป่วยเพิ่มเติมจากการทบทวนเวชระเบียนและสัมภาษณ์เจ้าหน้าที่ในสถานพยาบาลในพื้นที่ • นิยามผู้ป่วย ผู้ที่มีอาการหมดสติ หรือความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง หรือ มีอาการปวดศีรษะหรือเวียนศีรษะขึ้นทันที ขณะอยู่ในห้องน้ำของที่พักซึ่งให้บริการนักท่องเที่ยวในพื้นที่ ดอยอ่างขาง ต.แม่งอน อ.ฝาง จ.เชียงใหม่ ระหว่างวันที่ 1 พฤศจิกายน 2555 – 16 มกราคม 2556 • ดำเนินการระหว่างวันที่ 12 มกราคม-6 กุมภาพันธ์ 2556

7. ศึกษาทางห้องปฏิบัติการศึกษาทางห้องปฏิบัติการ • เก็บตัวอย่างเลือดและปัสสาวะผู้ป่วยรายที่ 3 (เสียชีวิต) วันที่ 12 ม.ค.56 • Carboxy hemoglobin • Methemoglobin • Urine morphine

8. ศึกษาสิ่งแวดล้อม • ระบบระบายอากาศของห้องพัก • ระบบการทำงานเครื่องทำน้ำอุ่นระบบแก๊ส และส่งตรวจสภาพการทำงานของเครื่อง • วัดระดับ CO, CO2 และ propane ในห้องน้ำขณะเปิดใช้เครื่องทำน้ำอุ่น • ที่พักที่พบผู้ป่วย 3 แห่ง แห่งละ 2 ห้อง (เป็นห้องผู้ป่วย 1 ห้อง) • ที่พักที่ไม่พบผู้ป่วย 2 แห่งบนดอยอ่างขาง และอ.เมือง แห่งละ 2ห้อง

9. บทนำ: อันตรายจากเครื่องทำน้ำอุ่นชนิดแก๊ส CO2 • การติดตั้ง:ต้องติดตั้งในห้องที่ระบายอากาศดี โดยเฉพาะพื้นที่สูงซึ่งมีอากาศเบาบาง • รายงานการศึกษาในอดีต:ผู้ป่วยที่เกิดอาการทางระบบประสาทและหมดสติระหว่างอาบน้ำในห้องน้ำที่ใช้เครื่องทำน้ำอุ่นระบบแก๊ส • India : 14 ราย (Singh P, et al 2008) • Cameron Highsland: 3 ราย (C K Chong, et al 1997) LPG (Propane+butane) CO propane O2 Nitrogen oxide

10. พิษของแก๊สจากการเผาไหม้ LPG *Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs): CDC

11. ผลการศึกษา • ผู้ป่วยทั้งหมด 3 ราย • เพศหญิง เชื้อชาติไทย อายุระหว่าง 15-28 ปี • ปฏิเสธประวัติการใช้สารเสพติด • ทุกรายมากันเป็นกลุ่ม ≥3 คน และอาบน้ำเป็นคนหลังๆ • สถานที่พักคนละสถานที่ (A, B, C) • เสียชีวิต 2 ราย (CFR 66.67%) • ระยะเวลาที่พบหลังเริ่มอาบน้ำในผู้เสียชีวิต 40-60 นาที • มีประวัติสงสัยโรคหัวใจ 1 ราย และหอบหืด 1 ราย

12. จำนวนผู้ป่วยจำแนกตามวันเริ่มป่วยจำนวนผู้ป่วยจำแนกตามวันเริ่มป่วย ผู้ป่วยถูกนำตัวออกจากห้องน้ำ แพทย์และเจ้าหน้าที่ ให้การช่วยเหลือด้วย O2 supplement ณ ที่เกิดเหตุ จำนวนผู้ป่วย วันเริ่มป่วย

13. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ • ผลตรวจเลือดผู้เสียชีวิตรายที่ 2 • เก็บตัวอย่าง 12 ม.ค. 2556 • ส่งตัวอย่าง 14 ม.ค. 2556 • รายงานผล 22 ม.ค. 2556 • Carboxyhemoglobin 15.9% (ค่าปกติ <1%) • Methemoglobin 17.2% (ค่าปกติ <3%) • ผลตรวจปัสสาวะ • เก็บตัวอย่างและรายงานผล 12 ม.ค. 2556 • Urine morphine ให้ผลลบ

14. ผลการศึกษาสิ่งแวดล้อมผลการศึกษาสิ่งแวดล้อม • ที่พัก A, B และ C ติดตั้งเครื่องทำน้ำอุ่นระบบแก๊สภายในห้องน้ำรุ่นเดียวกันใช้วิธีต่อถังแก๊สปิโตรเลียมเหลว (LPG) ภายนอกห้องพัก • ผลการตรวจเช็คตัวเครื่องและระบบการทำงานของเครื่องทำน้ำอุ่นของที่พัก Cพบว่าอยู่ในสภาพปกติ • ระบบระบายอากาศในห้องพักที่พบผู้ป่วย • A1: มีหน้าต่างในห้องพัก 3 ด้าน ห้องน้ำขนาด 8.28 M3 ประตูไม้ทึบปิดสนิทกับพื้น มีช่องระบายที่ผนังห้อง 2 ช่องปิดมุ้งลวดไว้ ไม่มีพัดลมดูดอากาศ • B1: อยู่ชั้น 2 หน้าห้องเป็นลานกว้าง ห้องน้ำขนาด 7.33 M3 ประตูมีช่องต่อกับภายนอก มีช่องระบายอากาศที่ผนังห้อง ไม่มีพัดลมดูดอากาศ • C1: มีหน้าต่างระบายอากาศ 2 ด้าน ห้องน้ำขนาด 8.75 M3ประตูไม้ทึบปิดสนิทกับพื้นห้องน้ำ มีพัดลมระบายอากาศซึ่งสวิตซ์แยกไฟห้องน้ำ

15. ผลการตรวจวัดระดับ CO *ค่ามาตรฐานที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ >200 ppm Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 1,200 ppm A1,C1เป็นห้องผู้ป่วยที่เสียชีวิต B1ห้องผู้ป่วยที่รอดชีวิต A2,B2,C2 เป็นห้องพักที่ไม่พบผู้ป่วยในสถานที่พักเดียวกับที่เกิดผู้ป่วย D1,D2 ที่พักอื่นบนดอยอ่างขางที่ไม่เกิดผู้ป่วย E1,E2 ที่พักอื่นในอ.เมือง จ.เชียงใหม่

16. ผลการตรวจวัดระดับ CO2 นาที *ค่ามาตรฐานที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ >5000 ppm Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 40,000 ppm A1,C1 เป็นห้องผู้ป่วยที่เสียชีวิต B1 ห้องผู้ป่วยที่รอดชีวิต A2,B2,C2 เป็นห้องพักที่ไม่พบผู้ป่วยในสถานที่พักเดียวกับที่เกิดผู้ป่วย D1,D2 ที่พักอื่นบนดอยอ่างขางที่ไม่เกิดผู้ป่วย E1,E2 ที่พักอื่นในอ.เมือง จ.เชียงใหม่

17. ผลการตรวจวัดระดับ Propane *ค่ามาตรฐานที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ >1000 ppm Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)= 2000 ppm A1,C1 เป็นห้องผู้ป่วยที่เสียชีวิต B1 ห้องผู้ป่วยที่รอดชีวิต A2,B2,C2 เป็นห้องพักที่ไม่พบผู้ป่วยในสถานที่พักเดียวกับที่เกิดผู้ป่วย D1,D2 ที่พักอื่นบนดอยอ่างขางที่ไม่เกิดผู้ป่วย E1,E2 ที่พักอื่นในอ.เมือง จ.เชียงใหม่

18. อภิปรายผลการศึกษา • ภาวะ Hypoxia น่าจะเป็นสาเหตุของการหมดสติและเสียชีวิต • ความเข้มข้นของออกซิเจนในบรรยากาศลดลงเพราะถูกแทนที่ด้วยแก๊สที่คั่งจากระบบการทำงานของเครื่องทำน้ำอุ่น (CO2, Propane, CO) • ตรวจพบพิษของแก๊สหลายชนิดร่วมกันในผู้เสียชีวิตรายที่2 • เกิด carboxyhemoglobinจากการได้รับแก๊ส CO • เกิดภาวะ methemoglobinemiaจากได้รับแก๊ส Nitrogen oxides • ผู้ป่วยอาการดีขึ้นโดยการนำออกจากที่เกิดเหตุและให้การรักษาด้วยออกซิเจน • ตั้งแต่นาทีที่ 10 หลังการเปิดใช้งานเครื่องทำน้ำอุ่นของที่พัก A และ C สามารถทำให้เกิดอันตรายเฉียบพลันถึงชีวิตได้ • ค่าความเข้มข้นของ CO ถึงระดับ IDLHs (1200 ppm)

19. อภิปรายผลการศึกษา • ปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการคั่งของแก๊สจากระบบการทำงานของเครื่องทำน้ำอุ่น คือ การถ่ายเทอากาศในห้องน้ำที่ไม่ดี • พบการคั่งของ CO, propane ในที่พัก A, C สูงมากส่วนที่พัก B ซึ่งใช้เครื่องทำน้ำอุ่นรุ่นเดียวกันกลับไม่พบ CO และระดับ propane ก็ต่ำกว่าชัดเจนตรวจสอบตัวเครื่องของที่พัก c แล้วอยู่ในสภาพปกติจึงน่าจะเกิดจากประตูห้องน้ำของที่พัก B มีช่องระบายสามารถดึงออกซิเจนจากภายนอกเข้ามาใช้ในกระบวนการเผาไหม้ได้ต่อเนื่อง จึงมีการเผาไหม้ที่สมบูรณ์เกือบทุกหัวจ่ายเชื้อเพลิง • พบการคั่งของ CO2 ทุกที่พักบนดอยอ่างขาง แสดงถึงการระบายอากาศออกไม่ดี ปัจจัยหนึ่งคือความกดอากาศที่ต่างกับที่พักบนพื้นราบโดยเฉพาะในฤดูหนาวจำเป็นต้องใช้อุปกรณ์ช่วยระบายอากาศที่มีประสิทธิภาพ

20. อภิปรายผลการศึกษา • ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่น่าจะมีผลต่อการเสียชีวิต • การเข้าอาบน้ำเป็นคนหลังๆ ทำให้มีการคั่งของแก๊สเดิมอยู่แล้ว • การอาบน้ำที่ใช้เวลานานมากกว่า 10 นาที โดยเฉพาะในผู้หญิง • ภาวะโรคประจำตัว จากการศึกษานี้ผู้ป่วยรายแรกมีประวัติสงสัยโรคหัวใจ และรายที่ 2 มีประวัติโรคหอบหืดแต่ไม่กำเริบมานาน • สวิตซ์ไฟฟ้าห้องน้ำและพัดลมระบายอากาศไม่เป็นสวิตซ์เดียวกัน ซึ่งในการศึกษานี้พบว่าผู้เสียชีวิตรายที่ 3 ไม่เปิดการใช้งานของพัดลม

21. สรุปผลการศึกษา • ภาวะหมดสติและเสียชีวิตขณะอาบน้ำในห้องน้ำที่ใช้เครื่องทำน้ำอุ่นระบบแก๊สครั้งนี้น่าจะเกิดจากภาวะ Hypoxiaจากการได้รับแก๊สพิษ • สาเหตุการคั่งของแก๊สพิษเกิดจากการใช้งานเครื่องทำน้ำอุ่นระบบแก๊สในห้องน้ำที่มีระบบการไหลเวียนอากาศไม่ดี • ภายหลังจากแก้ไขโดยตัดขอบประตูห้องน้ำให้มีช่องระบายอากาศ และติดพัดลมระบายอากาศขนาดอย่างน้อย 8 นิ้วในตำแหน่งที่ถูกต้อง พบว่าผลตรวจวัดแก๊สพิษไม่สูงเกินค่ามาตรฐาน • ไม่พบผู้ป่วยเพิ่มเติมภายหลังการดำเนินการแก้ไข

22. ข้อจำกัดของการศึกษา • ไม่มีบันทึกข้อมูลชื่อและเบอร์โทรศัพท์ติดต่อของผู้ป่วยรายที่ 2 จึงได้ข้อมูลไม่ครบ • ขั้นตอนการส่งตรวจและการตรวจตัวอย่างเลือดวัดระดับ Carboxyhemoglobinและ Methemoglobinล่าช้าทำให้ปริมาณที่พบน่าจะน้อยกว่าความเป็นจริง • อุปกรณ์วัดระดับแก๊สมีข้อจำกัด ไม่สามารถตรวจวัดระดับ CO ที่สูงมากกว่า 1000 ppm และไม่สามารถวัดระดับ O2 ได้ ทำให้ไม่ทราบค่าการลดลดของ O2 ที่แท้จริง • การตรวจวัดค่าแก๊สทำในระยะเวลา 30 นาที จึงไม่ทราบค่าแก๊สที่แท้จริงเมื่อเวลาผ่านไป 40-60 นาที

23. การดำเนินมาตรการควบคุมโรคการดำเนินมาตรการควบคุมโรค • ในพื้นที่ได้จัดประชุมให้ความรู้ผู้ประกอบการทั้งหมด และให้ดำเนินการตามมาตรการแก้ไข ดังนี้ • ตัดขอบล่างของประตูให้มีช่องอากาศเข้า และติดพัดลมระบายอากาศขนาดอย่างน้อย 8 นิ้ว กรณีที่มีช่องระบายอากาศเดิมเมื่อติดพัดลมดูดอากาศแล้วให้ปิดช่องระบายอากาศเดิมเพื่อให้ระบบดูดอากาศมีประสิทธิภาพ • พ่วงสวิตซ์ไฟห้องน้ำและพัดลมระบายอากาศเป็นสวิตซ์เดียวกัน • ติดป้ายคำเตือนความปลอดภัยในการใช้ห้องน้ำ หน้าห้องน้ำทุกห้อง • สถานบริการควรมีถังออกซิเจนขนาดเล็กเพื่อช่วยผู้ป่วยกรณีฉุกเฉิน • แจ้งผลการสอบสวนและข้อเสนอแนะแก่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งโดยการประชุม และแจ้งเอกสารราชการเพื่อนำไปสู่การแก้ไขทุกพื้นที่เสี่ยง

24. ข้อเสนอแนะ • ควรมีการตรวจสอบมาตรฐาน ระบบการไหลเวียนอากาศของห้องน้ำในที่พักทุกแห่งในพื้นที่เสี่ยง ได้แก่ ที่พักทีอยู่ในพื้นที่สูง อากาศเย็น และใช้เครื่องทำความร้อนระบบแก๊ส อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ก่อนช่วงฤดูหนาว • มีการจัดอบรมให้ความรู้ และทำเอกสารคู่มือสำหรับผู้ประกอบการในทุกพื้นที่เสี่ยง • มีเอกสารคู่มือสำหรับนักท่องเที่ยวเพื่อให้ทราบวิธีการอาบน้ำในห้องน้ำที่ใช้เครื่องทำน้ำอุ่นระบบแก๊สที่ปลอดภัย

25. กิตติกรรมประกาศ ขอขอบคุณ ทีมสอบโรคทุกท่าน สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเชียงใหม่ โรงพยาบาลฝาง สำนักงานสาธารณสุขอำเภอฝาง โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลอ่างขาง สำนักงานป้องกันควบคุมโรคที่ 10 เชียงใหม่ สำนักอนามัย และสำนักระบาดวิทยา ที่ทำให้การสอบสวนลุล่วงไปด้วยดี