ケースマネジメントの取組

1. ケースマネジメントの取組 独立行政法人高齢･障害者雇用支援機構 障害者職業総合センター 研究員　春名由一郎 Haruna.Yuichiro@jeed.or.jp

2. ケースマネジメントの取組 • Ⅰ．ケースマネジメントの必要性 • １．障害のある人の生活自立と就労の一体的支援 • ２．前例のない困難な支援への挑戦 • Ⅱ．就業支援におけるケースマネジメントの可能性 • １．職場適応、就業継続の支援 • ２．職業準備や就職活動の支援 • Ⅲ．その他のケースマネジメントの課題 • 説明と同意、アドボカシー（権利擁護）、エンパワメント、情報共有と個人情報保護、ケース会議

3. Ⅰ．ケースマネジメントの必要性 • １．障害のある人の生活自立と就労の一体的支援 • 個別支援 • 生涯を通じた継続的支援 • 機関や専門分野の縦割りを超えた連携 • ２．前例のない困難な支援への挑戦 • 就労可能かどうかわからない • どのような支援をすればよいかわからない

4. １．障害のある人の生活自立と就労の一体的支援１．障害のある人の生活自立と就労の一体的支援

5. ケースマネジメントは、個別継続的支援で分野を超えた連携によるケースマネジメントは、個別継続的支援で分野を超えた連携による 縦割になりがちな地域連携 ケースマネジメントによる地域連携 就職（＝最終ゴール） 障害のある人 職業生活上の生活機能 労働 評価 支援 ナチュラル・サポート 教育 評価 支援 職業準備 就職活動 職場適応 就業継続 ｷｬﾘｱｱｯﾌﾟ 福祉 評価 支援 医療 診断 治療 医療支援 福祉支援 教育支援 労働支援

6. 図1-1　．障害者就業・生活支援センター：厚生労働省資料図1-1　．障害者就業・生活支援センター：厚生労働省資料

7. 障害者団体 障害者就業・生活支援センター 障害者職業センター 福祉事務所 地域生活センター その他 障害者雇用支援センター 地域障害者就労支援事業「チーム支援」 ジョブコーチ支援 職場適応訓練 トライアル雇用 職場定着 職業生活 の安定 福祉施設等 企業 ハローワーク 就労支援計画の作成 チーム構成員が連携して支援を実施 フォローアップ 障害者就労支援チーム

11. 地域連携の中核としての障害者就業・生活支援センター地域連携の中核としての障害者就業・生活支援センター

12. ２．前例のない困難な支援への挑戦

13. 目が見えない人 車椅子の人 毎週３回、１回２～３時間の透析治療を要する人 精神年齢が１０歳程度の知的障害者 難病患者でストレスによって再発の恐れがある人 肺の大部分を失い、常時、チューブで酸素補給を要する人 HIVに感染している人 全身麻痺で眼だけしか動かせない人 顔面に腫瘍がある人 精神障害で薬物治療が継続している人 脳損傷で短期記憶を失った人 働けるか、働けないか？

14. 就労支援の共通認識 「障害や疾患があっても、完全な職業人になれる」 職業能力の適正な評価 「適切な配慮があれば問題なく安全に働ける。」 合理的配慮 「支援は負担ではない。」 適材適所 「企業に対して貢献できる／戦力である。」 ナチュラルサポートにつながる関係者の共通認識 職場や地域の資源の情報 効果的かつ効率的な本人、職場、地域の取組 継続的支援の検討 ケース会議による地域の総合的支援のマネジメント 仕事の内容の検討 効果的な支援のあり方の専門的情報 企業や社会の人材ニーズの情報 職種や働き方に特有の問題把握・予測と支援の検討 職場開拓、適切なマッチングの検討 個別評価・ 情報取得 機能障害、疾患、症状等 生活場面での問題発生状況や支援の必要性 本人の希望や適性

15. 雇用する企業の理解の必要性 7.42% 2.94% 「障害者とか健常者とか、違いはない」 「障害のある人も立派な戦力だ」

16. 障害のある人の「障害受容」？ • ショック • 回復への期待 • 障害や疾患が良くなると思う。 • 悲哀 • 回復しないことの悲しみ、怒り。 • 防衛 • 障害や疾患を否認してがんばる。 • 受容 • 障害や疾患を受け入れる。（しばしば、＝仕事を諦める） しかし、障害は「社会的死」ではない。

17. 障害のある人の「チャレンジ」を支える 「障害や疾患のおかげで今の自分がある」と言えるようになる。 • ショック • 回復への期待 • 障害や疾患が良くなると思う。 • 悲哀 • 回復しないことの悲しみ、怒り。 • 防衛 • 障害や疾患を否認してがんばる。 • 受容 • 障害や疾患を、自分の生活・人生への「チャレンジ」と受け止める

18. 退役軍人で、交通事故で頚椎損傷のため四肢麻痺退役軍人で、交通事故で頚椎損傷のため四肢麻痺 施設入所で絶望していたところをカスタマイズ就業支援の開始 法律関係の仕事に就きたいとの希望だが・・・

19. 支援機器 （コードレスキーボード、ヘッドセット電話、音声認識ソフト） 新しい職の創設と給与 法律補助職の資格認定のための学費(50万円） 交通サービス 退役軍人局 職場開拓研究助成金 リハサービス局 労働力投資委員会 縦割りを超えた統合的な支援 当面のﾊﾛｰﾜｰｸでの受付業務 法律補助職への就職 夜間学校

20. ケースマネジメントのない職業評価の限界 ・「就職可能性の判断基準は？」 ・「就業支援機関に送ってもよい人はどんな人か？」 ・「就職希望のある人に、就職を諦めさせるのも就労支援。」 ・「支援しても、社会に理解がないから就職は難しい。」 ・「就労には主治医が反対している。」 企業 職務の遂行 就労支援 職業生活の遂行 福祉、教育 日常生活の遂行 医療、保健 疾病・障害の管理

21. ケースマネジメントのない就業支援の限界 • 「生産性のない障害者を、競争原理にさらして意味があるのか。」 • 「障害者への理解のない企業に就職して、いやな目に合うより、理解のある施設で能力を発揮した方がよい。」 • 「企業で就労しても、本人はボロボロになって、40歳代で退職させられて、施設に戻ってくる。」「施設に戻ってくると、活き活きと仕事をしている。」

22. Manage ・何とか成し遂げる ・何とかやっていく

23. 専門分野や機関を超えた本人ニーズ中心の連絡調整が中心専門分野や機関を超えた本人ニーズ中心の連絡調整が中心 • 行動（Action) • 個別の支援チームでの共通認識の形成 • “ブレインストーミング” 個別情報 （二次情報） 評価（Check) （初期評価／継続評価） ・職業的課題の状況評価 ・職場内支援や配慮の状況 ・本人の満足や自己効力感 ・事業主の満足 計画（Plan) ・本人、事業所、地域の様々な支援機関の共通認識としての取組の明確化 ・役割分担 マネジメントの PDCAサイクル 支援実施（Do) ・本人、事業所、地域の様々な支援機関の取組の実際の状況 総合的共通認識 （三次情報） 専門分野や機関の専門性を活かした支援や評価が中心 図3-2. ケースマネジメントの観点からみた就労支援に必要な情報

24. 限られた情報で短絡的な結論に走らない：　少しずつ答えが見えてくる　限られた情報で短絡的な結論に走らない：　少しずつ答えが見えてくる　 情報の質と量の充実 受付時や、初期評価で得られる情報 ケース会議等の検討により広がった情報 職業体験や就職活動の進展によりさらに充実する情報 職場適応期や就業継続期に詳細になり、充実していく情報 支援の展開 支援とアセスメント、計画と見直しを繰り返す中で、障害のある人、企業、関係者の理解を深めていく　

25. Ⅱ．就業支援におけるケースマネジメントの可能性Ⅱ．就業支援におけるケースマネジメントの可能性 • １．職場適応、就業継続の支援 • 環境整備 • 職場内支援の構築 • 地域支援との連携 • 職種や働き方の適切なマッチング • 個別的な職探し、職場開拓 • ２．職業準備や就職活動の支援 • 福祉、教育、医療等の分野からの就労への移行 • 就職活動で直面する課題への支援

26. ○ 視覚 視覚 ○ × 聴覚 聴覚 音声言語 音声言語 ○ × × 上肢 上肢 下肢 下肢 体幹 体幹 内部 内部 ○ × 精神 精神 通勤 通勤 作業持続 作業持続 意思疎通 意思疎通 物体操作 物体操作 様々な「職業評価」 障害者個人 ? 職業 プロフィール比較法 ・Valper System 2000 (米国職務分析ハンドブック） ・FIS（オランダ） ・IMBA, MELBA（ドイツ） ・障害等級表 ・Impairment Table（オーストラリア） ・ERCD ・就業支援チェックリスト ・WorkabilityTable（オーストラリア） × 就 業 要 件 ×

27. 知的障害のある人の職業能力とは？

28. 知的障害者への職場環境整備の効果 • 「コミュニケーション」問題に対して

29. 知的障害者への職場環境整備の効果 • 「対人関係」問題に対して

30. 視覚障害者への職場環境整備の効果

31. 障害のある人の公正な能力評価とは？ • 単純な「差別禁止」「機会均等」の限界 • 男女機会均等 • 人種差別禁止、公民権運動 • 支援や配慮による能力向上は、「ゲタを履かせた」能力か？ • 合理的配慮（Reasonable Accommodation) • 過大な負担にならない限り、障害や病気による能力への影響をなくす配慮を行う社会的責務 • その欠如は「障害を理由とした差別」の一つであるとみなされる。

32. 重度知的障害の影響を解消する職場環境整備 ジョブコーチ支援により、企業の取組を社会全体で支える

33. 重度脳原性移動機能障害の影響を解消する職場環境整備重度脳原性移動機能障害の影響を解消する職場環境整備

34. http://heartwork.jeed.or.jp/simtool/ （試作版のため予告なく終了する可能性があります。） ケース会議や地域連携での取組の参考資料としての位置づけ。

35. 職種や働き方の 適切なマッチングの重要性 100％の職業人! オンリーワンの貢献ができる仕事 求人条件での順位付け 求職者 企業 求職者の強みや興味の発見 隠れた人材ニーズの発見 何度挑戦しても、採用に至らない人たちの存在 求人依存型の職探し 　所定の条件での競争・選抜においては、「減点」項目の多い人は圧倒的に不利。 創造的職探し 求職者の強み（得意なこと、できること）に注目し、求人以前の段階にある膨大な「隠れた」人材ニーズを調査しマッチングすることで、「貢献」に注目した職探しを行う。

36. 就業を通してこそ、障害にかかわらない真の自立が可能になる。就業を通してこそ、障害にかかわらない真の自立が可能になる。 （日常生活自立は、必ずしも就業の前提ではない。） 高次脳機能障害（記憶障害） 優秀な犬のトレーナー 日常生活に問題があり、事務職もできません。

37. ハローワークの協力による難病のある人への職場開拓の成果ハローワークの協力による難病のある人への職場開拓の成果 • 計63名の就業希望のある多様な難病のある人で、24名が一般就業。

38. 職場開拓の重要性 • 求人が生まれる４段階での、雇用実態（米国） • 求人がない段階での雇用：25～30% • 求人ニーズが明らかになった段階での雇用：25～30% • 仕事内容が決まったが一般に求人されていない段階での雇用：25～30% • 一般向けの求人が出され、雇用主は雇用を急いでいる段階での雇用：10～25%） 口コミや人脈

39. 企業の不安を解消し、安全配慮上の問題を解決する企業の不安を解消し、安全配慮上の問題を解決する • 仕事ができない人を雇用するわけではない。 • 検討している仕事内容では100％の職業人である。 • 適切な環境整備や支援を前提とすれば、安全に健康に職業生活が送れる。 • 企業の安全配慮義務の内容を具体的に示す。 • 企業だけで支援を抱え込む必要はない。 • 効果的・効率的な支援方法のノウハウ。 • 必要な社会的バックアップがいつでも得られる。

40. 「職業生活」の様々な局面 • 職業準備 • 家庭生活、学校生活から始まっている • 就職活動 • 情報収集、応募、面接、筆記試験、等 • 職務遂行、就業継続 • スキル、体力、健康管理、対人関係、・・・等々 • 転職、退職 • 業務内容の変化への対応、加齢の影響 • 不必要な自主退職 個別課題に応じた支援が必要

41. 「就業希望の明確化」の支援の重要性 • 施設で働いている知的障害のある女性に、就業希望をきくと「市長になりたい」とのこと。 • 何故、「市長になりたい」と思ったのか？ • 市長のオフィスを訪問した時に、天井が高く広々していて、市長は多くの人たちの訪問を受けていた。 • 現在の作業内容は、狭い施設の中で、訪問者もない退屈な仕事である。 • 実際に就いた理想の仕事 • 図書館の案内係 • 広々とした図書館で、活き活きとして訪問者を案内している。

42. 「障害者に普通の就職は無理」？ 「支援したところで、この人は、働けるのだろうか？」 「こんな人を理解して雇用する企業などないだろう。」 障害、できないこと 評価、支援 専門的支援者

43. 「障害」「できないこと」以外の「個人因子」の把握「障害」「できないこと」以外の「個人因子」の把握 • 「障害者」「患者」という偏見や型にはまった見方を取り除く • 「障害者」と一括できる人などいない。 • 「興味」「意欲」 • 興味のない、嫌な仕事は「使役」「苦役」になる。 • その人の夢、好み、人生への期待、ニーズなどを引き出す • 「強み」 • 障害をなくしたり、出来ないことを普通にしても、仕事には就けない。 • 企業の関心はその人の「貢献」にある。

44. 就職後の日常生活や医療面を地域で支える必要就職後の日常生活や医療面を地域で支える必要 • 就職しても、地域支援は「上がり」ではない • 知的障害のある人の多くは、日常生活、金銭管理、地域生活、健康管理、人間関係、等々の課題を、就職後も持っている。 • 精神障害、難病のある人たちは、就職後も継続的な医療的支援が必要。 • 従来、生活面の支援等も企業が担ってきた→大きな負担 • 障害者就業・生活支援センター、福祉施設、自治体等が定着、就業継続支援の役割。

45. 就業支援の連携は「餅は餅屋」で • 障害のある人の理解 • 個別支援の検討 • 就職セミナー • 職業相談 • 職業訓練 福祉施設、医療機関等 職業準備 ハローワーク • 雇用率達成指導 • 求人情報提供 • 個別職場開拓 • 職場実習 • 職場見学 職探し • 事業主への説明 • 制度の活用 • 同行支援 • 生活支援 職場適応 事業主支援 • 定期的フォローアップ • 生活、医療面の継続的支援 就業継続

46. Ⅲ．その他のケースマネジメントの課題 • 説明と同意 • アドボカシー（権利擁護） • エンパワメント • 情報共有と個人情報保護 • ケース会議

47. 本人の取組 本人の取組 障害について、適正な説明の仕方とは？ ICFによる概念枠組 最も一般的な誤解が前提としている古い障害概念の枠組 疾病、失調等 疾病、失調等 症状や機能障害 症状や機能障害 問題なく仕事ができる 希望に沿った仕事で活躍できる 職業上の問題発生 仕事に就けない 職場と地域の環境整備 職場と地域の環境整備 正しいメッセージ：「効率的かつ効果的な社会と本人の協力した負担の少ない取組により、障害のある人たちも問題なく仕事ができる。」 誤解の結果の誤ったメッセージ：「障害のある人は多くの職業的課題を抱え、通常の条件での仕事は不可能であり、それをカバーするために相当の社会負担と本人努力が必要」

48. 障害の説明の仕方に現れる「違い」 • 「Aさんは重度の知的障害者で、施設の中でも最も手がかかります。みんなと同じ作業は無理で、奇声をいつも発していて、すぐにどこかに行こうとします。年齢も30歳代後半で、体力的にも衰えてきています。就労は無理だと思います。」 • 「Aさんは、手袋をはめて洗い物をするのが大好きです。施設の職員と一緒に食器洗いや片付けをうまくできます。御社の給食サービスで、きっとお役に立てると思います。制度を活用できますし、お困りの際も、地域でバックアップがあります。ジョブコーチと一緒に実習をさせていただき、Aさんの仕事ぶりを実際に見ていただきたいと思います。 」

49. 障害の説明の仕方に現れる「違い」 • 「この青年は、知能には問題はないが、学校でも問題を起こしてきた。障害受容ができておらず、無理な希望で失敗を繰り返している。手帳がないので障害者雇用の適用にもならず八方塞がりである。」 • 「この青年は高い意欲と行動力のある人材です。この仕事では最高の能力を発揮できます。天才肌のところがあって、普通とは違うと感じるかもしれませんが、気にすることはありません。分からないことがあれば、専門的サポートが提供されます。」

50. 「彼は重症筋無力症です。これは難病に指定されていて、神経伝達の障害があります。外見からは分かり難いのですが障害があり、疲れやすく、突然休むこともあります。力作業は無理です。定期的な通院の必要があり、入院の可能性もあります。障害者雇用率にはカウントされませんが、難病を理解して雇用をお願いします。」「彼は重症筋無力症です。これは難病に指定されていて、神経伝達の障害があります。外見からは分かり難いのですが障害があり、疲れやすく、突然休むこともあります。力作業は無理です。定期的な通院の必要があり、入院の可能性もあります。障害者雇用率にはカウントされませんが、難病を理解して雇用をお願いします。」 「彼は、大学ではデザインを学んで、前職ではホームページ制作も経験しました。御社のニーズに100％応えられる人材です。持病がありますが、適切な休憩があれば問題ないとの医師の手紙もあります。御社にはフレックスタイムもありますので問題はありません。その他ご相談等ありましたら、いつでも無料の支援が提供されます。」 どちらが真実を伝えているか？～できないことを述べるのは簡単だが・・・