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Objectifs. Bonnes indications (notion de bénéfice/risque) Respect des bonnes pratiques transfusionnelles Responsabilités médicales: la transfusion s ’effectue sous la responsabilité du médecin qui la prescrit un médecin doit pouvoir intervenir à tout moment

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Presentation Transcript
objectifs
Objectifs
  • Bonnes indications (notion de bénéfice/risque)
  • Respect des bonnes pratiques transfusionnelles
  • Responsabilités médicales:
    • la transfusion s ’effectue sous la responsabilité du médecin qui la prescrit
    • un médecin doit pouvoir intervenir à tout moment
    • information et suivi du patient transfusé

DIUMU - 10/01/2003

2 types de produits sanguins
2 types de produits sanguins
  • Loi du 4 janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament
    • Produits sanguins labiles: concentrés de globules rouges, plaquettes, plasma et globules blancs
    • fabriqués par l ’Etablissement Français du Sang - Autosuffisance nationale
    • traçabilité, information a priori, information par écrit du patient transfusé, recommandation d ’un suivi transfusionnel
    • Produits sanguins stables: albumine, fractions coagulantes, immunoglobulines, antiprotéases, colles biologiques
    • Considérés comme des médicaments - Vidal
    • distribués par les pharmacies
    • information a priori, traçabilité,

DIUMU - 10/01/2003

produits sanguins labiles
Produits sanguins labiles
  • Concentrés de globules rouges:
    • adulte: 250 ml - 50g d ’hémoglobine - augmente l ’hémoglobine de 10g/l - Poches pédiatriques ( quadriplettes de 60 ml)
    • conservation EFS 42 jours entre 2 et 8° (4°) - chaîne du froid
    • utilisation par le service dans les 6 heures qui suivent la distribution
    • transfusion en 45mn à 1h30 dans les anémies chroniques (3 à 5 ml/mn les 10 premières minutes puis 5 à 10 ml/mn)

DIUMU - 10/01/2003

produits sanguins labiles1
Produits sanguins labiles
  • Concentrés plaquettaires:
    • 200 à 400 ml
    • conservation EFS 5 jours à 20° en agitation permanente
    • utilisation immédiate par le service
    • posologie: Recommandations Affsaps : 50 à 70G/ 7 kg
    • CPA: monodonneur. Prescription par tranches de 50G
    • MCP: 5 donneurs. > 300G . Habituellement, un seul concentré suffit
    • transfusion en une vingtaine de minutes

DIUMU - 10/01/2003

produits sanguins labiles2
Produits sanguins labiles
  • CPA en principe
  • MCP si palliatif.
  • Efficacité identique sauf si anticorps anti-HLA

DIUMU - 10/01/2003

produits sanguins labiles3
Produits sanguins labiles
  • Plasma Frais Congelé:
    • adulte: 200ml
    • conservation 1 an à -30°
    • décongélation: environ 20mn - utilisation dans les 2 heures
    • 2 produits: sécurisé par solvant-détergent/ sécurisé par quarantaine
    • pas de recommandations nationales - orientation locale pour le quaranténisé
  • Globules blancs:

DIUMU - 10/01/2003

produits sanguins labiles4
Produits sanguins labiles
  • Transformations - qualifications (CGR,CP)
    • déleucocytation: moins de 106 GB par poche - légalement obligatoire depuis 1998
    • CMV négatif (30% des dons) - virus intracellulaire
      • allogreffe de moelle osseuse quand receveur et donneur sont CMV négatifs
      • hors hématologie: néonatologie, femme enceinte, greffe pulmonaire

DIUMU - 10/01/2003

produits sanguins labiles5
Produits sanguins labiles
  • irradiation: neutralisation du pouvoir de multiplication des GB (1 irradiateur à HEH et à Gerland) - immunodépression sévère
    • oncohématologie pédiatrique
    • hématologie adulte: auto et allogreffe de moelle osseuse dès de début du conditionnement (jusqu ’à retour à immunité normale); prélèvement de cellules souches hématopoïétiques; aplasie médullaire idiopathique traitée par sérum antilymphocytaire, fludarabine
    • hors hématologie:
        • néonatologie
        • discutée dans les greffes d ’organes
        • transfusion intra familiale (exceptionnel)
        • déficit immunitaire cellulaire congénital

DIUMU - 10/01/2003

produits sanguins labiles6
Produits sanguins labiles
  • déplasmatisation
    • antécédents de réaction transfusionnelle allergique sévère; déficit en IgA avec anticorps.anti-IgA
  • réduction de volume
  • Phénotype Rhésus et Kell (CGR)
  • nécessite de connaître le phénotype - à demander au départ car après transfusion, double population pendant au moins 100 jours
  • loi: sujets de sexe féminin jusqu ’à la ménopause; patients avec anticorps irréguliers; certains polytransfusés
  • Phénotype étendu
  • thalassémie, drépanocytose?
  • Phénotype HLA (CPA)
  • inefficacité transfusionnelle avec anticorps anti-HLA positifs

DIUMU - 10/01/2003

distribution de psl
Distribution de PSL
  • Distribution par l ’EFS
  • Distribution par un dépôt informatisé
    • Distribution nominative normalement sécurisée par informatique
  • Dépôt

DIUMU - 10/01/2003

indications strat gies transfusionnelles
Indicationsstratégies transfusionnelles
  • CGR:
    • * hémorragie massive: exceptionnel: déchoquage, hémorragie digestive:
      • maintien de la volémie
      • 2 cas possibles
        • patient non connu
        • patient suivi hospitalisé - attente résultat RAI (durée minimum d ’examen 45 mn)
      • protocoles (type boite urgence vitale)- donneur dit « universel » O Rh D nég (c+e+) Kell nég . Transfusion le plus rapidement en isogroupe ABO.

DIUMU - 10/01/2003

indications
Indications
  • * hémorragie opératoire: patient groupé, RAI, hémoglobine de départ connue - patient normovolémique - hémoglobine ou hématocrite sur place - +/- compensation des pertes
  • * anémie chronique: tolérance à l ’anémie, seuils transfusionnels: 70 à 100g/l
  • toujours 2 poches?

DIUMU - 10/01/2003

indications1
Indications
  • Concentrés plaquettaires:
  • Transfusion souvent préventive du risque hémorragique: seuils transfusionnels
  • seuil classique d ’hématologie: 20G/l (ou maintien>20G/l)
    • cap de l ’aplasie à passer
    • si geste, pose de voie centrale, ponction lombaire, fibroscopie, héparine à dose anticoagulante, viser 50G/l - transfusion au plus prés du geste
    • myélogramme, biopsie cutanée: hémostase par compression

DIUMU - 10/01/2003

indications2
Indications
  • Peu de problèmes si transfusion efficace
  • Problème si inefficacité biologique: chiffre plaquettaire qui remonte peu ou pas avec indication de retransfuser le lendemain.
    • explications: GVH hémorragique, infection sévère…
    • sans explication: voir:
      • si problème technique
      • si anticorps anti-HLA (le plus à distance d ’une transfusion): si recherche négative, voir l ’efficacité sur une numération réalisée 1 à 4 heures après la transfusion.
      • discussion de la conduite à tenir

DIUMU - 10/01/2003

indications3
Indications
  • Transfusion plaquettaire dans les autres spécialités
    • Biopsies hépatiques: 50G/l?
    • certaines chirurgies: 50G/l
    • chirurgie neurologique, ophtalmologie: 80-100G/l (avis du chirurgien)
    • Thrombopathies médicamenteuses (ticlid, plavix, aspegic)
    • Purpura thrombopénique idiopathique: pas de transfusion sauf hémorragie - traitement étiologique
  • Se méfier: pseudothrombopénie au complexon, caillot dans le prélèvement
  • Pour mémoire: thrombopénie à l ’héparine, purpura thrombotique thrombopénique

DIUMU - 10/01/2003

indications4
Indications
  • Concentrés plasmatiques
  • pluridéficits en facteurs de la coagulation (CIVD, insuffisance hépatique, hémorragie massive…échanges plasmatiques)
  • CIVD: facteur V
  • II et VII: vitamines K dépendants
  • TP 50%?

DIUMU - 10/01/2003

rappels immuno h matologiques
Rappels immuno-hématologiques
  • Groupes sanguins définis par des antigènes présents ou absents à la surface des globules rouges
  • Anticorps possibles dans le sérum en absence de l ’antigène
    • réguliers: toujours présents en absence de l ’antigène - caractéristique du groupe ABO (antigènes A et B)
    • irréguliers: irrégulièrement présents en absence de l ’antigène
      • acquis ou immuns (post-transfusion ou grossesse)
      • naturels (système Lewis)

DIUMU - 10/01/2003

bonnes pratiques transfusionnelles
Bonnes pratiques transfusionnelles
  • Transfusion de CGR isogroupe ABO (en absence de l ’antigène A et/ou B, anticorps correspondant toujours présent dans le sérum du patient).
  • Non isogroupe compatible : signalé par l ’EFS - Feuille avec la réaction observée au contrôle ultime
  • Validité de la RAI
  • Délais d ’utilisation des produits
  • Médecin pouvant intervenir à tout moment (vérifications pré-transfusionnelles, si incident)
  • Discussion des difficultés avec les infirmières et les cadres du service
  • S ’assurer de l ’efficacité des transfusions

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bonnes pratiques transfusionnelles1
Bonnes pratiques transfusionnelles
  • Identité d ’un patient: nom, prénom, date de naissance, nom de jeune fille, sexe (M/F).
  • Groupage sanguin: 2 déterminations sur 2 prélèvements différents - même infirmière qui prélève, étiquète au chevet du patient et fait relire l ’étiquette

DIUMU - 10/01/2003

bonnes pratiques transfusionnelles2
Bonnes pratiques transfusionnelles
  • Vérifications pré-transfusionnelles
    • carte de groupe: identité du patient, 2 déterminations
    • RAI
    • Feuille de prescription-distribution: distribution nominative, sécurisée par informatique: identité prescription-distribution
    • Poche: groupe, numéro
    • contrôle ultime

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bonnes pratiques transfusionnelles3
Bonnes pratiques transfusionnelles
  • Bénéfice/risque de transfusion: formulaire bleu
  • Noter les transfusions dans le compte rendu d ’hospitalisation ( information du médecin traitant).
  • Information par écrit du patient transfusé et remise d ’une ordonnance de contrôle
  • Contrôle régulier des sérologies VHB, VHC et VIH et des ALAT chez les polytransfusés

DIUMU - 10/01/2003

incidents transfusionnels
Incidents transfusionnels
  • Incidents immédiats
    • Incompatibilité immunologique: prévention absolue
    • infection bactérienne
    • allergie
    • surcharge volémique
  • Surveillance de la transfusion
  • Bonnes pratiques respectées
  • Prévention
  • Signalement

DIUMU - 10/01/2003

incidents transfusionnels1
Incidents transfusionnels
  • Bilan (décidé par le prescripteur): groupe ABO, RAI, Compatibilité, Anticorps anti-HLA, hémoculture.
  • Accompagnement d ’une lettre du médecin
  • Principales déclarations:
    • frissons-hyperthermie
  • Incidents retardés
    • maladie transmissible - risque connu - estimé en 2000 à 1/an pour le VIH, 7/an pour le VHC et 20/an pour le VHB. risque inconnu: principe de précaution
    • anticorps irréguliers
    • hémosidérose

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probl mes particuliers
Problèmes particuliers
  • Usurpation d ’identité:
    • papiers seuls
    • papiers + carte de groupe
      • suspecté
      • non suspecté: contrôle ultime
  • Homonymies
  • Erreurs d ’étiquetage
  • Groupage: toujours 2 prélèvements différents: ne devrait poser aucun problème
  • Vérifications pré-transfusionnelles au chevet du patient

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probl mes particuliers1
Problèmes particuliers
  • Transfusion sur voie veineuse centrale possible - réchauffeur si transfusion massive
  • Classiquement, pas de produits en dérivation
  • Transfusion possible si patient fébrile: indication prime la contre-indication
  • Pas de transfusion sans médecin qui puisse intervenir à « tout moment »: pas de transfusion de nuit ou de week-end - hors indication urgente et donc médecin sur place- dans les services sans médecin sur place.
  • Réchauffeur si agglutinines froides
  • « Economie » des prélèvements

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substituts la transfusion
Substituts à la transfusion
  • PSL:
  • GR = sac à hémoglobine - transporteurs d ’oxygène
  • Erythropoïétine: insuffisance rénale, nouveau-né prématuré, certains protocoles de TAP.
  • PSS
  • Produits recombinants

DIUMU - 10/01/2003

autres informations
Autres informations
  • Les mises à jour des recommandations sur la transfusion de globules rouges, plaquettes et plasma (2° édition) sont consultables sur le site de l ’affsaps:http://www.agmed.sante.gouv.fr
  • Circulaire du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l ’acte transfusionnel
  • Phénotype Rhésus Kell systématique pour les nouvelles demandes de groupage.

DIUMU - 10/01/2003