小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗

1. 湖南省儿童医院感染科 李双杰 小儿常见发热出疹性疾病的规范化诊断与治疗

2. 概述 发热出疹性疾病（Rash and Fever Illness，RFIs）是指以出疹和发热为主要临床表现的疾病

3. 病因分类 • 感染性: 病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染(手足口病) 细菌感染:猩红热、败血症 • 非感染性: 变态-免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等

4. 小儿发热出疹性疾病诊断要点 • 流行病学史 • 皮疹特点 • 发热与皮疹关系

5. 小儿常见发热出疹性疾病鉴别要点

6. 麻疹黏膜斑

9. 水痘皮疹

10. 麻 疹

11. WHO估计，2000年全球约有170万儿童死于疫苗可预防疾病，其中77.7万（占46%）死于麻疹；WHO估计，2000年全球约有170万儿童死于疫苗可预防疾病，其中77.7万（占46%）死于麻疹； 2002年全球麻疹发病 3 000万～4 000万例，死亡87.5万例；占疫苗可预防疾病的44%； 占5岁以下儿童死亡原因的第5位； 目前麻疹仍是威胁儿童健康和生命的最主要的传染病之一。

12. WHO（日内瓦）全球目标 -------消除麻疹 麻疹被列为继脊髓灰质炎后下一个拟在全球消除的传染病 到2010年，与2000年相比全球麻疹死亡率降低90％ 我国对此作出承诺：2012年实现消除麻疹目标

13. 副黏液病毒科，麻疹病毒属 一个血清型 电镜下呈球形或丝状，直径：150~300nm 基因组：单链RNA, 16000个核苷酸 包膜有3种结构蛋白 H：血凝素，识别靶细胞受体，促进黏附宿主细胞 M：基质蛋白，与组合病毒成分及病毒繁殖 F：融合蛋白：促进病毒细胞与宿主细胞融合 麻疹病毒受体：CD46，SLAM（信号淋巴激活分子） 麻疹基因结构模式图

14. 麻疹病毒理化特性 • 抵抗力弱 • 对热、紫外线及一般消毒剂敏感 • 56℃，30min灭活 • 耐寒、耐干燥 • 室温下存活数日，-70 ℃保存活力5年以上

15. 我国麻疹流行状况 发病率：1949年前： 5000/10万 1949年： 1432/10万 1958~1959年： 1354.74/10万 60年代（66年推广麻疹减毒株）：638/10万 70年代（74年实行程序免疫）： 226/10万 80年代（84年按WHO计划免疫）： 8.9/10万 90年代~04年： 5 /10万 05年： 9.5/10万

16. 麻疹流行病学 • 传染源：人类为麻疹病毒唯一宿主，急性病患者为最重要传染源，发病前2天（潜伏期末）至出疹后5天内具有传染性，前驱期传染性最强，无症状携带者及隐性感染者传染性较低； • 传播途径：呼吸道（主要），手污染，间接传播 • 人群易感性：普遍易感，主要易感人群6个月~5岁 • 流行特征：冬春季节，各地均有流行，

17. 湖南长沙麻疹流行情况 4552例

19. 2008年长沙麻疹发病时间分布图

20. 麻疹疫情回升原因分析 • 麻疹免疫空白：成人麻疹、<8个月龄麻疹 • 流动人口增加 • 麻疹强化免疫落实情况 • 麻疹病毒基因变异

21. 麻疹病毒 上呼吸道（眼结合膜、鼻咽部）上皮细胞内病毒增殖 第1次病毒血症（感染后第2~3天） 病毒进入全身单核-吞噬细胞系统中增殖 第2次病毒血症（感染后5~7天） 病毒播散至全身各组织器官，出现典型临床表现 全身病毒量迅速下降而消失，临床进入恢复期（感染后第15天） 麻疹的发病过程示意图

22. 临床表现~~典型麻疹 • 潜伏期：大多为6~18天（平均10天左右） • 前驱期（也称出疹前期）：①发热；②上呼吸道卡他症状：③麻疹黏膜斑（Koplik斑）： • 出疹期：发热后3~4天出现皮疹，先于耳后、发际、渐及额、面、颈部，自上而下蔓延至躯干、四肢，最后达手掌与足底。全身中毒症状加重 • 恢复期 ：疹退后皮肤留有棕色色素沉着伴糠麸样脱屑。

23. 临床表现~~非典型麻疹 • 轻型麻疹：多见于有部分免疫者，主要特点为一过性低热，轻度眼、鼻卡他症状，全身情况良好，可无麻疹黏膜斑，皮疹稀疏、色淡，消失快，疹退后无色素沉着及脱屑，无并发症，常需流行病学资料和麻疹病毒血清学检查确诊。 • 重型麻疹：主要见于营养不良、免疫力低下继发严重感染者。中毒症状重。黑麻疹。常并发重症肺炎、呼吸功能不全、心力衰竭等并发症。

25. 临床表现~~非典型麻疹 • 异型麻疹：主要见于接种过麻疹灭活疫苗而再次感染麻疹野病毒株者。典型症状是持续高热、乏力、肌痛、头痛或伴有四肢浮肿，皮疹不典型，呈多样性，出疹顺序可从四肢远端开始延及躯干、面部，易并发肺炎。确诊依赖麻疹病毒血清学检查。

26. 并发症 • 肺炎：多种病原体混合感染如细菌、病毒、支原体等。皮疹开始消退而体温持续不退，咳嗽加剧伴气促，或体温退后又复上升，均提示并发肺炎。 • 喉炎：主要表现声音嘶哑、犬吠样咳嗽，进食呛咳吸气性呼吸困难与三凹征，严重者因喉梗阻而窒息死亡。 • 心肌炎：2岁以下多见 • 脑炎： • 亚急性硬化性全脑炎：是少见的麻疹远期并发症，主要为脑组织慢性退行性病变。大多在麻疹后2~17年后发病。 • 结核病恶化 • 营养不良与维生素A缺乏症

27. 实验室检查 • 血常规 • 多核巨细胞检查 • 血清学检查 • 病原学检查：病毒分离；麻疹病毒抗原检测；核酸检测

28. 诊断 • 疑似病例 全身皮肤出现红色斑丘疹 发热(38℃或更高) 咳嗽或上呼吸道卡他症状，或结合膜炎 • 临床诊断病例疑似病例，加以下条件之一者： 麻疹黏膜斑 典型皮疹 流行病学史：与确诊麻疹的病人有接触史，潜伏期6～18天。 • 确诊病例疑似病例加实验室诊断炎一者 一个月内未接种过麻疹减毒活疫苗而在血清中查到麻疹lgM抗体； 恢复期病人血清中麻疹IgG抗体滴度比急性期有4倍或4倍以上升高，或急性 期抗阴性而恢复期抗体阳转； 从鼻咽部分泌物或血液中分离到麻疹病毒，或检测到麻疹病毒核酸。

29. 治 疗 • 隔离：发现疑似或诊断病例，应立即进行呼吸道隔离，隔离期直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。 • 一般治疗：卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天；保持室内适当的温度、湿度与空气流通，避免强光刺激，保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁；多饮水，给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素A 20~40万单位，每日1次口服，连服2剂可减少并发症的发生，有利于疾病的恢复。 • 对症处理：退热；镇静；止咳 • 抗生素：

30. 并发症治疗 • 肺炎：治疗同一般肺炎，及时进行病原学检查，根据药敏结果选择1~2种适当的抗生素静脉给药。 • 喉炎 增加室内湿度，超声雾化吸入，2~3次/d，1~2度喉梗阻者，宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧，3度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。 • 心肌炎：使用大剂量维生素C150~200mg/kg，5%葡萄糖水稀释为10%浓度，静脉滴注，或静脉滴注果糖二磷酸钠100~250mg/kg,口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次，4~6小时可重复1次，第1天可重复2~3次，同时使用利尿剂，重症者可用肾上腺皮质激素，有循环衰竭者按休克处理。 • 麻疹脑炎：处理基本同乙型脑炎，主要采用退热、止痉，降低颅高压等。

31. 中药治疗 • 邪犯肺卫（疹前期、初发期、前驱期）：银翘散加减： • 邪入肺胃（发疹期、见形期）： 清解透表汤（经验方）：或紫草红花饮 • 阴津耗伤（疹收期、恢复期）： 沙参麦冬汤

32. 对易感者的应急措施 • 对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早，应在接触病人的3日内接种。 • 与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫苗接种禁忌症者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗体的人丙种(血浆或胎盘)球蛋白制剂作被动免疫。 常用10％人血丙种球蛋白，剂量为0.2mL/kg体重，或人胎盘血丙种球蛋白，剂量为0.5mL/kg体重，采用肌肉注射。其免疫作用一般只能维持2～4周。 • 与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检疫21天。

33. 预防 • 关键：对易感者接种麻疹疫苗，提高其免疫力 • 措施： • 管理传染源：早诊断、早报告、早隔离、早治疗 • 切断传播途径 • 保护易感人群 主动免疫：接种麻疹疫苗：初种年龄：8个月； 复种年龄：4~6个月（麻疹抗体阴性者） 接种禁忌症：妊娠、过敏、免疫功能低下者（肿瘤、白血 病、使用免疫抑制者及放射治疗者等）；活动性结核应治疗后再考虑接种；发热及一般急、慢性疾病者；凡6周内接受过被动免疫制剂者，应推迟3个月接种。 被动免疫：体弱、患病、妊娠妇女、年幼等易感者接触麻疹患者后，应立即采用被动免疫，在接触病人5天内注射人血丙种球蛋白0.25ml/kg(3ml),免疫有效期3~8周。

34. 重点 • 小儿发热出疹性疾病的鉴别诊断 • 麻疹的诊断、治疗与预防