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病例讨论

病例讨论. 2009-2- 6. 患者. 姓名：刘志全 性别：男 年龄： 40 岁 居住地：江西省九江市 职业：农民 入院日期 :2009-01-21. 起病情况 1. 主诉： 腹腔探查术后 2 月，血尿，皮肤瘀青 1 月余

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病例讨论

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Presentation Transcript

  1. 病例讨论 2009-2-6

  2. 患者 姓名：刘志全 性别：男 年龄：40岁 居住地：江西省九江市 职业：农民 入院日期:2009-01-21

  3. 起病情况 1 主诉：腹腔探查术后2月，血尿，皮肤瘀青1月余 现病史：患者于08.11.24在外务工劳动时出现中上腹部疼痛，呈持续性隐痛，腹胀显著，伴头晕乏力面色苍白，无恶心呕吐、无呕血黑便、无血尿,诉一周前有海鲜食用史，但否认不洁史。11.25日入当地医院，行腹部B超提示：急性胆囊炎发作，给予相应治疗后腹痛无缓解。11.26日5：00PM大便时晕倒，腹腔穿刺见不凝血遂于当晚转入晋江市医院行CT及腹腔穿刺后发现腹腔大出血，当晚行急诊腹腔探查术：见腹部血性液体约3500ml并有血凝块，术中探查未发现肝、脾（肿大15*12*6cm）、胰、肾、膈有活动性出血；但发现肝十二指肠韧带右侧一血肿；胆总管下段淋巴结肿大，活动性出血；大网膜广泛出血灶。予以切除大网膜及胆总管下段淋巴结，术毕血止。

  4. 起病情况 2 返乡后12.19日患者出现右侧大腿明显胀痛，入彭泽县医院查胸腹腰椎CT未见明显异常，建议转院治疗。12.26出现肉眼血尿，急诊至南昌大学第一附属医院MRI示右侧股骨，胫骨及双侧大腿后肌群内出血PT16.2sAPTT39.9s，急诊给予止血治疗后入院诊断为：凝血功能障碍（VIII因子缺乏），给予新鲜冰冻血浆及冷沉淀输注后右腿痛缓解但左腿疼痛加剧。1.6日查PT19.6s， APTT60.8s，VIIIc 31.8%，患者因经济原因于1.7日出院。1.8又因血尿入彭泽县医院，给予新鲜冰冻血浆及冷沉淀输注，血尿停止后转诊至我院。1.13查诸凝血因子活性及抗体，XIIc 45% Xc 32%余基本正常；APTT50s，PT20.5s；尿蛋白、潜血++++。1.18患者出现咽痛，随后出现右侧淋巴结肿痛。1.20日右手臂出现大片紫红色瘀斑，给予立止血等处理后出血停止。现无发热，咳嗽，仍有右侧下肢肌肉疼痛，为进一步治疗收入院。 发病以来，饮食睡眠尚可，有便秘，体重无明显减轻。

  5. 相关病史 既往体健，12岁时有过血吸虫感染 07年10月曾行胃镜诊断为胃溃疡，抗酸治疗后复查胃镜溃疡愈合。 08年1月右手及前臂麻木，活动手臂后可稍缓解，未经治疗，后麻木减轻，6月麻木消失。 手术、外伤史:08.11.26腹腔探查术。 否认肝炎、结核等其他传染病，否认肝硬化、高血压、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。

  6. 相关病史 有毒、有害物接触史: 务工时曾大量接触煤灰 原籍江西；长期居住生活在江西；曾居住在福建，浙江。 饮酒嗜好：饮酒10年，日均3两。 已婚育有2子，均体健。 父：死于中风。母：健在，患有高血压，无家族同样疾病史；无家庭性遗传病史， 无家族同样疾病史；无家庭性遗传病史

  7. 体检 神清，精神可，无贫血貌，查体合作，对答切题。全身皮肤巩膜无黄染。脐周及四肢有瘀点、瘀斑。耳后淋巴结肿大，约3*3cm，余浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸骨无压痛。双肺呼吸音清。心律齐。腹软、隆，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，全腹鼓音，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。NS（-）。

  8. 实验室检查 • 1.13 尿常规：WBC＋，蛋白质＋＋＋＋，尿胆元＋，潜血＋＋＋＋，红细胞满视野， WBC6-10/ul. • 1.13 凝血因子检测：X活性32.0％ ↓ ，XII活性45.0％ ↓ ， • VIII抗体、X抗体、XII抗体均未检出。 • 1.17凝血：APTT 50.0↑，PT 20.5↑。 • 1.20X活性15.0％，XII活性35.0％， • APTT59.5↑、PT 27.0↑ 1.22尿常规:白细胞±，蛋白质++ ，潜血±，红细胞计数27↑ 尿B2-MG 1534.4↑ 67.0-131.0ug/L • APTT 54.3， PT 21.7 • 血管性血友病因子146.0 60.0-150.0% • 高敏C反应蛋白 48.90↑ • 1.26APTT52.8↑、PT 21.4↑ • 1.29APTT51.4↑、PT 21.4↑ • 2.2APTT49.3↑、PT 20.4↑

  9. 实验室检查 血常规、TT、纤维蛋白降解产物1、D-二聚体定量 、血糖肝肾功能电解质、LDH、补体、肿瘤标志物、免疫球蛋白、循环免疫复合物、抗核抗体谱、乙肝病毒全套、丙肝病毒抗体、艾滋病毒抗体、EA-D-IgG、VCA-IgA、HSV-I 、 HSV-II 、梅毒螺旋体抗体、弓形体检测均正常。 骨髓细胞学检查未见异常

  10. 影像学检查 1.22胸片:两肺未见确切活动性病变。 1-23颈部CT平扫+增强：双侧甲状腺未见明显异常。颈部广泛淋巴结肿大，周围血管受压推移。 1.23胸部CT:右下肺见纤维条索影。双侧胸膜稍增厚改变。纵隔淋巴结肿大。 1.23腹部CT:左肾后方软组织密度影，请结合临床及其他检查。脾脏增大，副脾。腹膜淋巴结显示。

  11. B超 1.19双侧股腘动脉点状斑块形成，股腘静脉畅通 1.23腹部：脾肿大，厚度53mm，长径148mm,腹膜后未见明显肿大淋巴结，余未见异常。 1.23颈部：右颈部临床所指处混合型肿块，肿大淋巴结？血肿？建议进一步检查。右颈部多发性淋巴结肿大伴血管增多 1.23双肩肘髋膝关节腔未见异常。 2.2复查右颈部淋巴结：临床所指处皮下软组织内囊实性肿块，首先考虑淋巴结血肿。

  12. 目前诊断：凝血功能异常待查 讨论目的：明确诊断

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