R4 신 승 호

1. Transfusion-Related Acute Lung Injury : Current Concepts for the ClinicianAnesth Analg 2009;108:770-7 R4 신 승 호

2. Definition of TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) • ALI (Acute Lung Injury) 의 Sx 과 transfusion, Leukoagglutinin 의 연관성에 대해 1957 년 보고됨 (Brittingham) • 1980 년대 초, Popovsky 등에 의해 TRALI 라는 명칭이 사용됨 • National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) 등 에서 TRALI 를 정의 • 이전의 수혈 이외의 원인에 의한 Acute Lung Injury 의 risk factor 와 상관없이, 수혈과 명백한 연관이 있으며, 수혈 중, 혹은 수혈 후 6시간 이내에 새롭게 발생한 Acute Lung Injury • Canadian Consensus conference in April 2004 • Modified criteria for definition of TRALU

3. Definition of TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) • Hypoxia 의 definition 을 확장 • Possible TRALI 의 추가 • Sepsis, DIC, Aspiration, 익수 • Pn., drug overdose, Fx, CPB

4. Clinical and Laboratory Feature Transfusion setting 에서 발생하는 ARDS 의 임상양상 Respiratory distress (Dyspnea), hypoxia, pulmonary edema, bilateral fluffy infiltrates on chest X-ray 수혈 중, 혹은 수혈 후 6시간 이내에 발생 Sing & Sx Tachypnea, 거품 섞인 pulmonary secretion, hypotension, fever, tachycardia, cyanosis Diffuse rale No evidence of circulatory overload Jugular venous distension, S3 gallop 등이 없어야 함 CVP, PCWP : normal BNP (beta-natriuretic peptide) Transfusion associated circulatory overload (TACO) 와 TRALI TACO 의 경우, BNP 값이 100 pg/dl 이상, 수혈 후/수혈 전 의 비가 1.5 이상

5. Clinical and Laboratory Feature Acute setting 시의 lab finding Leucopenia, neutropenia, monocytopenia, hypocomplementemia Only suggestive, not diagnostic TRALI 를 강하게 시사 하지만, 진단에 반드시 필요하지는 않는 test Donor plasma 내의 HLA class I, II, neutrophil-specific Ab, cognate Ag on recipient neutrophils 임상적으로, NHLBI, Canadian consensus 에 기초해 진단 Possible TRALI 수혈 전, 이미 ALI 를 가지고 있는 경우

6. Management of TRALI Primarily supportive care 산소 공급, ventilator support 다른 원인에 의한, ARDS 와는 달리, 환자의 회복이 빠름 수혈 후, 96 시간 이내에, pulmonary infiltration 의 회복 Mortality 5-10 % Diuresis TRALI 의 경우, lung 으로 fluid leakage 가 많은 상태 환자는 대부분 euvolemia, hypovolemia 상태 TACO (Transfusion associated circulatory overload ) 에서와 같이 diuresis 의 사용은 hypovolemia 유발 Steroid use 유용성에 대해 밝혀진 바 없음

7. Incidence and Implicated Blood Components Leading cause of transfusion-related mortality reported to FDA since 2003 2006 년 이후, 35 회의 보고 1:5000 blood components, 1:432 whole blood platelets, 1: 557,000 red cells 의 빈도로, TRALI 발생 모든 종류의 혈액제재 에서 발생 Whole blood, red cell, Apheresis platelets, whole blood platelets, FFP, cryoprecipitate, granulocytes, stem cell products, IV immunoglobulin 가장 위험성이 높은 경우는, 50 ml 이상의 plasma 를 함유한 blood product FFP 가 영국과 FDA 에 보고 된, 가장 높은 TRALI 이환율 및, 사망률을 보임

8. Incidence and Implicated Blood Components

9. Pathophysiology of TRALI 정확한 기전은 밝혀지지 않음 Immune antibody-mediated mechanism 이 대부분의 TRALI 에 연관 소수의 case 에서 Ab 가 발견 되지 않음 Two-hit immune mechanism In animal study, 2가지 기전이 다 원인 TRALI 는 2가지 기전의 final pathway Neutrophil priming, activation, endothelial injury, capillary leak

10. Pathophysiology of TRALI

11. Antibody-Mediated TRALI 수혈된 혈액에 포함된 plasma 내의, leukoagglutinating Ab 가, recipient neutrophils 에 결합 Ab 와 결합된 neutrophil 은 lung 에서 activation Complement activation, neutrophil bioactive product 분비 Endothelial damage, capillary leak, ALI 65-90 % TRALI case 에서, donor 혈액에서, leukocyte antibody 가 발견 대부분의 경우, recipient neutrophil 에서, corresponding Ag 이 발견 Donor Ab HLA class I,II, neutrophil specific Ab Gajic et al. TRALI 의 odd ratio 는 HLA class II 나, neutrophil Ab 를 함유한 blood 의 양이 증가 할 수록 높아짐 이러한 Ab 들은 모두, 5b(HNA-3a) 와 반응

12. Antibody-Mediated TRALI Donor Ab 다산부 임신 중, 다양한 Ag 에 노출된 HLA class I,II TRALI 발생시, 다산부 donor 에 의한 경우가 많음 Recipient Antigen Complement 5b (HNA-3a) HNA-2a Recipient neutrophil 의 Fcr receptor 의 expression Lung transplantation HLA B44 antibody 를 가진 혈액을 수혈 받은 경우, B44 positive lung 을 이식한 경우 에서만, injury 발생

13. “Two Hit” Mechanism for TRALI TRALI 의 약 15 % 정도에서 Ab 가 발견 되지 않음 다양한, HLA 를 가진 female donor 의 혈액을 공급 받은 경우에서도, 소수에서만 TRALI 발생 TRALI 를 유발하는 HLA Ab 를 가진 혈액 및 이 HLA 와 반응하는 Ag을 가진 환자의 경우에서도 어떤 경우는 TRALI 를 유발하지만, 다른 경우에는 유발하지 않음 TRALI 를 겪은 환자의 경우에서도, HLA Ab 에 대한 cognate Ag 을 가지고 있지 않은 경우도 많음 이러한 상황을 설명하기 위해 antibody-independent mechanism 1st Hit Endothelial activation, cytokine release, adhesion molecules Severe infection, surgery, trauma, massive transfusion 등에 의해 initial proinflammatory endothelial activation 유발됨 Cytokine 분비에 의해, neutrophil 이 endothelium 에 부착

14. “Two Hit” Mechanism for TRALI 2nd Hit 수혈된 혈액 내의, biologic response modifiers 등이 유발 Leukocyte, Ab, lipid priming molecules, cytokine, CD40 ligand, endotoxin

15. Prevention of TRALI 최근 까지, 미국에서도 혈액은행 차원의 TRALI 예방에 대한 donor 의 선별이나 연구 등이 이뤄지지 않음 Donor 혈액에서 leukocyte Ab 및, recipient 의 cognate Ag 이 발견 시, 수혈을 미루어야 함 Component factor 의 사용은 lipid priming activity 가 줄어들어 TRALI 발생이 감소 주로 남성의 혈액에서 수혈 받은 plasma 의 사용 여성에게서 수혈받은 plasma 의 경우, 직접 수혈 보다, 원심분리나. Plasma derivative 로 사용 UK, Europe 등에서, solvent detergent plasma 사용 Platelet component Apheresis platelet 의 경우, 동일양의 plasma 가 포함 다산부, 여성 수혈자를 배제할 경우 공급양이 모자랄 것으로 예상 Platelet additive solution 의 개발이 대안