Optimering af den cerebrale perfusion hos patienter med akut cerebral skade Niels Vidiendal Olsen

1. Optimering af den cerebrale perfusion hos patienter med akut cerebral skade Niels Vidiendal Olsen Neuroanæstesiologisk Klinik Rigshospitalet

2. Udvikling af sekundær hjerneskade efter SAH Hypovolemia Cardiac complications Rebleeding Hydrocephalus Impaired autoregulation Vasospasms CBF  ICP  Ischemia Brain edema Hypoxemia Secondary brain damage Impaired BBB Pulmonary edema Increased metabolism Pneumonia Seizures Pyrexia Meningitis

3. Tryk- og volumenrelationer CPP = MAP – (ICP + CVP) CBF = CPP/CVR Vintrakra = Vblod + Vhjerne + VCSF + Vlæsion (Monro-Kelliedoktrinen)

4. Principper for behandling af forhøjet ICP • ICP-targeted • Hyperventilation • Hyperosmolære infusioner (mannitol, NaCl) • Barbiturater, opioider, sedativae, NSAID • Hypothermi • CPP/CBF-targeted • Farmakologisk øgning af CPP • (Hypertension, hypervolæmi, hæmodilution) • Volume-targeted (Lund-konceptet)

5. BBB og autoregulation af CBF oftest defekt efter cerebralt insult Defekt BBB ved Qalbumin > 0.007 Flux af vand over membran: Jv = Lp x A x [ΔP – Σσs xΔπs] Springborg et al 2001 & 2003

6. Eksempel på CPP/CBF-målrettet terapi INCREASES IN CARDIAC OUTPUT CAN REVERSE FLOW DEFICITS FROM VASOSPASM INDEPENDENT OF BLOOD PRESSURE: A STUDY USING XENON COMPUTED TOMOGRAPHIC MEASUREMENT OF CEREBRAL BLOOD FLOW Dong H. Kim, M.D. et al. Department of Neurosurgery, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts Neurosurgery 2003; 53: 1044-52

7. XT scans obtained before (A) and after (B) infusion of phenylephrine (~ 5 μg/kg/min) Kim DH et al. Neurosurgery 2003; 53: 1044

8. XT scans obtained before (A) and after (B) infusion of dobutamine (~ 8 μg/kg/min) Kim DH et al. Neurosurgery 2003; 53: 1044

9. Kim DH et al. Neurosurgery 2003; 53: 1044

10. Eneste forsøg hidtil viste ingen gavnlig virkning af at øge CPP til over 70 mmHg CBF-targeted: CPP > 70 mmHg, PaCO2~ 35 mmHg ICP-targeted: CPP > 50 mmHg, PaCO2 25 –30 mmHg Svære hovedtraumer, N = 189 Robertson CS et al. Crit Care Med 1999;27:2086

11. Lund-konceptet: Ved defekt BBB og autoregulation vil Jv afhænge af ændringer i MAP ’…then transcapillary fluid exchange will be highly dependent on variations in arterial blood pressure. A decrease in arterial pressure will initially decrease CPP. However, as a result of transcapillary fluid absorption the slow decrease in Ptissue will cause a slow restoration of CPP…’ Kongstad et al Acta Anaesth Scand 1999; 43: 501

12. Volumen-targeted terapi (Lund-konceptet) • Reduktion af stress-respons • og cerebrale metabolisme • Reduktion af den transkapillære • hydrostatiske trykgradient • Opretholdelse af normovolæmi og • kolloidosmotisk tryk • Reduktion af intrakranielt blodvolumen Grände et al. Acta Anaesth Scand 2002; 46: 929

13. Reduktion af den transkapillære hydrostatiske trykgradient • Kombination af • Metoprolol 0,2 – 0,3 mg/kg/døgn • Klonidin 0,4 – 0,8 µg/kg x 4 – 6/døgn Mål: CPP mellem 60 – 70 mmHg Evt. ned til 50 mmHg Grände et al. Acta Anaesth Scand 2002; 46: 929

14. Reduktion af intrakranielt blodvolumen Det ideelle middel er en selektiv intrakraniel venøs vasokonstriktor uden virkning på prækapillære kar Dihydroergotamin kan nedsætte ICP uden også at nedsætte CBF Gives kun ved manglende virkning af de andre tiltag Forsøg med mere specifikke agonister (sumatriptan) er på vej Grände et al. Acta Anaesth Scand 2002; 46: 929

15. Måling af CPP og intracerebrale metabolitter med mikrodialyse under volumen-targeted terapi. 27 ptt. med svære kranietraumer Ståhl et al. Intensive Care Med 2001; 27: 1215

16. Ukontrollerede opgørelser fra tre centre tyder på bedre recovery og overlevelse Eker et al. Brain Injury 2000; 14: 605

17. God oversigt: Grände PO et al. Volume-targeted therapy of increased intracranial pressure: the Lund concept unifies surgical and non-surgical treatments Acta Anaesth Scand 2002: 46: 929