ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ

1. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΟΠΙΣΘΙΑ ΠΕΡΙΟΧΗ ΤΗΣ ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΥ Παπαθανασίου Ι, Μπακοπούλου Α, ΚοΐδηςΠ. Εργαστήριο Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας, Οδοντιατρικής Σχολής Α.Π.Θ (Διευθυντής: Καθ. Π. Κοΐδης) ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μετά την τοποθέτηση εμφυτεύματος απαιτείται μια αδιατάρακτη περίοδος επούλωσης κατά την οποία επιτελείται η οστεοενσωμάτωση.Σύμφωνα με τα παραδοσιακά πρωτόκολλα φόρτισης 2 φάσεων αυτή είναι 3-4 μήνες για την κάτω γνάθο και 6 μήνες για την άνω(Branemark 1985). Όμως κάποια κλινικά δεδομένα έδειξαν ότι και η τροποποίηση των συμβατικών πρωτόκολλων είχε παρόμοια αποτελέσματα. ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η σύγκριση των κλινικών αποτελεσμάτων διαφόρων πρωτοκόλλων φόρτισης εμφυτευμάτων στην οπίσθια περιοχή της κάτω γνάθου. ΜΕΘΟΔΟΣ Η αναζήτηση πραγματοποιήθηκε μέσω της ηλεκτρονικής βάσης δεδομένων MEDLINE (Pubmed) με τις ακόλουθες λέξεις κλειδιά: (Survival or Success) AND (posterior mandible) AND (early loading OR immediate loading OR conventional loading) και στηρίχτηκε σε κλινικές μελέτες διάρκειας 1-5 ετών. ΠΡΩΙΜΗ ΦΟΡΤΙΣΗ Πιν. 4. Ποσοστά επιβίωσης εμφυτευμάτων % ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣΜΕΛΕΤΕΣ Πιν. 1. Κλινικές μελέτες για πρώιμη φόρτιση OιGaneles και συν (2008), συνέκρινανεμφυτεύματα που φορτίστηκαν άμεσα και πρώιμα σε οπίσθιες περιοχές και στις 2 γνάθους. 134 πρώιμα και 127 άμεσα εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν στην οπίσθια κάτω γνάθο σε οστό τύπου I,II,ΙΙΙ και ΙV με ποσοστό επιβίωσης τον 1ο χρόνο 96% για τα πρώιμα και 98% για τα άμεσα φορτισμένα εμφυτεύματα. Επίσης, 15 εμφυτεύματα τοποθετήθηκαν σε οστό τύπου ΙV. Καμία αποτυχία δεν παρατηρήθηκε. Συμπέρασμα: Η πρώιμη και άμεση φόρτιση είναι ασφαλείς μέθοδοι ακόμη και σε περιπτώσεις χαμηλής ποιότητας οστού. Oι Romanos & Netwig (2006)) σε μια διετή προοπτική μελέτησυνέκριναν εμφυτεύματα που φορτίστηκαν άμεσα και εμφυτεύματα που φορτίστηκαν μετά από 3 μήνες σε απέναντι οπίσθιες περιοχές της κάτω γνάθου (split-mouth). Αποτελέσματα: Και τα 2 πρωτόκολλα παρουσίασαν το ίδιο ποσοστό επιβίωσης (100%) και καμία διαφορά σημαντική στατιστικά όσον αφορά άλλες κλινικές παραμέτρους (δείκτης αιμορραγίας,periotestκτλ.) . Oι Rocuzzoκαι συν (2008), σε μία κλινική μελέτη συνέκριναν 2 είδη εμφυτευμάτων που φορτίστηκαν σε απέναντι περιοχές σε 6εβδομάδες (πρωίμη) και 12εβδομάδες (συμβατική) αντίστοιχα και αποκαταστάθηκαν είτε με μονήρεις στεφάνες είτε με γέφυρες. Σε 5 χρόνια παρακολούθησης τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 100% και για τις 2 ομάδες. OιAchilliκαι συν (2007) σε μια συγκριτική αναδρομική μελέτη ενός έτους ανάμεσα σε άμεση και πρώιμη φόρτιση εμφυτευμάτων δεν βρήκαν καμία αποτυχία εμφυτεύματος, ενώ η μέση οστική απώλεια ήταν 0,88 και 1,01 αντίστοιχα. Συμπέρασμα: Αποτελούν ασφαλείς και προβλέψιμες λύσεις εφόσον τηρείται ένα ακριβές χειρουργικό και προσθετικό πρωτόκολλο, ενώ η ποιότητα οστού δεν παίζει ρόλο.Σε χαμηλής πυκνότητας οστό προτάθηκε στενότερο φρεάτιο για την επίτευξη καλύτερης αρχικής σταθερότητας.Ροπή κοχλίωσης εμφυτεύματος 35-45 Νcm. Προτάθηκαν στενές και επίπεδες μασητικές επιφάνειες με ελαφριές επαφές μόνο στην κεντρική σύγκλειση. Oι Rocciκαι συν. (2003) συνέκριναν άμεσα φορτισμένα εμφυτεύματα με επιφάνεια ΤiO2 (ομάδα 1) και λεία επιφάνεια (ομάδα 2) στην οπίσθια κάτω γνάθο. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 85,5% για τη 2η ομάδαέναντι 95,5% για την 1η. Άρα, εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια είναι πιο ασφαλής επιλογή για άμεση φόρτιση στη κάτω γνάθο. Σε πιο προσεκτική ανάλυση οι πιο σημαντικές διαφορές των 2 ομάδωναφορούν περιοχές με μαλακό οστό. Τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 52% vs 92%. ΑΜΕΣΗ ΦΟΡΤΙΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Πιν. 2. Κλινικές μελέτες για άμεση φόρτιση OιDel Fabbroκαι συν.(2006) σε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σε άμεση φόρτιση εμφυτευμάτων (μέσος όρος παρακολούθησης 12 μήνες) βρήκαν μέσο όρο επιβίωσης 94,79% για ακίνητες γέφυρες και 97,76% για μεμονωμένες στεφάνες στην οπίσθια κάτω γνάθο. Oι Cordarro et al (2009) σε συστηματική μελέτη των πρωτοκόλλων φόρτισης στην νωδή οπίσθια κάτω γνάθο έβγαλε τα εξής συμπεράσματα: Η υπάρχουσα βιβλιογραφία στηρίζει τηνπρώιμη φόρτιση(6 έως 8 εβδομάδες) με εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια (micro-roughened) ως λύση επιλογής στις περισσότερες κλινικές περιπτώσεις για την οπίσθια κάτω γνάθο είτε για μονήρεις στεφάνες είτε για ακίνητες γέφυρες. Η άμεση φόρτιση εμφυτευμάτων με αδρή επιφάνεια αποτελεί βιώσιμη εναλλακτική λύση. ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ ΦΟΡΤΙΣΗ Πιν. 3. Κλινικές μελέτες για συμβατική φόρτιση • ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ • Σύμφωνα με τα συμβατικά πρωτόκολλα φόρτισης απαιτείται μια αδιατάρακτη περίοδος επούλωσης 3 μηνών πριν την φόρτιση των εμφυτευμάτων και τα ποσοστά επιτυχίας τουςκυμαίνονται από 99,2%-100%. • Στα πρωτόκολλα πρώιμης φόρτισης (6 έως 8 εβδομάδες μετά την τοποθέτηση) επιλέγονται στις περισσότερες μελέτες εμφυτεύματα με αδρή επιφάνεια (micro-roughened) και τα ποσοστά επιτυχίας των εμφυτευμάτων που αποκαταστάθηκαν είτε με μονήρεις στεφάνες είτε με ακίνητες γέφυρες και για προσεκτικά επιλεγμένες κλινικές περιπτώσεις κυμαίνονταν από 97 έως 100%, δηλαδή είναι συγκρίσιμα με αυτά της συμβατικής φόρτισης. • Οι κλινικές μελέτες άμεσης φόρτισης εμφυτευμάτων με αδρή επιφάνεια δίνουν λίγο χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας (85,5%-100%), αλλά δείχνουν ότι υπό ορισμένες προϋποθέσεις μπορεί να αποτελέσει μια βιώσιμη εναλλακτική λύση. • Σημαντικότεροι παράγοντες για την επιτυχία της άμεσης και της πρώιμης φόρτισης θεωρούνται η υφή της επιφάνειας του εμφυτεύματος, με τις αδρές επιφάνειες να αποτελούν τη λύση εκλογής, ειδικά σε μη ευνοϊκό οστικό υπόστρωμα, καθώς και η επίτευξη αρχικής σταθερότητας του εμφυτεύματος. • Στη διαμόρφωση του συγκλεισιακού σχήματος προτείνονται στενές μασητικές επιφάνειες και ελαφριές επαφές στην κεντρική. • Η υπάρχουσα βιβλιογραφία παρουσιάζει μεγάλη ανομοιογένεια ως προς τα κριτήρια επιλογής περίπτωσης (τύπος οστού, Κ.Ο.Α,. παραλειτουργία), το χειρουργικό πρωτόκολλο ( τύπος εμφυτευμάτων) και το προσθετικό πρωτόκολλο (επαφές μόνο στην κεντρική ή και σε όλες τις λειτουργικές διαδρομές της κ. γνάθου) καθιστώντας δύσκολη τη σύγκριση των αποτελεσμάτων. • Απαιτούνται επιπρόσθετες κλινικές μελέτες με μεγαλύτερη διάρκεια παρακολούθησης , μεγαλύτερο αριθμό εμφυτευμάτων και κυρίως καλύτερα σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες με προτεραιότητα στην διερεύνηση της άμεσης φόρτισης. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Del Fabbro et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:249–263. JokstadA,Carr . Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(suppl):19–48. Esposito M et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22:893–904. Cochran DL et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):109–113. Cochran DL et al. Oral Implants Res 2002;13:144–153. Nordin T et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:880–886. Salvi GE et al. Clin Oral Implants Res 2004;15:142–149. VandenBogaerde L et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):21–28. VandenBogaerde L et al. Clin Implant Dent Relat Res 2004;6:121–129. Bornstein MM et al. Clin Oral Implants Res 2005;16:631–638. Sullivan et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:905–912. Achilli A et al. J Prosthet Dent 2007;97(suppl 6):S52–S58. Roccuzzo M et al.Clin Oral Implants Res 2008;19:148–152. Ganeles J. Clin Oral Implants Res 2008;19:1119–1128. Rocci l et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):57–63. Cornellini R et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:855–860. Abboud M et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:61–68. Cornellini R et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:914–918. Romanos GE et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:459–469. Schincaglia GP et al. Int J OralMaxillofacImplants 2007;22:35–46. Degidi M, Piattelli A. J Periodontol 2003;74:225–241. Luongo G et al. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:84–91. Finne K et al. J Prosthet Dent 2007;97(suppl 6):S79–S85. Boronat A et al. J Oral MaxillofacSurg 2008;66:246–250. Levine RA et al. Int J Oral MaxillofacImplants 2007;22:736–742. Ganeles J. ITI Treatment Guide.Vol 2: Loading protocols in implant dentistry: Partially dentate patients. Berlin: Quintessence, 2008:11–17. Zöllner A et al. Clin Oral Implants Res 2008;19:442–450. Buchs AU et al. Clin Implant Dent Relat Res 2001;3:97–106. Calandriello R et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):74–80. Calandriello R et al. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):10–20.